張文婷 李小勇

江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院麻醉科，江西萍鄉(xiāng) 337000

靜脈曲張是血管外科常見疾病，手術(shù)是治療靜脈曲張的主要手段，其中大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)最為常見。因手術(shù)對患者創(chuàng)傷較大，為了減輕術(shù)中損傷及術(shù)后曲張靜脈的再通，術(shù)前采用安全可靠的麻醉方法顯得尤為重要[1-2]。既往椎管內(nèi)麻醉是下肢靜脈曲張手術(shù)的主要麻醉方式，但因硬膜外導(dǎo)管損傷靜脈叢等因素使得該方法在臨床應(yīng)用中存在一定局限性，易增加術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率[3]。近年來，超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)阻滯在下肢手術(shù)應(yīng)用中對神經(jīng)阻滯及鎮(zhèn)痛效果均較好，對下肢運動功能影響較小，并發(fā)癥少、安全性高，可將其作為下肢靜脈曲張手術(shù)優(yōu)先考慮的麻醉方式[4-5]?；诖耍狙芯坑诖箅[靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)阻滯麻醉，旨在探究其臨床應(yīng)用效果，以尋找下肢靜脈曲張手術(shù)中最佳的麻醉方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院2019年3月～2020年5月收治的行大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)的60例患者，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，各30例。對照組男15例，女15例；年齡44～81歲，平均（60.87±2.76）歲；病史5～30年，平均（10.84±0.93）年；體重42.5～105 kg，平均（65.33±3.89）kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級26例。觀察組男15例，女15例；年齡42～78歲，平均（61.03±2.14）歲；病史5～30年，平均（10.90±0.91）年；體重39～112 kg，平均（65.34±3.75）kg；ASA分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級23例。兩組的一般線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為單純性淺靜脈曲張，病變處為大隱靜脈曲張；②自愿行大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對麻醉藥物過敏；②下肢神經(jīng)受損或運動障礙；③穿刺部位感染或畸形；④凝血功能異常；⑤存在手術(shù)禁忌證；⑥精神疾病，無法溝通者。

1.2 方法

對照組行喉罩全身麻醉。①麻醉誘導(dǎo)：經(jīng)靜脈注射0.05 mg/kg 咪達(dá)唑侖（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20113433；生產(chǎn)批號：20190913）、0.002 mg/kg芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H202 03054；生產(chǎn)批號：20190105）、2 mg/kg 丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20051842；生產(chǎn)批號：20181011）及0.6 mg/kg 羅庫溴銨（浙江仙琚制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20093186；生產(chǎn)批號：20190216），隨后插入喉罩。②麻醉維持：持續(xù)吸入1%～2%七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20070172；生產(chǎn)批號：20181117），每間隔30～60 min 給予0.001 mg/kg芬太尼維持麻醉。觀察組采用超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)阻滯，使患者保持平臥位，常規(guī)消毒皮膚，將超聲探頭置于大腿中段前內(nèi)側(cè)或更遠(yuǎn)端，或?qū)⒆铚c定位于髕骨上方至腹股溝韌帶連接中點處，若超聲未立即顯示動脈，可將探頭自腹股溝水平處向足端動脈走行追溯。待明確動脈圖像及隱神經(jīng)圖像時，于大腿皮下注射1%利多卡因（湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20133209；生產(chǎn)批號：20191014），在平面內(nèi)由外向內(nèi)朝向股動脈方向進(jìn)針。超聲提示針尖于動脈外側(cè)且回抽無血后，先注射1～2 ml 局麻藥，已明確局麻藥在股動脈周圍擴(kuò)散后注入10 ml∶0.5%羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20052716；生產(chǎn)批號：20190327），阻滯起效后行喉罩全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持方法與對照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①疼痛評分：于術(shù)后1、4、8、24、48 h 時采用視覺模擬評分法（VAS）對評估術(shù)后疼痛情況，總評分0～3分，表示輕度疼痛；總評分4～6分，表示中度疼痛；總評分7～10分，表示重度疼痛。②不良反應(yīng)：統(tǒng)計術(shù)后咽喉疼痛、尿潴留、惡心嘔吐發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時點疼痛評分的比較

術(shù)后1、48 h，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后4、8、24、48 h VAS評分均高于術(shù)后1 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后4、8、24 h VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組術(shù)后不同時點VAS評分的比較（分，±s）

表1 兩組術(shù)后不同時點VAS評分的比較（分，±s）

與同組術(shù)后1 h 比較，*P＜0.05

組別 術(shù)后1 h 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值1.98±0.37 1.96±0.38 0.207 0.837 2.28±0.63*2.89±0.49*4.186 0.000 2.51±0.60*3.03±0.45*3.798 0.000 2.77±0.59*3.64±0.52*6.059 0.000 3.43±0.35*3.59±0.41*1.626 0.109

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

研究顯示[6-7]，與腰麻相比，大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)采用股神經(jīng)阻滯麻醉，具有并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)勢，患者滿意度較高。因采用腰麻患者術(shù)后早期下床活動存在頭痛風(fēng)險，現(xiàn)階段，臨床在下肢靜脈曲張手術(shù)中更多的地采用連續(xù)硬膜外麻醉、硬腰聯(lián)合麻醉及全身麻醉的方式，但連續(xù)硬膜外麻醉及硬腰聯(lián)合麻醉易損傷椎管內(nèi)血管，易產(chǎn)生血腫，導(dǎo)致下肢功能運動障礙[8-10]。加之全身麻醉術(shù)后不良反應(yīng)較多，可出現(xiàn)皮膚瘙癢、胃腸道反應(yīng)、尿潴留等癥狀，在臨床應(yīng)用中存在一定局限性。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1、48 h VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后4、8、24 h VAS評分均低于對照組，不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明與喉罩全麻相比，采用超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)阻滯麻醉在大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)中鎮(zhèn)痛效果較好。術(shù)后1、48 h 時隱神經(jīng)阻滯對下肢靜脈曲張患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果與硬膜外麻醉效果相當(dāng)，可能與時間推移，麻醉藥逐漸向隱神經(jīng)頭端擴(kuò)散，使得大隱靜脈近端的手術(shù)傷口也被阻滯等因素相關(guān)。隱神經(jīng)為純感覺神經(jīng)，較為細(xì)小，采用傳統(tǒng)神經(jīng)刺激儀無法精準(zhǔn)定位隱神經(jīng)，近年來隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展，超聲為隱神經(jīng)阻滯提供了更加準(zhǔn)確及便捷的方法[11-12]。在超聲引導(dǎo)下可清晰顯示外周神經(jīng)的具體情況，其優(yōu)點在于進(jìn)針過程可被實時監(jiān)控，可有效降低針刺并發(fā)癥的發(fā)生，定位準(zhǔn)確，藥物注射劑量將明顯減少。相比于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式，隱神經(jīng)阻滯術(shù)后低血壓等不良反應(yīng)較少，對血流動力學(xué)影響較小，不會引發(fā)血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)大幅度改變；相比于口服藥物，超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)阻滯不會產(chǎn)生全身不良反應(yīng)[13-14]。此外，隱神經(jīng)阻滯產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果對四頭肌肌力的影響較小，可在一定程度上提高術(shù)后運動能力，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。隱神經(jīng)阻滯中存在以下問題，同時給出相對應(yīng)的解決方法：①穿刺針誤刺入血管，回抽可見血液，此時需立刻停止給藥，將針尖位置進(jìn)行調(diào)整，直至回抽無血，另給予1～2 ml 試驗劑量，確保局麻藥物擴(kuò)散；②若患者出現(xiàn)耳鳴、神志不清、口周麻木、驚厥等現(xiàn)象時，則應(yīng)立刻停止給藥，并根據(jù)局麻藥中毒治療指南給予施救；③若注射時阻力較大無法推動針管，或患者表現(xiàn)出強烈的疼痛感時，可調(diào)節(jié)針頭位置，緩慢退針至阻力全部消失，或疼痛感緩解；④若神經(jīng)阻滯失敗，可在局麻藥物安全劑量范圍內(nèi)再次阻滯，或采用其他鎮(zhèn)痛及麻醉方法[15]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)阻滯在大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)中具有鎮(zhèn)痛效果好、不良反應(yīng)少、安全性高等優(yōu)勢，可有效減輕術(shù)后患者疼痛感，利于將超聲引導(dǎo)麻醉技術(shù)推廣至其他手術(shù)中，形成麻醉技術(shù)提升的良性循環(huán)。