廖信輝 劉曉妮 鐘 斌 張桂娟 林 海 賴慶文

贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西贛州 341000

結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌初次入侵機(jī)體，進(jìn)入胸膜腔引起的肺外結(jié)核病，臨床表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、盜汗等全身中毒癥狀及胸腔積液[1-2]。因胸腔積液中清蛋白含量較高，且保護(hù)各種促纖維、促炎細(xì)胞因子，持續(xù)發(fā)展會(huì)引起纖維蛋白沉淀，致使胸膜不同程度黏連，形成多房分隔，甚至引起胸膜增厚，導(dǎo)致呼吸困難及肺功能損害，需手術(shù)治療，不利于患者預(yù)后[3-4]。胸腔閉式引流是用于氣胸、血胸、膿胸及開胸術(shù)后引流的一種方法，在疾病治療中具有重要作用[5]。本研究探討中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流治療有分隔的結(jié)核性胸膜炎的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～6月我院收治的60例有分隔的結(jié)核性胸膜炎患者作為研究對(duì)象，按照入院時(shí)間順序分為對(duì)照組與治療組，每組各30例。對(duì)照組中，女14例，男16例；年齡26～64歲，平均（42.22±7.89）歲；病程2～8年，平均（5.21±1.16年）；平均胸膜厚度（3.40±1.15）mm。治療組中，女13例，男17例；年齡25～66歲，平均（42.27±7.85）歲；病程2～8年，平均（5.23±1.19）年；平均胸膜厚度（3.42±1.14）mm。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②患者彩超或胸部CT 檢查提示胸腔積液有分隔；③患者年齡＞18歲；④患者對(duì)本研究涉及藥物耐受；⑤患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①參與研究前接受過系統(tǒng)的抗結(jié)合治療者；②存在內(nèi)分泌系統(tǒng)、腫瘤以及消化系統(tǒng)合并癥者；③合并嚴(yán)重臟腑功能不全者；④存在凝血、免疫障礙或其他感染性疾病者。

1.3 方法

兩組患者均采用2HRZE/4HR 抗結(jié)核方案治療，并采用強(qiáng)的松片（重慶天致藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50020521）晨起頓服，0.5 mg/（kg·d）。①對(duì)照組患者采用胸腔穿刺抽液治療：B超定位，胸腔穿刺抽液體，每次抽出液體小于1000 ml，2～3次/周，抽完后胸腔內(nèi)注射30 ml 生理鹽水+10萬單位尿激酶，至積液不能抽出后B超復(fù)查。②治療組患者采用中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流治療：常規(guī)B超定位，局部皮膚消毒、鋪巾、局部浸潤(rùn)麻醉，采用中心靜脈導(dǎo)管穿刺針進(jìn)行胸腔穿刺，抽到積液后將導(dǎo)絲導(dǎo)入胸腔，并將穿刺針拔出，之后沿著導(dǎo)絲送入中心靜脈導(dǎo)管，約12 cm，抽出導(dǎo)絲，連接注射器，確認(rèn)引流通暢于胸壁處進(jìn)行固定，引流管外端連接引流袋，自然流出積液，初次引流量低于1000 ml，之后夾管，次日再次引流，引流量減少后腔內(nèi)注入30 ml 生理鹽水+10萬單位尿激酶，2次/周，至24 h 無胸液流出后B超復(fù)查，若胸腔積液量少或無積液，且引流管無積液引出時(shí)則拔管。③于患者治療1、2、3、4 周后復(fù)查B超，治療后1、3、6個(gè)月復(fù)查胸部CT，觀察患者胸水吸收及胸膜肥厚情況。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的臨床療效、積液消失時(shí)間、住院時(shí)間、不良反應(yīng)（包括胸膜反應(yīng)、氣胸、出血）總發(fā)生率及胸膜增厚發(fā)生率。

①療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。顯效：胸腔積液完全消失，無胸膜肥厚粘連；有效：胸腔積液消失，但發(fā)生胸膜粘連或肥厚；無效：胸腔積液消失后再次出現(xiàn)，或胸腔積液尚未完全消失，形成包裹性積液[7]?？傆行剩?）=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②積液消失時(shí)間。穿刺抽液： 最后抽液后72 h，B超顯示不能抽液；置管引流：引流管無積液流出，且夾閉引72 h后B超復(fù)查提示不能抽液。③胸膜增厚。最后引流之后6個(gè)月胸膜厚度較曾經(jīng)胸膜最厚處高5 mm 以上。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率的比較

治療組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者積液消失時(shí)間及住院時(shí)間的比較

治療組患者的積液消失時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者積液消失時(shí)間及住院時(shí)間的比較（d，±s）

表2 兩組患者積液消失時(shí)間及住院時(shí)間的比較（d，±s）

組別 積液消失時(shí)間 住院時(shí)間對(duì)照組（n=30）治療組（n=30）t 值P 值11.43±2.60 8.16±2.21 5.249 0.000 13.28±2.85 9.33±2.34 5.876 0.000

2.3 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率及胸膜增厚發(fā)生率的比較

治療組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率及胸膜增厚發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率及胸膜增厚發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

胸腔積液是結(jié)核性胸膜炎的典型表現(xiàn)，胸膜對(duì)結(jié)核毒素有高度反應(yīng)，結(jié)核桿菌侵襲胸膜后，致使機(jī)體的變應(yīng)性增高，進(jìn)而引起滲出，導(dǎo)致胸腔積液及相關(guān)癥狀[8-9]。臨床需盡快排凈胸腔積液，以解除肺臟血管壓迫，改善患者循環(huán)及呼吸功能，增強(qiáng)治療效果[10-11]。

胸腔穿刺抽液是治療胸腔積液的傳統(tǒng)方法，可通過反復(fù)抽液解除積液引起的相關(guān)癥狀[12-13]。但反復(fù)進(jìn)行胸腔穿刺會(huì)增加操作創(chuàng)傷，且抽液操作時(shí)會(huì)使患者胸腔內(nèi)壓力短時(shí)間內(nèi)大幅度降低，極易引起循環(huán)障礙，導(dǎo)致氣胸，不僅增加患者的痛苦，還不利于基礎(chǔ)疾病的治療，延長(zhǎng)患者的治療時(shí)間[14-15]。本研究結(jié)果顯示，治療組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組患者的積液消失時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組患者治療期間的不良反應(yīng)總發(fā)生率及胸膜增厚發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流在有分隔的結(jié)核性胸膜炎治療中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，能夠促進(jìn)積液消失，增強(qiáng)治療效果，促進(jìn)患者恢復(fù)。中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流是通過胸腔置入導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)引流，只需進(jìn)行單次有創(chuàng)操作，且胸腔引流速度均勻、緩慢，能夠有效預(yù)防積液短時(shí)間內(nèi)大量減少導(dǎo)致的胸腔壓力下降，降低胸膜反應(yīng)、氣胸、出血的發(fā)生率，還能夠充分引流，盡早清除胸腔積液，降低胸膜增厚的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)治療效果，縮短住院時(shí)間[16-18]。同時(shí)，植入胸腔內(nèi)的引流管較細(xì)，且機(jī)體相容性好，能夠減輕不適感及對(duì)其他組織器官的影響，在體弱或老年患者中適用度更高[19-20]。此外，本研究在兩組患者中均同時(shí)采用尿激酶腔內(nèi)注射治療，不僅能夠增強(qiáng)治療效果，還可排除因治療藥物不同導(dǎo)致的的結(jié)果差異，提高研究結(jié)果的可信度。

綜上所述，在有分隔的結(jié)核性胸膜炎患者中采用中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流治療效果顯著，不良反應(yīng)少，能夠促進(jìn)積液消失，預(yù)防胸膜增厚，縮短住院時(shí)間。