陳 明 孫 彤

大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院外科ICU，遼寧大連 116000

針對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）患者，做好圍術(shù)期循環(huán)功能管理，維持最佳心臟前負(fù)荷，及時(shí)調(diào)整液體治療，是提高手術(shù)安全性，改善患者預(yù)后的重要措施[1]。如何有效評(píng)估患者圍術(shù)期容量負(fù)荷，是液體治療的關(guān)鍵[2]。研究提示[3]，患者循環(huán)系統(tǒng)與呼吸運(yùn)動(dòng)間存在顯著相關(guān)性，通過呼吸系統(tǒng)功能對(duì)預(yù)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)對(duì)液體負(fù)荷的反應(yīng)能力有較理想的預(yù)測(cè)價(jià)值[4]。機(jī)械通氣患者呼氣末進(jìn)行屏氣，能有效消除吸氣導(dǎo)致的胸腔壓力增高導(dǎo)致的體循環(huán)靜脈回流影響，在一定程度上可增加心室前負(fù)荷[5]，另外呼氣末正壓通氣（PEEP）則可能導(dǎo)致血容量與心排血量的進(jìn)一步降低，而影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[6]。本研究則將PEEP 容量試驗(yàn)用于評(píng)估不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCABG）患者的容量狀況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月～2020年1月本院收治的冠心病擬OPCABG 80例患者為研究對(duì)象，所有患者在入組前簽署知情同意書并申報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)指征明確，適合OPCABG，年齡＜60歲，既往精神狀況正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：巨大腹部包塊、腹腔積液形成、胸腔積液形成、先天性心臟病、后天性心臟瓣膜疾病、心臟右向左分流、深靜脈血栓、活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、下肢骨折、骨盆骨折等。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各40例。觀察組中，男26例，女14例；年齡39～60歲，平均（53.6±2.4）歲；冠心病病程5～25年，平均（18.5±2.3）年；入組時(shí)體重指數(shù)23～29 kg/m2，平均（26.8±1.1）kg/m2；高血壓35例，2型糖尿病20例，慢性阻塞性肺疾病18例，高脂血癥20例。對(duì)照組中，男25例，女15例；年齡39～60歲，平均（53.5±2.5）歲；冠心病病程5～25年，平均（18.6±2.4）年；入組時(shí)體重指數(shù)23～29 kg/m2，平均（26.7±1.2）kg/m2；高血壓34例，2型糖尿病21例，慢性阻塞性肺疾病19例，高脂血癥19例。兩組的性別、年齡、冠心病病程、體重指數(shù)、合并內(nèi)科疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有入組者在氣管插管下行機(jī)械通氣，同時(shí)行右側(cè)橈動(dòng)脈及右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，對(duì)術(shù)后可疑容量不足者進(jìn)行補(bǔ)液容量反應(yīng)試驗(yàn)。在進(jìn)行容量反應(yīng)性試驗(yàn)時(shí)確保呼吸機(jī)參數(shù)及血管活性藥物劑量不變，患者取仰臥位5 min后，調(diào)整呼吸機(jī)為呼氣末正壓持續(xù)5 min，隨后抬高雙下肢后平臥5 min，并進(jìn)行快速補(bǔ)液試驗(yàn)。觀察組行PEEP 容量試驗(yàn)，即呼氣末正壓由0～10 cmH2O 進(jìn)行緩慢調(diào)節(jié)，維持10 cmH2O至少5 min后降至10 cmH2O，隨后將患者改為上半身稍抬高30°，維持2 min后迅速改為仰臥位，并對(duì)雙下肢進(jìn)行被動(dòng)抬高45°，維持5 min后改為仰臥位；快速補(bǔ)液試驗(yàn)，則為15 min 內(nèi)快速進(jìn)行中心靜脈補(bǔ)充250 ml 膠體溶液。觀察組實(shí)施PEEP 容量試驗(yàn)結(jié)合半臥位被動(dòng)直腿抬高試驗(yàn)；對(duì)照組行單純半臥位被動(dòng)直腿抬高試驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的創(chuàng)動(dòng)脈壓指標(biāo)情況；比較兩組的脈搏輪廓分析法連續(xù)心排量指標(biāo)變化情況；分析兩組的補(bǔ)液試驗(yàn)不同時(shí)間點(diǎn)心排血量變化。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

有創(chuàng)動(dòng)脈血壓相關(guān)指標(biāo)主要包括：收縮壓、舒張壓及心率；脈搏輪廓分析法連續(xù)心排功能指標(biāo)包括：外周血管阻力指數(shù)、心臟循環(huán)效率及最大壓力梯度等，以上數(shù)據(jù)均間隔5 s 記錄1次；心排血量：主要計(jì)算左心室每分鐘射血總量，亦稱每分心排出量，成年人正常值5～6 L/min。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間的比較使用t 檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)均數(shù)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組有創(chuàng)動(dòng)脈壓指標(biāo)的比較

觀察組的收縮壓和舒張壓高于對(duì)照組，心率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組有創(chuàng)動(dòng)脈壓指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組有創(chuàng)動(dòng)脈壓指標(biāo)的比較（±s）

組別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 心率（次/min）觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t 值P 值100.5±4.9 85.6±3.3 15.952 0.000 65.9±2.3 49.6±1.2 39.738 0.000 85.9±5.6 105.6±8.2 12.547 0.000

2.2 兩組脈搏輪廓分析法連續(xù)心排量指標(biāo)的比較

觀察組的外周血管阻力指數(shù)低于對(duì)照組，心臟循環(huán)效率大于對(duì)照組，最大壓力梯度小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組脈搏輪廓分析法連續(xù)心排量指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組脈搏輪廓分析法連續(xù)心排量指標(biāo)的比較（±s）

組別 外周血管阻力指數(shù)（Dym·s·m2/cm5） 心臟循環(huán)效率 最大壓力梯度觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t 值P 值2068.9±106.5 2355.3±128.9 10.833 0.000 0.25±0.02 0.19±0.01 16.971 0.000 0.90±0.01 0.99±0.02 25.456 0.000

2.3 兩組補(bǔ)液試驗(yàn)不同時(shí)間點(diǎn)心排血量的比較

兩組補(bǔ)液試驗(yàn)前的心排血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組補(bǔ)液100 ml 及250 ml 時(shí)，心排血量高于試驗(yàn)前，且補(bǔ)液100 ml 及250 ml 時(shí)，觀察組的心排血量水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組補(bǔ)液試驗(yàn)不同時(shí)間點(diǎn)心排血量的比較（L/min，±s）

表3 兩組補(bǔ)液試驗(yàn)不同時(shí)間點(diǎn)心排血量的比較（L/min，±s）

與本組試驗(yàn)前比較，*P＜0.05

組別 試驗(yàn)前 補(bǔ)液100 ml 時(shí) 補(bǔ)液250 ml 時(shí)觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t 值P 值4.3±0.2 4.3±0.3 0.000 1.000 5.3±0.3*4.6±0.3*10.435 0.000 5.8±0.5*5.1±0.4*6.914 0.000

3 討論

以往對(duì)冠心病患者前負(fù)荷檢查手段多通過中心靜脈壓、左心室舒張末期容量、尿量等指標(biāo)評(píng)估，但其特異性、敏感性均有待提高，并不能有效區(qū)別血容量不足還是心功能不全，故需結(jié)合外源性補(bǔ)液試驗(yàn)[7-9]?，F(xiàn)階段實(shí)施的半臥位被動(dòng)直腿抬高試驗(yàn)為一種可逆性內(nèi)源性補(bǔ)液試驗(yàn)，其安全性與有效性高于傳統(tǒng)補(bǔ)液試驗(yàn)[10]。以往研究提示半臥位被動(dòng)直腿抬高試驗(yàn)其每搏量變化診斷臨界值在10.9%[11]，可能與單純半臥位被動(dòng)直腿抬高試驗(yàn)時(shí)，冠心病患者使用血管活性藥物及長(zhǎng)時(shí)間的容量不足等導(dǎo)致雙下肢雖抬高，但回心血量仍相對(duì)不足相關(guān)[12-13]。

本研究觀察組結(jié)合PEEP 容量試驗(yàn)評(píng)估，相對(duì)于單純半臥位被動(dòng)直腿抬高試驗(yàn)，比較兩組的有創(chuàng)動(dòng)脈壓指標(biāo)變化，觀察組的收縮壓和舒張壓高于對(duì)照組，心率低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示針對(duì)OPCABG 患者，實(shí)施PEEP 容量試驗(yàn)結(jié)合半臥位被動(dòng)直腿抬高試驗(yàn)，能更好維持患者循環(huán)功能穩(wěn)定，而提高對(duì)患者容量反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值。另外比較兩組脈搏輪廓分析法連續(xù)心排量指標(biāo)，觀察組的外周血管阻力指數(shù)低于對(duì)照組，心臟循環(huán)效率大于對(duì)照組，最大壓力梯度小于對(duì)照組（P＜0.05）。提示對(duì)OPCABG 患者，實(shí)施PEEP 容量試驗(yàn)結(jié)合半臥位被動(dòng)直腿抬高試驗(yàn)，能在一定程度上改善患者心功能，促進(jìn)回心血量增多。最后比較兩組補(bǔ)液試驗(yàn)不同時(shí)間點(diǎn)心排血量變化，觀察組補(bǔ)液100 ml及250 ml 時(shí)，心排血量水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。進(jìn)一步提示對(duì)OPCABG 患者，實(shí)施PEEP 容量試驗(yàn)結(jié)合半臥位被動(dòng)直腿抬高試驗(yàn)，可在一定程度上改善患者心排血量。

觀察組結(jié)合PEEP 容量試驗(yàn)，更好的提高回心血量，提高動(dòng)脈壓，而改善脈搏波形記錄與計(jì)算敏感性，結(jié)合其對(duì)心肌收縮力和外周血管阻力的影響，進(jìn)而提高診斷敏感性[14-15]。有效避免了單純半臥位被動(dòng)直腿抬高試驗(yàn)時(shí)患者因體位改變而引起交感神經(jīng)興奮及疼痛等出現(xiàn)的血壓升高、外周血管阻力增高導(dǎo)致的數(shù)據(jù)誤差，節(jié)約試驗(yàn)時(shí)間，而能真實(shí)的反映患者容量狀況及容量反應(yīng)性[16-18]。

綜上所述，針對(duì)OPCABG 患者，實(shí)施PEEP 容量試驗(yàn)結(jié)合半臥位被動(dòng)直腿抬高試驗(yàn)，能更有效地提高動(dòng)脈血壓及心功能，而提高對(duì)患者容量反應(yīng)性的評(píng)估。