馬紫陽 ,任飛強(qiáng) ,楊雪梅 ,李 浩 ,常德貴,張培海

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075)

陽痿又稱勃起功能障礙(Erectile dysfunction，ED)，是指男性不能持續(xù)獲得和維持足夠的陰莖勃起以完成滿意的性生活[1-3]。作為影響男性性功能的常見疾病，其發(fā)病率一直不容忽視，國內(nèi)一項(xiàng)Meta分析得到的結(jié)論為40～49歲男ED的發(fā)病率40.48%[4]。Kwangsung等[5]對亞洲地區(qū)男性ED發(fā)病率研究報(bào)告，通過2000年1月至2010年9月在Medline和PubMed獲得相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)，其結(jié)論為亞洲的ED患病率范圍較廣，總體患病率為2%～88%。而我國學(xué)者分析認(rèn)為ED總體患病率為2%～81.8%[6-7]。對ED的治療，西醫(yī)藥物治療目前以5型磷酸二酯酶抑制劑(Phosphodiesterase type 5 inhibitor，PDE5i)抑制劑為一線療法[8]，治療藥物的選擇相對單一。中醫(yī)治療ED具有較長歷史沿革和豐富的經(jīng)典方藥，能較為個(gè)體化的幫助到ED患者，我們?yōu)g覽了古今中醫(yī)各家關(guān)于ED認(rèn)識和治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將ED的中藥方劑治療進(jìn)展闡述如下。

1 陽痿病名的歷史沿革

“陽痿”在先秦時(shí)代，多稱為“不起”，此時(shí)的“不起”是對陰莖勃起障礙的外在表象的描述[9-10]；在晉、隋、唐期間，稱其為“陰萎”或“陰痿”，認(rèn)為陽痿的病理機(jī)制是陰器痿軟不用，是對陽痿病理機(jī)制的闡述[11-12]；從宋代開始，不僅有了“陽道不興”與“陽事不舉”等描述陰莖勃起功能障礙的稱謂，且《扁鵲心書》一書開始提到了“陽萎”一詞，再到《慎齋遺書·陽痿》首次以“陽痿”命名。從最初的“不起”到“陽痿”的最終定論，體現(xiàn)了古人對陽痿一病的認(rèn)識愈發(fā)深刻，更體現(xiàn)了古人從表象逐步深入本質(zhì)的求真過程。因此，才有了中醫(yī)對陽痿的諸多論述與豐富的中藥方劑。

2 陽痿的病因病機(jī)

2.1 陽痿的病因 任何疾病的病因不外乎外因、內(nèi)因與不內(nèi)外因，陽痿的病因也逃離不了這些因素。先秦、秦漢時(shí)期認(rèn)為陽痿的病因主要為外感六淫、情志內(nèi)傷、房事、外傷、臟腑病變及年齡因素，晉隋唐時(shí)期則增加了藥物食物、他病、久虛等因素，明清時(shí)期又在上述病因基礎(chǔ)上增加了痰濕、瘀血、體質(zhì)等因素，現(xiàn)代社會下陽痿的病因仍在上述病因的范疇內(nèi)。在各位醫(yī)家逐漸深化的認(rèn)識上，陽痿的病因可歸納為六淫、情志、生活習(xí)慣、體質(zhì)因素及其他方面。

2.2 陽痿的病機(jī) 陽痿的病機(jī)與五臟的功能密切相關(guān)，且主要責(zé)之于肝腎?！鹅`樞·經(jīng)脈》中言：“足厥陰之脈起于大指叢毛之際……過陰器；足厥陰之別，……結(jié)于莖”；《證治概要》：“亦可使肝經(jīng)氣血失榮而致陰莖萎縮……此陽痿發(fā)于肝者”；“因事體未遂，抑郁憂悶，遂致陽事不振，舉而不剛”，見于《辨證錄》；分別從肝經(jīng)的循行解剖位置，肝藏血與肝主疏泄生理功能的角度分析了陽痿的病機(jī)與肝的關(guān)系。《內(nèi)經(jīng)》：“凡男子陽痿不起，多由命名火衰，精氣清冷，……，火衰者十居七八”，《諸病源候論》：“腎開竅于陰，若勞傷于腎，……故萎弱也……，故陽不起”，《明醫(yī)雜著·續(xù)醫(yī)論》曰：“腎經(jīng)郁火而有陽痿”的記載，闡明了腎陰腎陽的虛衰也是陽痿的病機(jī)?！额愖C治裁》曰：“傷思慮者心脾郁結(jié)，陽事不舉”；《本草綱目·百病主治藥·痿》：“陰痿，有虛者，屬肺腎”，則說明了陽痿的病機(jī)也包括心肺脾功能的障礙。

3 中藥方劑治療陽痿

從上述陽痿的病因病機(jī)可以歸納：外邪侵襲，臟腑虛損(心、肝、脾、腎)，內(nèi)生之邪(痰濕、濕熱、血瘀)等。其治法不離祛外感之邪、補(bǔ)益臟腑、化內(nèi)生之邪，其選方選藥亦由此而來。

3.1 中藥單味藥治療陽痿 《神農(nóng)本草經(jīng)》中明確提到可以用于治療陽痿的藥物約20種，且這些藥物至今仍是泌尿男科醫(yī)師治療陽痿的臨床常用藥。周麗等[13]運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，通過對《中醫(yī)方劑大辭典》中治療陽痿的方藥進(jìn)行分析，得出了中醫(yī)古籍治療陽痿方藥主要以補(bǔ)益肝腎活血為主，數(shù)據(jù)顯示出現(xiàn)頻次較高的包括：肉蓯蓉、熟地黃、菟絲子、熟地黃、巴戟天等藥物。肉蓯蓉在《神農(nóng)本草經(jīng)》有記載：“味甘微溫……除莖中寒熱痛……強(qiáng)陰”，在陽痿的治療上具有溫陽補(bǔ)腎的作用。同時(shí)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，肉蓯蓉具有調(diào)節(jié)改善陰莖勃起與性激素表達(dá)的作用[14-15]。鐘倩莉[16]通過將肉蓯蓉的提取物給予去勢手術(shù)大鼠，發(fā)現(xiàn)肉蓯蓉的提取物不僅可以縮短陰莖勃起潛伏期和延長陰莖勃起的持續(xù)時(shí)間，也能夠調(diào)節(jié)血清中黃體生成素的濃度。菟絲子在《本草別錄》中的功效記載為“主莖中寒”，對肝腎不足型陽痿具有補(bǔ)益的作用。研究發(fā)現(xiàn)菟絲子能增加血清中睪酮的濃度，具有顯著的滋補(bǔ)腎陽的功能[17-18]。巴戟天在《本草正義》中概述為：“味辛，氣濕，專入腎經(jīng)……起陽痿，強(qiáng)筋骨，益精”，主治腎虛陽痿。王鳳娟等[19]發(fā)現(xiàn)巴戟天提取物可以改善雄性大鼠的性能力，同時(shí)具有提高血清睪丸激素水平的功效。

劉擎等[20]通過分析《神農(nóng)本草經(jīng)》當(dāng)中明確闡述對陽痿具有治療作用的中藥，提出了臨床治療陽痿一病時(shí)常常不易被關(guān)注的5種中藥：桑螵蛸、天麻、石斛、葛根、五味子。桑螵蛸因其收斂固縮的功能，臨床常用于治療男性性功能障礙的早泄，但該藥可入肝腎二經(jīng)，可用于陽痿肝腎虧虛證。國內(nèi)外均有研究報(bào)道桑螵蛸的提取物能介導(dǎo)NO-cGMP-PKG信號通路，而這一信號通路與陰莖平滑肌的舒張密切相關(guān)[21-22]。天麻的主要功效為平肝息風(fēng)，《藥品化義》提到:“天麻，氣性和緩……用此以緩肝氣”，肝氣舒泄失常是陽痿的主要病機(jī)之一，天麻通過調(diào)理肝氣可間接的改善陰莖的勃起功能?，F(xiàn)代藥理認(rèn)為天麻具有鎮(zhèn)靜的作用，而陽痿患者多伴有不同程度緊張焦慮[23-24]。石斛在《藥性論》中提到“健陽”的作用，主要用于陰不足型的陽痿；現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)石斛可以改善陰莖局部的血流灌注情況。葛根歸于脾胃二經(jīng)，《素問·厥論》 云：“前陰者，宗筋之所聚，太陰陽明之所合也”，《臨證指南醫(yī)案》又有“陽明虛，則宗筋縱?！钡恼f法，葛根具有補(bǔ)充脾胃之津的功效，故而能治療陽痿?，F(xiàn)代研究認(rèn)為葛根的降壓、調(diào)脂等改善血管內(nèi)皮的功能可作用于陰莖的血流循環(huán)。五味子與桑螵蛸臨床均多因二者收斂止遺的功效用于早泄治療，五味子兼有調(diào)心安神的功效。故五味子可從心得角度治療陽痿?！侗静輳男隆费裕骸白棠I水……，為壯水之主藥”熟地黃補(bǔ)腎陰，且陰中有陽，多用于腎陰虛型陽痿?，F(xiàn)代的藥理發(fā)現(xiàn)熟地黃提取物在血液循環(huán)方面具有促進(jìn)作用。分析中藥單味藥治療陽痿的規(guī)律我們可以發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)頻率多的中藥多歸經(jīng)于肝腎，亦離不開心脾二臟。

3.2 組方藥治療陽痿 張景岳對陽痿的治療作出了巨大貢獻(xiàn)，提出了右歸丸、贊育丹等可治療腎陽不足證陽痿；左歸丸、全鹿丸等可治陽痿腎陰不足證；七福飲、歸脾湯等主治心脾兩虛者；虎潛丸、大補(bǔ)陰丸主治陰虛濕熱證，為后世醫(yī)家治療陽痿提供了行之有效的方法。王勇[25]主張從肝的角度探索陽痿的分類和治療方藥，認(rèn)為本病可分肝氣郁結(jié)、肝郁偏熱、肝郁偏寒、肝郁血虛、肝郁伴腎陽虛等 5 個(gè)證型，5 個(gè)證型可選達(dá)郁湯、柴胡勝濕湯、張走馬玉霜丸、奪天造化丸、沉香如意丸等方劑對應(yīng)治療。 劉燕池教授認(rèn)為正氣虛衰是陽痿的內(nèi)源性因素，正氣虛衰，不能抵御外邪，外邪趁機(jī)侵入人體內(nèi)[26]。雖然外邪是陽痿發(fā)病的重要條件，但其正氣虛弱才是本病的本質(zhì)。同時(shí)氣虛則血不利，氣虛最終必然導(dǎo)致血虛，氣血虛，則宗筋無以作強(qiáng)，宗筋失馳，故陰莖勃起功能下降。劉教授治療陽痿注重補(bǔ)腎的同時(shí)，兼補(bǔ)益心脾，常用的藥物有肉蓯蓉、黃精、女貞子、當(dāng)歸、熟地、川芎等。李曰慶教授認(rèn)為陽痿的病機(jī)虛實(shí)錯(cuò)雜，以肝郁是本病之實(shí)[27]。男性精神長期由于工作、家庭、朋友等各方面因素的影響而處于相對焦慮和緊張的狀態(tài)；長時(shí)間的心情不舒導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝氣郁結(jié)又能引起肝疏泄功能的失用，從而導(dǎo)致全身氣血的運(yùn)行受阻，則發(fā)陽痿病。崔教授提出了陽痿的治療應(yīng)以補(bǔ)腎為本，同時(shí)注重活血疏肝和健脾祛濕[28]。補(bǔ)腎以滋補(bǔ)肝腎為手段，選擇的常用藥物有熟地黃、覆盆子、桑椹、菟絲子等；活血疏肝以柴胡、蒺藜、當(dāng)歸、香附等；輔以黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓等健脾益氣除濕藥。崔教授尤其喜愛用蟲類藥，認(rèn)為蟲類藥物的走竄之力迅猛，能破血行氣直達(dá)宗筋，對陽痿的效果較佳，常用僵蠶、九香蟲、蜈蚣之類藥物。徐福松教授認(rèn)為陽痿與心肝脾腎皆有關(guān)系[29]。除了補(bǔ)益心脾、疏肝解郁、清熱除濕等治法，尤其重視補(bǔ)腎陰；徐教授認(rèn)為腎中之精是人體的根本，腎精能夠滋養(yǎng)全身各個(gè)器官；當(dāng)腎精不足時(shí)，不能將腎精送往全身起滋潤的作用，而當(dāng)宗筋失與潤養(yǎng)則發(fā)陽痿；徐教授對此自創(chuàng)“二地鱉甲煎”用于滋補(bǔ)腎陰。張培海等[30]認(rèn)為陽痿的治法當(dāng)宜疏肝養(yǎng)血，通過對肝郁血虛型小鼠進(jìn)行實(shí)驗(yàn)觀察，得出了疏肝活血的治法能改善肝郁血虛小鼠陰莖的蛋白變化，用現(xiàn)代的方法闡述陽痿“肝藏”的理論，為中醫(yī)治療陽痿提供了可視化的數(shù)據(jù)。常德貴等[31]基于中醫(yī)“肝藏血、主疏泄”藏象理論，通過對功能性陽痿的大鼠陰莖海綿體內(nèi)皮細(xì)胞型一氧化氮合成酶mRNA、縫隙連接蛋白mRNA表達(dá)的探索得出了疏肝理氣活血和疏肝理氣方藥能夠提高細(xì)胞型一氧化氮合成酶、縫隙連接蛋白活性。秦國政[32]認(rèn)為陽痿病理變化為“肝郁、腎虛、血瘀”，此三者緊密聯(lián)系，肝郁為主要特點(diǎn)，腎虛為本病的本質(zhì)，病理產(chǎn)物是血瘀。故治療當(dāng)從補(bǔ)腎疏肝活血著手，選用四逆散合桃紅四物湯配伍補(bǔ)腎的藥物，同時(shí)秦教授酌用蟲類藥物增強(qiáng)活血之效。

4 小 結(jié)

中醫(yī)對陽痿的認(rèn)識有著悠久的歷史，本病的病因病機(jī)也在歷代醫(yī)家的論述中逐步完善?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中治療陽痿的藥物大多以補(bǔ)腎助陽，兼有滋補(bǔ)腎陰為主，而隨著對本病認(rèn)識的逐漸深入，現(xiàn)代醫(yī)家大多認(rèn)為肝郁是當(dāng)今環(huán)境下陽痿的主要病理病機(jī)[33-35]。從治療陽痿發(fā)展的角度我們可以發(fā)現(xiàn)，陽痿的病機(jī)從以“腎虛”為主慢慢變?yōu)橐浴案斡簟睘橹饕?。出現(xiàn)這一轉(zhuǎn)變的原因則是由于男性社會角色的定位在古代與現(xiàn)代截然不同，與古代男性相比，現(xiàn)代社會的男性有著更多的社會生活壓力。因此，臨床治療陽痿便可以從“腎虛”和“肝郁”的角度著手，以腎虛為本，以肝郁為標(biāo)，標(biāo)本兼治，酌情判斷補(bǔ)腎藥和疏肝藥的輕重后組方，提高臨床療效。同時(shí)中醫(yī)治病是從整體著手，本病的病機(jī)與心脾亦密切相關(guān)，且方藥的選擇除了補(bǔ)腎疏肝藥外，仍有養(yǎng)心、補(bǔ)脾、活血、通絡(luò)等藥物的配伍。