常瑞，潘屹，曾憲策

(1.重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400012；2.重慶市第九人民醫(yī)院普外一科，重慶 400700；3.重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院全國(guó)名老中醫(yī)藥專家曾憲策傳承工作室，重慶 400012)

現(xiàn)今形式下的醫(yī)院藥學(xué)是指以藥物學(xué)為理論基礎(chǔ)、以病患為中心、以合理用藥為核心進(jìn)而在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中對(duì)藥物的臨床使用效果、安全性進(jìn)行檢測(cè)和監(jiān)督、藥物咨詢以及管理等方面的一門綜合性的應(yīng)用學(xué)科[1]。隨著醫(yī)療體系的變革發(fā)展，醫(yī)藥藥學(xué)工作模式也發(fā)生了巨大的轉(zhuǎn)變，從最初的以臨床為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行耐饧右院侠碛盟帪楹诵?，救治目的從最初的治病轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊呱|(zhì)量的提高[2]。隨著改革的越來越深入，對(duì)醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)有了更高層次的要求，作者結(jié)合實(shí)際工作深入醫(yī)藥服務(wù)模式的探索，對(duì)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式的發(fā)展存在的問題和轉(zhuǎn)型的模式進(jìn)行了綜述。

目前正處于衛(wèi)生體系轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵時(shí)期，醫(yī)院醫(yī)藥服務(wù)存在一些顯而易見多的問題急需克服：

(1)醫(yī)院缺乏系統(tǒng)專業(yè)的臨床藥師崗位。臨床實(shí)踐工作中發(fā)現(xiàn)，臨床患者的治療方案以及用藥通常是由主治醫(yī)師獨(dú)立完成，缺少專業(yè)臨床藥師的配合，是制約臨床藥師發(fā)展的最大阻礙，是導(dǎo)致該項(xiàng)工作開展緩慢的最根本原因。系統(tǒng)專業(yè)的臨床藥師與臨床醫(yī)師的協(xié)同配合會(huì)增加用藥的科學(xué)準(zhǔn)確性，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，可以達(dá)到高效、安全的用到目的[3]。

(2)醫(yī)院藥師與患者關(guān)于病情直接溝通的機(jī)會(huì)較少。住院或就診患者直接溝通交流者通常為臨床醫(yī)生和護(hù)士，與醫(yī)院藥師接觸機(jī)會(huì)較少，導(dǎo)致藥物不能全面科學(xué)合理的被使用，一方面會(huì)增加藥物誤服或者濫用的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)會(huì)給患者身體造成傷害不利于患者病情的好轉(zhuǎn)；另一方面該現(xiàn)象會(huì)造成醫(yī)藥資源的浪費(fèi)和分配的不合理，加劇了臨床資源緊張局面的進(jìn)一步惡化[4]。

(3)在新的衛(wèi)生醫(yī)療體系模式下，醫(yī)院藥師角色轉(zhuǎn)變的速度與形勢(shì)發(fā)展的要求不匹配，特別是醫(yī)院藥師的工作積極性不高，臨床工作的參與度不夠。臨床上的藥師工作流程仍然停留在審查藥方、對(duì)藥物進(jìn)行調(diào)配、對(duì)藥物進(jìn)行核對(duì)以及對(duì)藥物進(jìn)行發(fā)放的階段，對(duì)于核心觀念有物到人的觀念轉(zhuǎn)變不夠，這也凸顯出來目前醫(yī)藥改革僅僅停留在藥品的改革并沒有從醫(yī)院藥師的管理上入手，這也將成為醫(yī)院醫(yī)藥服務(wù)模式轉(zhuǎn)變最大的制約因素[2]。

(4)據(jù)醫(yī)院當(dāng)前的統(tǒng)計(jì)資料顯示，醫(yī)院藥師參加專業(yè)技能培訓(xùn)在全院參加培訓(xùn)人員所占的比例較小，醫(yī)院藥師的職稱等級(jí)也普遍低于臨床醫(yī)生，分析原因是由于醫(yī)院對(duì)于醫(yī)院藥師崗位的重視程度不夠，不能深刻認(rèn)識(shí)到醫(yī)院藥師真正的臨床作用價(jià)值。從招聘要求可以發(fā)現(xiàn)對(duì)于臨床藥師的學(xué)歷要求要低于臨床醫(yī)生，這是導(dǎo)致醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的硬傷[5]。

(5)臨床關(guān)于藥品知識(shí)需求的增加。隨著科學(xué)技術(shù)以及生活水平的提高，藥品種類用法等越來復(fù)雜，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的藥品知識(shí)要求越來越高，不良反應(yīng)及副作用發(fā)生的頻率越來越高，但是臨床醫(yī)生及護(hù)士對(duì)于藥品的了解程度有限，如果此時(shí)醫(yī)院管理模式能發(fā)生相應(yīng)的調(diào)整，增加醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)與臨床服務(wù)的結(jié)合將大大有利于醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展。該工作方式會(huì)改變?cè)镜尼t(yī)院藥學(xué)服務(wù)理念，提升該方面的服務(wù)水平[6]。

(6)醫(yī)院關(guān)于藥品的改革加劇了藥房的經(jīng)營(yíng)成本。近年來關(guān)于藥品方面的衛(wèi)生改革主要集中在處方藥與非處方藥的分類管理上以及藥品零提成的實(shí)施。處方藥與非處方的分類管理以及醫(yī)保用藥目錄的出現(xiàn)增加了患者對(duì)于非處方藥選擇的可能性，一些患者會(huì)選擇連鎖藥店或者個(gè)體經(jīng)營(yíng)的藥方進(jìn)行購買，這種把醫(yī)院推向市場(chǎng)的管理模式對(duì)醫(yī)院藥房的經(jīng)營(yíng)沖擊很大，也勢(shì)必會(huì)對(duì)醫(yī)院藥房的服務(wù)造成影響。另外，藥品零提成的提出削減了原來15%的藥品加成利潤(rùn)，會(huì)增加醫(yī)院藥房的成本壓力[7]。其次，其它針對(duì)醫(yī)院藥品管理的措施，比如抗生素的使用規(guī)范、處方藥的使用及用量要求、藥品的招標(biāo)越來越公開化透明化等醫(yī)院藥品新的管理模式都為醫(yī)院藥品服務(wù)模式產(chǎn)生了影響。

針對(duì)目前存在的制約醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式發(fā)展的問題，有幾點(diǎn)關(guān)于藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)型的措施建議。

(1)從醫(yī)院來講要轉(zhuǎn)變現(xiàn)有的醫(yī)院藥學(xué)管理模式。首先，要根據(jù)新醫(yī)改的要求進(jìn)行固有模式和印象的轉(zhuǎn)變，要重新適應(yīng)醫(yī)院藥學(xué)從利潤(rùn)部門到成本部門的轉(zhuǎn)變，要從理念上樹立以藥物為中心到以患者為中心、合理科學(xué)用藥為核心的轉(zhuǎn)變。另外，藥品零提成的提出是將醫(yī)院藥師的臨床價(jià)值完全從藥品利潤(rùn)中剝離出來，對(duì)其自身價(jià)值的提高是個(gè)機(jī)會(huì)，把握好機(jī)會(huì)既可以對(duì)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量有很大的促進(jìn)作用，也會(huì)增加專業(yè)知識(shí)的利用率以及自身價(jià)值的實(shí)現(xiàn)。其次，隨著社會(huì)的變革，特別是互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的到來，大數(shù)據(jù)、云計(jì)算的出現(xiàn)對(duì)傳統(tǒng)行業(yè)的沖擊很大，醫(yī)院應(yīng)該跟上時(shí)代的步伐，在藥品管理服務(wù)上加入互聯(lián)網(wǎng)的角色[8]。有研究結(jié)果顯示[9]以互聯(lián)網(wǎng)為平臺(tái)的藥物咨詢服務(wù)形式受到一致好評(píng)，是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)可以嘗試的一種新穎的互動(dòng)模式。利用互聯(lián)網(wǎng)的追蹤可以實(shí)現(xiàn)對(duì)于患者服藥依從性的管理，可以更加合理的利用現(xiàn)代化信息技術(shù)為患者提供更加可靠安全的藥學(xué)服務(wù)，也會(huì)有利于醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展和推廣。

(2)從醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)者的角度出發(fā)。醫(yī)院的專業(yè)藥師的價(jià)值很大程度上被掩蓋，很大一部分原因與藥師的定位有一定的關(guān)聯(lián)，第一步需要做的是自身積極態(tài)度的轉(zhuǎn)變，化被動(dòng)的工作模式到主動(dòng)的模式轉(zhuǎn)變，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用，患者信息在各個(gè)部門能夠?qū)崿F(xiàn)一體化，藥師在提供醫(yī)藥服務(wù)的過程中應(yīng)該增加主動(dòng)性探索的步驟，比如對(duì)藥品配伍的合理性、安全性以及療效進(jìn)行審核可以有效的避免藥物不科學(xué)使用導(dǎo)致的不良反應(yīng)等[10]；另外，主動(dòng)性服務(wù)的提供可以很好的增加患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的體驗(yàn)度，對(duì)于醫(yī)療救治建立信心，會(huì)更加有利于患者的康復(fù)，臨床藥師要從自身做起，從思想根本上進(jìn)行轉(zhuǎn)變，化被動(dòng)為主動(dòng)，時(shí)刻謹(jǐn)記自己的初衷和使命，努力將藥學(xué)服務(wù)的名片傳送到各位患者的心中，切實(shí)可行的為患者的臨床治療發(fā)揮重要的角色扮演。

(3)針對(duì)患者提供常規(guī)用藥的知識(shí)培訓(xùn)。醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)更多的目的是希望能夠?qū)崿F(xiàn)藥學(xué)知識(shí)的推廣，最大程度的去優(yōu)化醫(yī)療資源配置。醫(yī)院醫(yī)藥科室可以定期開展住院患者臨床常規(guī)用藥的知識(shí)的宣傳和培訓(xùn)活動(dòng)，這樣不僅可以促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的緩和，可以節(jié)約溝通成本?？梢宰畲蟪潭鹊娜ダ冕t(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理利用。通過這種形式的嘗試來拓寬醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式的探索和累積，最終實(shí)現(xiàn)良性的發(fā)展?；颊哚t(yī)學(xué)知識(shí)多的增加能夠更好的促進(jìn)臨床以及醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展，最終實(shí)現(xiàn)患者-醫(yī)院的共贏。醫(yī)院可以制定服藥相關(guān)協(xié)議的簽署，約束和督促患者科學(xué)合理的服藥，患者應(yīng)嚴(yán)格按照遺囑進(jìn)行服藥指導(dǎo)，患者應(yīng)該增加自身的依從性，如有不明確的地方要及時(shí)與醫(yī)院藥師溝通，切不可擅自主張亂服。

總之，全面的實(shí)施開展優(yōu)質(zhì)的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)仍然存在巨大的困難，需要醫(yī)院、藥師、患者三者之間共同的努力協(xié)調(diào)，并且與時(shí)俱進(jìn)，不斷進(jìn)行醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式的實(shí)踐才能更好的實(shí)現(xiàn)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的最優(yōu)化。