李珊，郭愛紅，王丙聚(通信作者*)，李寶寶，吳曼玲，路昭穎，郝瑛子

(1.延安大學(xué)咸陽醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；2.眉山心腦血管病醫(yī)院，四川 眉山 620000；3.延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西 延安 716000)

0 引言

頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞是引發(fā)缺血性腦血管病的基礎(chǔ)及危險(xiǎn)因素[1]，可以引起各種不同的臨床癥狀，如短暫性腦缺血發(fā)作、急性缺血性卒中、慢性眼部缺血，或者可以沒有癥狀，其中側(cè)支循環(huán)血流代償起重要作用[2]。當(dāng)供應(yīng)腦的動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，血流可以通過側(cè)支或新形成的血管吻合到達(dá)缺血區(qū)，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償，對(duì)急性缺血性卒中后最終梗死體積和缺血半暗帶的形成具有保護(hù)作用[3]。廣泛的側(cè)支循環(huán)對(duì)于重度血管狹窄患者是一個(gè)有效的保護(hù)機(jī)制，避免病變血管供血區(qū)域內(nèi)的卒中發(fā)生[4]。研究表明，良好側(cè)支循環(huán)可降低靜脈溶栓或血管內(nèi)治療后出 血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)、提高血管內(nèi)治療后再通率、減小梗死病灶的大小及有效改善臨床預(yù)后[5-7]。因此，評(píng)價(jià)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞患者側(cè)支循環(huán)情況，對(duì)于患者治療選擇、臨床預(yù)后均具有重要意義。

1 側(cè)支循環(huán)的概念及作用

當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，血流通過動(dòng)脈到動(dòng)脈之間開放、增粗的側(cè)枝吻合或新生血管這些旁路迂回到達(dá)原本缺血的腦組織，使其恢復(fù)正常的血流供應(yīng)[8]，從而使患者的缺血癥狀得到改善，即側(cè)枝循環(huán)。腦側(cè)枝循環(huán)根據(jù)代償層次分成三級(jí)代償。一級(jí)代償途徑為Willis 動(dòng)脈環(huán)；它是正常生理狀況下的側(cè)枝循環(huán)通路。當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)障礙發(fā)生時(shí)，它迅速打開，使缺血區(qū)得到部分血液灌注補(bǔ)充，具有維持時(shí)間長(zhǎng)、穩(wěn)定性好等特點(diǎn)。二級(jí)代償途徑為眼動(dòng)脈和軟腦膜動(dòng)脈吻合支等；二級(jí)代償僅發(fā)生于腦動(dòng)脈的病理或醫(yī)源性狹窄或閉塞閉塞，通常在初級(jí)側(cè)枝循環(huán)不能滿足代償血流灌注時(shí)開放。三級(jí)代償途徑為缺血區(qū)周圍新生毛細(xì)血管。當(dāng)一級(jí)側(cè)枝循環(huán)和二級(jí)側(cè)枝循環(huán)不能滿足代償血流量時(shí)，機(jī)體才會(huì)導(dǎo)致三級(jí)側(cè)枝循環(huán)開放[9]。側(cè)枝循環(huán)包含原發(fā)性側(cè)枝循環(huán)和繼發(fā)性側(cè)枝循環(huán)，原發(fā)性側(cè)枝循環(huán)為前交通動(dòng)脈(ACoA)和后交通動(dòng)脈(PCoA)。繼發(fā)性側(cè)枝循環(huán)包含眼動(dòng)脈(OA)、軟腦膜動(dòng)脈和周圍新生毛細(xì)血管。頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞患者能否建立有效的側(cè)枝循環(huán)，取決于是否存在完整的Willis 環(huán)，并與起病方式是急性還是慢性有關(guān)。側(cè)枝循環(huán)的形成一方面可以彌補(bǔ)缺血區(qū)細(xì)胞的缺血缺氧，增加血管的再通率[10]。另一方面，側(cè)枝循環(huán)的建立還可以明顯改善腦微循環(huán)的功能，腦缺血時(shí)首要表現(xiàn)為腦微循環(huán)障礙，整個(gè)大腦微循環(huán)結(jié)構(gòu)和功能完整的血液供應(yīng)的建立之間的關(guān)系，以及建立良好的側(cè)枝循環(huán)可以明顯改善微循環(huán)并保護(hù)微循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能，患者可獲得良好的功能預(yù)后[11]。對(duì)于單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞的患者，前交通動(dòng)脈的代償作用更大。認(rèn)為一側(cè)閉塞可能導(dǎo)致該側(cè)大腦前動(dòng)脈殘端壓力降低，從而促進(jìn)另一側(cè)向重度狹窄或閉塞側(cè)供血增加，可能導(dǎo)致前交通動(dòng)脈大量開放。眼動(dòng)脈是頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)的重要通路，也是判斷頸內(nèi)動(dòng)脈重度閉塞或狹窄的指標(biāo)。當(dāng)眼動(dòng)脈血流方向逆轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)考慮頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞或嚴(yán)重狹窄。有研究證實(shí)慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞癥中眼動(dòng)脈開放較為常見[12]。軟腦膜吻合支作為二級(jí)側(cè)枝循環(huán)通路，其豐富的側(cè)枝吻合發(fā)生在大腦前動(dòng)脈(ACA)、大腦中動(dòng)脈(MCA)、大腦后動(dòng)脈(PCA) 皮層支及ACoA 和PCoA 后方反映前后循環(huán)的代償能力，同時(shí)也間接表明了缺血和狹窄引起的缺血腦組織的缺血程度和血供情況。新生毛細(xì)血管網(wǎng)作為三級(jí)側(cè)枝循環(huán)開放途徑，當(dāng)Willis 環(huán)代償能力較差時(shí)，說明當(dāng)一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞時(shí)，在其他代償供給血流不足的情況下出現(xiàn)的一種較少見的側(cè)枝循環(huán)方式，由于供血面積有限，無法形成有效的供血。因此，僅僅靠新生毛細(xì)血管網(wǎng)代償?shù)幕颊呔鶗?huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損癥狀發(fā)生，臨床上此類代償?shù)幕颊呔袊?yán)重的腦梗死發(fā)生。

2 側(cè)枝循環(huán)的評(píng)估方法

隨著目前科學(xué)技術(shù)應(yīng)用水平越來越高，檢查顱內(nèi)血管狹窄程度及側(cè)枝循環(huán)的手段越來越多，如數(shù)字減影血管造影(DSA)、核磁共振(MagneticResonanceImaging，MRI)、磁共振血管成像(MagneticResonanceAngiography，MRA)、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像(computedtomographyangiography，CTA)、經(jīng)顱多普勒超聲(Transcranial Doppler，TCD))等，為研究側(cè)枝循環(huán)導(dǎo)致缺血性腦卒中的發(fā)病機(jī)制及檢查頸內(nèi)動(dòng)脈血管的狹窄提供了多種方法。DSA 是檢查顱內(nèi)動(dòng)脈血流以及血管內(nèi)狹窄程度的重要影像學(xué)方法。在臨床中主要用于診斷顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄或閉塞，可以有效評(píng)估三級(jí)側(cè)枝循環(huán)開放，以及腦梗死病人的腦血流動(dòng)力學(xué)改變。DSA 是20 世紀(jì)80 年代出現(xiàn)一種應(yīng)用價(jià)值非常高的影像技術(shù)，以減除顱內(nèi)骨骼和軟組織影的減影技術(shù)，形成一種全新的影像學(xué)診斷技術(shù)，為提高臨床診斷技術(shù)做出了很大的貢獻(xiàn)。目前，DSA 影像技術(shù)是診斷缺血性腦卒中的金標(biāo)準(zhǔn)[13]。DSA 優(yōu)點(diǎn)在于直接反映顱內(nèi)血管狹窄程度，了解側(cè)枝循環(huán)開放程度。直接反映病變顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度，及周圍血管分支及毛細(xì)血管網(wǎng)建立情況。

3 研究現(xiàn)狀

3.1 一級(jí)側(cè)枝循環(huán)與臨床表現(xiàn)的關(guān)系

Yu Ming 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，完整的Willis 環(huán)結(jié)構(gòu)有利于缺血性腦血管病患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，預(yù)后更好。ACoA 和PCoA 是Willis 環(huán)發(fā)揮側(cè)支循環(huán)代償功能的主要側(cè)支血管，近些年來對(duì)于ACoA 和PCoA 的代償作用說法不一。多項(xiàng)研究認(rèn)為 ACoA 較PCoA 是一個(gè)更重要的維持正常腦血流動(dòng)力學(xué)的側(cè)支循環(huán)[15-17]。

Jeroen Hendrikse 等[18]利用磁共振血管成像(magneticresonance angiography，MRA)技術(shù)，對(duì)無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄組、癥狀性頸動(dòng)脈狹窄組及健康對(duì)照組進(jìn)行側(cè)支代償情況比較，發(fā)現(xiàn) ACoA開放在無癥狀組中存在顯著優(yōu)勢(shì)(37% vs 10%，P＜0.001)，而PCoA 開放的代償作用在三組間差異不顯著。針對(duì)PCoA的相關(guān)研究顯示，在單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者中，無交界區(qū)梗死患者較交界區(qū)梗死患者后交通出現(xiàn)率升高(50% vs 12%，P＜0.05)，PCoA 的出現(xiàn)與交界區(qū)低梗死率相關(guān)[19]。既往的研究，提示在頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞患者中，有功能完整Willis 環(huán)的患者可以表現(xiàn)為無臨床癥狀。

3.2 二級(jí)側(cè)枝循環(huán)與臨床表現(xiàn)的關(guān)系

目前對(duì)于眼動(dòng)脈的研究結(jié)論分為兩種，一 種認(rèn)為眼動(dòng)脈血流可提供額外的側(cè)支代償，使缺血區(qū)域腦組織得到更充足的血流代償[2,20]。而C.-L.Tsai[21]的研究認(rèn)為逆流的眼動(dòng)脈血流是受損的腦血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)志，與不良的功能預(yù)后相關(guān)。目前OA 作為有效的側(cè)支循環(huán)的作用仍存在疑問。

良好的軟腦膜側(cè)支循環(huán)是良好功能預(yù)后的有效預(yù)測(cè)[22]，在WASID 研究中，569 例存在50%～99%狹窄程度的癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈病變并接受抗血小板或抗凝治療的患者，有287 例患者有完善的血管造影影像可以進(jìn)行側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)[4]；軟腦膜側(cè)支狀態(tài)對(duì)這部分患者在同一腦血管供血區(qū)內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)具有顯著的獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值，較好的軟腦膜側(cè)支代償可降低狹窄程度70%～99%癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈病變患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。軟腦膜側(cè)支代償是重要的保護(hù)機(jī)制，在決定梗死面積、臨床預(yù)后和再灌注治療效果中均起到了重要作用，已經(jīng)被多項(xiàng)研究證實(shí)[2,23-27]。在另外一項(xiàng)較小樣本量的研究中(69 例)，相對(duì)于軟腦膜側(cè)支較差的癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄(50%～100%)患者，側(cè)支較豐富的患者3 個(gè)月時(shí)出現(xiàn)良好功能預(yù)后[改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)0～2 分]的比例較高，而且1 年內(nèi)出現(xiàn)缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)降低[28]。在一項(xiàng)對(duì)88 例癥狀性大腦中動(dòng)脈閉塞患者隨訪3 個(gè)月的研究中，軟腦膜側(cè)支較豐富的患者，3 個(gè)月時(shí)出現(xiàn)較差功能預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)降低[29]。Sundaram[2]的研究顯示，≥2 種側(cè)支循環(huán)的患者有更好的臨床預(yù)后，多項(xiàng)研究支持了此觀點(diǎn)[23]。

3.3 三級(jí)側(cè)枝循環(huán)與臨床表現(xiàn)的關(guān)系

新生毛細(xì)血管網(wǎng)作為三級(jí)側(cè)枝循環(huán)開放途徑，當(dāng)Willis環(huán)代償能力較差時(shí)，說明當(dāng)一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞時(shí)，在其他代償供給血流不足的情況下出現(xiàn)的一種較少見的側(cè)枝循環(huán)方式，三級(jí)側(cè)枝循環(huán)并不是固定動(dòng)脈發(fā)出，在其他代償供給血流不足的情況下出現(xiàn)的一種較少見的側(cè)枝循環(huán)方式，由于供血面積有限，無法形成有效的供血。因此，僅僅靠新生毛細(xì)血管網(wǎng)代償?shù)幕颊呔鶗?huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損癥狀發(fā)生，臨床上此類代 償?shù)幕颊呔袊?yán)重的腦梗死發(fā)生。但在維持腦血流灌注方面也起到一定作用[30]。

綜上所述，在頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞時(shí)，側(cè)支循環(huán)與患者的臨床表現(xiàn)密切相關(guān)，無癥狀的患者有更豐富的側(cè)支循環(huán)代償途徑及更完整的Willis 環(huán)，Willis 環(huán)在側(cè)支循環(huán)代償中起重要的作用，狹窄后怎樣更有效的促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立、減少急性腦梗死發(fā)生概率以及減輕其功能障礙程度需要進(jìn)一步研究。