易海寧，李耀才，黃金波，陳春，廖翠強(qiáng)，車秀娟

(茂名市人民醫(yī)院，廣東 茂名 525000)

0 引言

2019 年12 月以來爆發(fā)的新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎，COVID-19)[1]目前已成為全球性重大的公共衛(wèi)生事件。經(jīng)過各部門機(jī)構(gòu)一系列強(qiáng)有力的防控及診療措施，目前我國(guó)境內(nèi)疫情基本得到遏制。但境外疫情形勢(shì)仍較為嚴(yán)峻，仍處于蔓延趨勢(shì)[2]，疫情的防控需常態(tài)化，以降低新冠肺炎在我國(guó)傳播和擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，COVID-19 患者好發(fā)于中年患者，其中大部分高齡、重癥的患者同時(shí)合并高血壓、糖尿病、心血管疾病等基礎(chǔ)性疾病[3]，以上均為腦血管疾病的高危人群及因素。對(duì)于優(yōu)化藥物治療無效，且符合機(jī)械取栓術(shù)適應(yīng)證COVID-19 患者，如何做好介入導(dǎo)管室的全面感染防控，有效降低新型冠狀病毒在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的傳播風(fēng)險(xiǎn)，是目前需要重視及解決的問題。

目前我國(guó)二級(jí)以上醫(yī)院的數(shù)字減影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)介入手術(shù)室均采用的空氣凈化等級(jí)為III 級(jí)(萬級(jí))的正壓潔凈手術(shù)間[4]。面對(duì)沒有負(fù)壓的 DSA 介入手術(shù)間條件，手術(shù)間、緩沖區(qū)及輔助區(qū)域的設(shè)置及感染控制的正確實(shí)施就顯得尤為重要。本文主要就疑似或確診 COVID-19 患者實(shí)施腦血管介入手術(shù)時(shí)，介入導(dǎo)管室的感染控制措施進(jìn)行總結(jié)與歸納，并根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)指出術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的三個(gè)階段可采取的防控措施。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.1 手術(shù)間的選擇

為疑似或確診的COVID-19 患者實(shí)施腦血管介入治療時(shí)，首選負(fù)壓 DSA 手術(shù)間或?qū)Ｓ酶腥臼中g(shù)間[4,5]；若只有普通潔凈手術(shù)間，則盡量選取最靠邊上或者單獨(dú)區(qū)域的帶獨(dú)立凈化裝置機(jī)組的手術(shù)間，并且關(guān)閉層流凈化系統(tǒng)及送風(fēng)系統(tǒng)[4,6]。根據(jù)各醫(yī)院的條件設(shè)置清潔區(qū)、緩沖區(qū)或半污染區(qū)，以便工作人員在制定區(qū)域規(guī)范做好防護(hù)。將手術(shù)間電動(dòng)自動(dòng)門改為手動(dòng)模式。并于手術(shù)間門上應(yīng)醒目標(biāo)識(shí)“新冠肺炎專用”。手術(shù)間使用完畢，需對(duì)所有物品的表面、地面及空氣等實(shí)行終末消毒，并對(duì)環(huán)境進(jìn)行多次靜態(tài)分析，待合格后方可重新啟用[4]。

1.2 手術(shù)間的準(zhǔn)備

①盡量精簡(jiǎn)手術(shù)間內(nèi)用物，提前備好術(shù)中所需導(dǎo)管材料、物品及藥品，移走手術(shù)不需要的儀器設(shè)備和物品[7]。②表面難以清潔的用品，如X 光機(jī)的腳踏開關(guān)等，應(yīng)使用厚實(shí)的塑料袋嚴(yán)密包裹。③DSA 手術(shù)床應(yīng)用一次性床單覆蓋2 層。④DSA 機(jī)頭及術(shù)中使用的移動(dòng)和懸吊鉛屏需用一次性無菌器械保護(hù)罩覆蓋2 層。⑤手術(shù)間垃圾桶均使用一次性垃圾桶，套上雙層黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋，并標(biāo)記“新冠肺炎”標(biāo)識(shí)。

1.3 手術(shù)人員準(zhǔn)備

①嚴(yán)格控制術(shù)間人員數(shù)量。②狠抓手術(shù)人員的個(gè)人防護(hù)知識(shí)，確保每個(gè)人過關(guān)，各環(huán)節(jié)熟練且規(guī)范，考試合格方可上崗。導(dǎo)管室內(nèi)接觸患者的全體醫(yī)務(wù)人員均采取三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)醫(yī)師在三級(jí)防護(hù)基礎(chǔ)上加穿一次性防滲漏手術(shù)衣方可進(jìn)行手術(shù)。③手術(shù)間外配備專責(zé)護(hù)士，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)整個(gè)流程，監(jiān)督防控是否規(guī)范及物品供應(yīng)，并禁止人員參觀。④術(shù)間人員進(jìn)入病區(qū)前應(yīng)常規(guī)接受體溫監(jiān)控，有呼吸道癥狀等需上報(bào)并完善相關(guān)檢查。此外，根據(jù)新冠肺炎的高危人群統(tǒng)計(jì)，術(shù)間人員不推薦：孕婦、年齡超過50 歲、慢性疾病史(慢性肝炎、慢性腎炎、心血管疾病、糖尿病、自身免疫性疾病及腫瘤)者[3]。

2 術(shù)中處理

2.1 患者管理

手術(shù)中非全麻患者在病情許可情況下應(yīng)全程佩戴醫(yī)用外科口罩。

2.2 術(shù)中注意事項(xiàng)

①個(gè)人防護(hù)用品會(huì)影響操作的精準(zhǔn)性，因此術(shù)中醫(yī)護(hù)之間應(yīng)加強(qiáng)溝通，尤其在傳遞器械、銳器等環(huán)節(jié)[8]，應(yīng)細(xì)心，避免發(fā)生針刺傷及銳器傷等情況。②術(shù)中手套發(fā)生破損時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。③為避免術(shù)中防護(hù)眼鏡產(chǎn)生的霧氣影響操作，確保操作的精確性，術(shù)前可在護(hù)目鏡涂抹肥皂液或防霧劑。④術(shù)中護(hù)士需要接觸肉眼可見的污染物時(shí)，均需加戴一層手套，用后即丟棄并及時(shí)進(jìn)行手消毒[9]。⑤及時(shí)處理術(shù)中環(huán)境及物體表面的污染物。少量污染物先用擦拭布巾等沾取清除，再用含有效氯5000-10000mg/L 的消毒劑反復(fù)擦拭；中、大量污染物應(yīng)先用一次性吸水材料完全覆蓋，將含有效氯5000-10000mg/L 的消毒劑倒在吸水材料上作用30min 以上，再予以清除干凈。⑥嚴(yán)格遵照醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)廢棄物的分類投放原則[10]。術(shù)中所有包裝材料及患者接觸過的物品均為感染物品，必須投入專用醫(yī)療垃圾袋內(nèi)。

2.3 應(yīng)急預(yù)案的制定

制定疑似或確診COVID-19 患者手術(shù)感染防控相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，如個(gè)人防護(hù)用品脫落、破損等情況應(yīng)急預(yù)案，保證手術(shù)中各重要環(huán)節(jié)的安全。

2.3.1 呼吸道暴露后的處置措施

①發(fā)生呼吸道暴露后應(yīng)盡快脫離暴露現(xiàn)場(chǎng)或立即佩戴合格口罩脫離暴露現(xiàn)場(chǎng)。②脫離暴露現(xiàn)場(chǎng)后盡快報(bào)告醫(yī)院感染管理科，仍未佩戴口罩者盡快佩戴合格口罩。③醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后及時(shí)評(píng)估暴露風(fēng)險(xiǎn)。若暴露源患者被確定為新冠病毒感染者則感染風(fēng)險(xiǎn)較高；暴露時(shí)所處環(huán)境為隔離病房、發(fā)熱門診或隔離留觀室，且有新冠病毒感染者存在時(shí)感染風(fēng)險(xiǎn)較高，否則風(fēng)險(xiǎn)較低。④醫(yī)院感染管理科及時(shí)為高風(fēng)險(xiǎn)暴露者指定隔離地點(diǎn)實(shí)施單間隔離，暴露者應(yīng)佩戴外科口罩。⑤高風(fēng)險(xiǎn)暴露者單間隔離14 天，禁止離開隔離區(qū)。期間若被診斷為新冠肺炎病例或無癥狀感染者，則收住感染科治療。⑥暴露源患者診斷尚未明確的應(yīng)盡快明確診斷。若暴露源患者排除新冠病毒感染，暴露者可解除隔離。

2.3.2 血液、體液暴露時(shí)的緊急處置

①發(fā)生血液體液噴濺污染皮膚時(shí)，即刻至潛在污染區(qū)用清水徹底清洗干凈，用75%乙醇或碘伏擦拭消毒，再用清水清洗干凈。護(hù)目鏡或防護(hù)面屏或口罩被污染時(shí)，即刻至潛在污染區(qū)及時(shí)更換；污染眼部、口腔時(shí)，即刻至潛在污染區(qū)用大量清水/生理鹽水徹底清洗。防護(hù)服、隔離衣、手套等被污染時(shí)，及時(shí)至緩沖間更換。②發(fā)生針刺傷時(shí)，先就近脫去手套，從近心端向遠(yuǎn)心端輕柔擠壓受傷手指擠出受傷部位血液，流動(dòng)水沖洗，75%乙醇或碘伏消毒刺傷部位，包扎傷口后戴清潔手套，然后按血液體液暴露常規(guī)處理。

3 術(shù)后處理

3.1 一次性的物品及布類物品

收取時(shí)避免大幅度抖動(dòng)等導(dǎo)致產(chǎn)生氣溶膠的行為。①建議一次性使用，并按醫(yī)療廢物集中焚燒處理。②若非一次性使用，則就地使用雙側(cè)醫(yī)療廢物專用包裝袋，采用鵝頸結(jié)式嚴(yán)密封口，外貼“新冠肺炎”標(biāo)識(shí)后單獨(dú)放置，及時(shí)同時(shí)被服人員專人負(fù)責(zé)接收，并按規(guī)范嚴(yán)格消毒、清洗。

3.2 術(shù)后醫(yī)療器械處理

①使用后的導(dǎo)管材料等一次性材料先用含有效氯2000mg/L-5000mg/L 消毒劑浸至少30min，再徹底毀形。毀形后投入醫(yī)療垃圾袋內(nèi)，按要求封口并標(biāo)識(shí)。②可復(fù)用診療器械、器具和物品，使用后去除可見污染物后立即采用雙層專用袋逐層密閉包裝，做好標(biāo)識(shí)，密閉運(yùn)送至消毒供應(yīng)中心集中進(jìn)行處理；消毒供應(yīng)中心可實(shí)行先消毒，再處理。或使用后立即使用有消毒殺菌的醫(yī)用清洗劑或1000mg/L 含氯消毒劑浸泡30 分鐘，采用雙層專用袋逐層密閉包裝，做好標(biāo)記，密閉運(yùn)送至消毒供應(yīng)中心集中進(jìn)行處理。滅菌首選壓力蒸汽滅菌，不耐熱物品可選擇化學(xué)消毒劑或低溫滅菌設(shè)備進(jìn)行消毒或滅菌。

3.3 術(shù)中使用的鉛衣

因含氯消毒劑或75%酒精對(duì)鉛衣有腐蝕性，故首先推薦使用專用的消毒柜進(jìn)行消毒。若無鉛衣專用消毒柜，則使用75%酒精或季銨鹽消毒巾反復(fù)擦拭消毒，時(shí)間至少持續(xù)30min，后再使用清水擦拭。消毒后的鉛衣應(yīng)放置特定區(qū)域并記錄。術(shù)后應(yīng)對(duì)鉛衣進(jìn)行表面取樣，達(dá)標(biāo)后方可再次使用。

3.4 醫(yī)療垃圾處理

嚴(yán)格遵循《國(guó)家衛(wèi)生部.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》[11]進(jìn)行醫(yī)療垃圾處理。①術(shù)中所需材料外包裝及醫(yī)療垃圾均視為感染醫(yī)療物品，應(yīng)及時(shí)清理，并予雙層黃色醫(yī)療廢物專用垃圾袋嚴(yán)密封裝，并醒目標(biāo)記“新冠肺炎”標(biāo)識(shí)。②整理銳器盒時(shí)應(yīng)細(xì)心，避免銳器傷發(fā)生。③醫(yī)療垃圾應(yīng)“一術(shù)一處理”，禁止將該手術(shù)間的垃圾與其他手術(shù)室產(chǎn)生的垃圾一起放置。④術(shù)中產(chǎn)生的廢液，應(yīng)倒入含有效氯2000mg/L-5000mg/L 消毒劑浸泡60 min[12]，方可倒入污洗間污水池。終末消毒時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注污水池。⑤醫(yī)療廢物由醫(yī)院專人、定時(shí)、定線、使用密封容器進(jìn)行收集、運(yùn)送，不污染環(huán)境。收集人員應(yīng)做好必要的防護(hù)，如工作衣、手套等。每天運(yùn)送結(jié)束后，應(yīng)對(duì)運(yùn)送工具進(jìn)行清潔和消毒。醫(yī)療廢物收集人員負(fù)責(zé)登記各部門產(chǎn)生的廢物量，并請(qǐng)產(chǎn)生部門人員確認(rèn)。

3.5 手術(shù)間醫(yī)務(wù)人員防護(hù)

①手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照污染區(qū)、緩沖區(qū)及清潔區(qū)防護(hù)要求正確穿脫個(gè)人防護(hù)用品。脫卸個(gè)人防護(hù)用品時(shí)注意動(dòng)作輕柔，操作幅度小，避免產(chǎn)生氣溶膠的可能。②參與轉(zhuǎn)運(yùn)人員應(yīng)由參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員組成，并采用二級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，按照醫(yī)院規(guī)定的路線將患者護(hù)送至指定的隔離病房。③巡回護(hù)士按照二級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)療廢物和非一次性使用物品的處置，并負(fù)責(zé)手術(shù)間的終末消毒。④參與確診COVID-19 患者手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察2 周，每日監(jiān)測(cè)體溫、呼吸等情況；觀察期間若出現(xiàn)異常，及時(shí)完善相關(guān)檢查并進(jìn)行隔離、治療。

3.6 手術(shù)間的終末處理

由巡回護(hù)士專人負(fù)責(zé)，醫(yī)院院感科全程監(jiān)督。

3.6.1 負(fù)壓手術(shù)間的處理

通知層流工程技術(shù)人員，及時(shí)更換負(fù)壓手術(shù)間的高效過濾器。如有潔凈系統(tǒng)可連續(xù)開啟通風(fēng)機(jī)組自凈1 小時(shí)后使用；如無潔凈系統(tǒng)，可使用過氧化氫汽(氣)化/霧化等空氣消毒設(shè)備進(jìn)行空氣消毒(確保在無人的情況下方可實(shí)施)。(4)化學(xué)消毒劑汽(氣)化/霧化消毒應(yīng)在無人情況下使用，可選擇過氧乙酸、過氧化氫、二氧化氯等消毒劑，使用濃度和作用時(shí)間，按產(chǎn)品的使用說明進(jìn)行。

3.6.2 空氣消毒

關(guān)閉層流和送風(fēng)系統(tǒng)，使用0.2%過氧乙酸或3%過氧化氫噴霧，按10-20mL/m3(1g/m3)[13]密閉消毒2 小時(shí)，或使用雙模式過氧化氫機(jī)器人消毒機(jī)密閉消毒1-2h，手術(shù)間至少關(guān)閉2h 以上，開啟發(fā)層流與通風(fēng)。

3.6.3 地表消毒

應(yīng)對(duì)患者所處周圍環(huán)境的物體表面、地面進(jìn)行清潔與消毒，消毒可選用1000mg/L 含氯消毒液至少作用30 分鐘，或采用同等殺滅微生物效果的消毒劑。有可見污染物時(shí)，應(yīng)先使用一次性吸水材料清除污染物，再用1000mg/L 的含氯消毒液或500mg/L 的二氧化氯消毒劑等進(jìn)行擦拭消毒，作用30 分鐘；或使用具有吸附消毒一次性完成的消毒物品。

3.6.4 物體表面消毒

擦拭宜采用有效消毒濕巾，也可使用超細(xì)纖維抹布；地面清潔消毒宜使用超細(xì)纖維地布；清潔工具做到分區(qū)使用(如采用機(jī)械熱力清洗消毒的可統(tǒng)一使用)，保持清潔工具清潔與干燥，宜集中機(jī)械熱力清洗、消毒與干燥。使用過的或污染的保潔工具未經(jīng)有效復(fù)用處理，不得用于下一個(gè)患者區(qū)域或診療環(huán)境，防止發(fā)生病原微生物交叉污染。

3.6.5 轉(zhuǎn)運(yùn)床處理

專人專用。轉(zhuǎn)運(yùn)床按照手術(shù)間物表處理方法消毒。負(fù)壓/感染手術(shù)間消毒處理完畢后均須與院感科聯(lián)系進(jìn)行物表和空氣采樣檢測(cè)，結(jié)果合格方能使用。

4 小結(jié)

COVID-19 使得急性腦卒中的救治面臨更多的挑戰(zhàn)，尤其是需要血管內(nèi)治療的患者。在新冠肺炎疫情期間，急性缺血性腦卒中的救治原則：新冠肺炎疫情防治為重中之重；首選保守治療，若病情確實(shí)需要，在完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后在三級(jí)防護(hù)條件下符合規(guī)定的介入導(dǎo)管室實(shí)施血管內(nèi)治療。

DSA 手術(shù)間首選負(fù)壓手術(shù)室，否則應(yīng)選擇單獨(dú)區(qū)域的帶獨(dú)立凈化裝置機(jī)組的手術(shù)間。術(shù)前參與手術(shù)的人員的選擇及防護(hù)用品穿脫的培訓(xùn)不可忽略；制定各種應(yīng)急預(yù)案，如個(gè)人防護(hù)用品脫落、破損等情況；術(shù)前術(shù)間的布置應(yīng)專人負(fù)責(zé)，移除不必要的儀器及用品，盡量使用一次性用品；術(shù)中參與人員應(yīng)熟悉區(qū)域物品的擺放及分類；醫(yī)護(hù)之間應(yīng)加強(qiáng)溝通，避免出現(xiàn)銳器傷等情況；術(shù)中、術(shù)后的醫(yī)療垃圾的分類及處理應(yīng)嚴(yán)格遵照相關(guān)規(guī)定；再次強(qiáng)調(diào)術(shù)后應(yīng)對(duì)手術(shù)環(huán)境及物品進(jìn)行嚴(yán)格的終末消毒，并進(jìn)行物表和空氣采樣檢測(cè)，待結(jié)果合格方能使用。

本文根據(jù)現(xiàn)有的經(jīng)驗(yàn)及國(guó)內(nèi)外推薦總結(jié)而成，臨床實(shí)踐中需因地制宜。在疫情防控期間，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員安全與患者安全是同等重要的目標(biāo)，應(yīng)嚴(yán)格把握“疫情第一、兼顧救治”的總原則。