吳香花，張凡，吳艷麗，冷秋

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學科，湖北 武漢 430000)

0 引言

ICU 收治急危重癥的患者，疾病種類繁多，其中有很多急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的患者，有關(guān)研究[1]表示重度 ARDS 患者(PaO2/ FiO2＜100 mmHg)宜在實施機械通氣治療的同時聯(lián)合俯臥位通氣治療。俯臥位通氣治療是指患者在實施機械通氣過程中協(xié)助患者采取俯臥位，以改善肺通氣血流比值，同時促進肺泡內(nèi)氣體均勻分布和氧的彌散，改善患者的氧合狀態(tài)的治療性體位措施[2-3]。壓力性損傷原名壓力性潰瘍(壓瘡)，是指身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)受到影響，導致皮膚和皮下組織營養(yǎng)缺乏而引起的組織壞死[4]。2016 年4 月13 日美國國家壓瘡咨詢小組(NPUAP)將壓力性潰瘍更名為壓力性損傷(pressure injury)[5]。國外有研究表明[6]，俯臥位時患者皮膚壓力性損傷發(fā)生率遠高于仰臥位時。然而壓力性損傷的發(fā)生不僅增加患者的痛苦，還會加重患者病情變化，影響患者生存質(zhì)量，不利于患者的治療與康復[7]。目前尚無患者俯臥位時關(guān)于壓力性損傷的統(tǒng)一規(guī)范，因此，作者對實踐中 ICU 俯臥位通氣治療患者發(fā)生壓力性損傷的相關(guān)因素進行分析總結(jié)，并提出相應(yīng)的針對性預防處理措施，減少俯臥位通氣治療患者壓力性損傷的發(fā)生，為規(guī)范實施俯臥位治療提供理論依據(jù)。

1 相關(guān)因素分析

1.1 患者因素

1.1.1 患者體型及年齡因素

文獻[8]指出，正常體重的患者的皮脂厚度可以保護皮下血流不被阻斷，起到保護皮膚的作用，可以有效降低壓力性損傷的發(fā)生?；颊叻逝謱е聣毫υ龈撸饺菀仔纬蓧毫π該p傷[9-10]。然而也有文獻[11-12]指出，體重過于消瘦也容易形成壓力性損傷，同時60 歲及以上的患者更容易形成壓力性損傷。

1.1.2 患者病情

ICU 收治的患者一般病情較復雜，合并有多種疾病，如合并有糖尿病的患者更容易發(fā)生壓力性損傷[13]?；颊咦陨硌h(huán)障礙，血流動力學不穩(wěn)定，組織缺血缺氧，低蛋白血癥，水腫等都是壓力性損傷形成的相關(guān)因素。ICU 俯臥位通氣治療的患者一般狀況較差，很多血流動力學不穩(wěn)定，使用血管活性藥物，加大了壓力性損傷發(fā)生的可能性。有時因治療需要，會使用大劑量的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，甚至使用肌松藥物，保持患者有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，避免患者躁動，呼吸機人機對抗。俯臥位通氣治療過程中使用鎮(zhèn)靜藥物是常用的治療方法[14]。使用鎮(zhèn)靜肌松等藥物，患者自主活動受影響，增加了壓力性損傷發(fā)生的風險。

1.1.3 營養(yǎng)

ICU 俯臥位通氣治療患者由于病情較重，很多患者胃腸道功能受損，腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不足，患者營養(yǎng)缺乏，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少，皮下脂肪減少，增加了壓力性損傷的發(fā)生率。俯臥位通氣治療患者要在進行俯臥位前暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，避免在進行俯臥位操作過程中發(fā)生嘔吐，誤吸等不良事件；同時，進行俯臥位的過程中由于很多患者胃殘留較多，為防止誤吸的發(fā)生，有時會丟棄一部分胃殘留，減慢腸內(nèi)營養(yǎng)的泵入速度，致使患者腸內(nèi)營養(yǎng)未能按計劃進行，導致患者腸內(nèi)營養(yǎng)供給不足。

1.2 潮濕

ARDS 的患者很多由于感染較重而頻繁高熱，導致患者汗液分泌增多，床單衣物潮濕，而患者安置于俯臥位則不易翻身更換被服，導致患者長時間處在潮濕的環(huán)境中，增加患者皮膚壓力性損傷發(fā)生的風險。還有很多患者口鼻腔分泌物多，未能及時清理，導致患者臉部潮濕。還有很多外科腹部手術(shù)后的患者俯臥位時不便于進行傷口敷料滲血滲液情況的觀察，以及很難進行傷口換藥，傷口敷料滲液，導致皮膚潮濕，而皮膚潮濕導致患者皮膚抵抗力下降，是患者發(fā)生壓力性損傷的原因之一[11]。

1.3 體位限制

俯臥位通氣治療有利于ARDS 患者體位引流，改善氧合，是一種肺保護性通氣策略，近年來臨床上應(yīng)用越來越廣泛[15-16]。然而俯臥位通氣有一定的風險，壓力性損傷為其中之一。俯臥位患者體位受限，無法經(jīng)常變化體位，翻身頻率減小，增加了壓力性損傷發(fā)生的風險。俯臥位患者由于長時間無法翻身，翻身所帶來的危險也相應(yīng)減少，但是壓力性損傷發(fā)生的危險卻有所增加[17]。翻身可以減少患者局部皮膚所承受的壓力，從而預防壓力性損傷的的發(fā)生[18]。

1.4 俯臥位時間

有文獻[19]指出，ARDS 患者早期使用俯臥位通氣，并且延長每次俯臥位通氣的時間可以更好地進行肺保護。一般ICU 患者每次進行俯臥位通氣治療時間大于12 小時，患者長時間采取俯臥位增加壓力性損傷的發(fā)生。壓力性損傷預防策略中指出每 2 h 為患者翻身 1 次，每次翻身間隔時間15 分鐘及以上，才能夠有效的減輕壓力[18]。

1.5 導管壓迫

俯臥位的患者導管固定不當，很容易形成壓力性損傷[18]。ICU 俯臥位患者最常見的導管有經(jīng)口氣管插管，中心靜脈導管，PICC 導管，中心靜脈血濾雙腔導管，胃管，空腸營養(yǎng)管，尿管，動脈導管，有些外科手術(shù)后患者會有胸管，傷口引流管等。其中任何導管固定不當都會增加導管與患者皮膚接觸部位的壓力，從而發(fā)生壓力性損傷。

1.6 壓力性損傷好發(fā)部位

臨床上患者俯臥位通氣治療時最易發(fā)生壓力性損傷的部位一般為面頰、耳廓、鼻、前胸部、女性乳房、男性生殖器、雙側(cè)髂前上棘、膝部、足趾等。尤其是患者俯臥位時顏面部水腫明顯，受壓后更易出現(xiàn)壓力性損傷[20]。

1.7 防護用品使用不規(guī)范

ICU 俯臥位患者常用的防護用品有減壓床墊，高分子凝膠立體墊，流體枕，枕頭，泡沫敷料，賽膚潤等。有文獻[21-22]顯示，使用減壓床墊可以有效減少壓力性損傷的發(fā)生率。但是所有用品應(yīng)嚴格按照產(chǎn)品使用規(guī)范使用，如氣墊床壓力值設(shè)置過大或過小，枕頭過扁等都會相反增加患者壓力性損傷的發(fā)生。所選泡沫敷料應(yīng)保持干燥，如若潮濕應(yīng)及時更換，同時用時過久，泡沫敷料變形，影響其使用效果，應(yīng)及時更換。

1.8 護士理論知識缺乏，防范意識薄弱

1.8.1 理論知識掌握不足

有研究[23-24]顯示，壓力性損傷相關(guān)知識不斷在更新，但 ICU 護士知識更新不夠快，理論知識掌握不全面，如壓力性損傷分期及護理措施掌握不到位，工作中常出現(xiàn)壓力性損傷分期識別錯誤，處理錯誤等現(xiàn)象。同時大多數(shù)護士俯臥位通氣相關(guān)知識缺乏，對各種預防壓力性損傷工具的使用了解不足，預警能力欠缺等均造成患者壓力性損傷的風險增高。

1.8.2 壓力性損傷評估欠規(guī)范

ICU 現(xiàn)使用 Bradon 評分表進行壓力性損傷評估，其使用過程中存在一些問題[25]，加之護士對該表掌握程度不同，對其中的各項內(nèi)容理解不一致，評估缺乏規(guī)范性，導致壓力性損傷風險評估錯誤，增加壓力性損傷發(fā)生率。正確使用壓力性損傷風險評估量表是預防壓力性損傷的關(guān)鍵措施[26]。

2 預防護理措施

2.1 加強護士理論培訓

管理者應(yīng)重視對護士的相關(guān)培訓工作，加強護士對俯臥位通氣治療及壓力性損傷相關(guān)知識的培訓及學習。同時加強對壓力性損傷評估表的學習，提高護士評估的準確性?？赏ㄟ^集中授課，微信學習群發(fā)放相關(guān)理論知識課件及操作視頻，經(jīng)驗分享會等形式提高護士的理論水平。不同層級的護士制定針對性的培訓計劃，經(jīng)驗豐富的高年資護士可以向低年資護士分享經(jīng)驗，傳授學習技巧。研究[27]顯示規(guī)范化培訓護士對壓力性損傷相關(guān)知識掌握程度具有差異性，為保證壓力性損傷的護理質(zhì)量，科室組織定期專項培訓，定期考核。以期人人知曉，人人掌握。

2.2 規(guī)范俯臥位流程

由科室?？谱o士和呼吸治療小組成員通過查閱文獻，咨詢專家，定制實施俯臥位通氣治療的操作流程，護理規(guī)范，以及皮膚保護措施。

2.2.1 操作前的評估

觀察患者生命體征，用藥情況，有無血管活性藥，評估患者病情，有無俯臥位通氣治療的禁忌癥，管道留置情況。評估患者神志狀態(tài)，有無使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜肌松藥物，有則評估鎮(zhèn)靜評分，患者肌力。確?；颊吒┡P位通氣治療前，處于相對安靜狀態(tài)，一般建議躁動鎮(zhèn)靜評分(RASS 評分)-4～-5 分。根據(jù)患者體重，病情等情況確定需要醫(yī)護人員人數(shù)，請醫(yī)務(wù)人員做好準備。

2.2.2 操作前物品準備

患者床邊備好急救車及簡易呼吸氣囊。3～5 個軟枕或高分子凝膠體位墊，1 個流體枕，9 個美皮康泡沫敷料，3-5 個電極片。

2.2.3 患者準備

實施俯臥位通氣治療前，將患者病員服去除，暫停鼻飼飲食，抽吸胃殘留，如若患者胃殘留多，應(yīng)根據(jù)患者情況及早留置空腸營養(yǎng)管。清理呼吸機管路，傾倒冷凝水，為患者吸痰，清理口鼻腔分泌物。妥善固定氣管插管，胃管，中心靜脈導管等各種導管及引流管，可采用高舉平臺法固定導管，避免導管與皮膚接觸，盡量斷開可以斷開的導管。檢測氣管插管的氣囊壓，避免漏氣、滑脫。同時進行皮膚保護，進行眼部保護，涂紅霉素眼膏后用小3M 敷貼貼于眼部，保持眼睛閉合狀態(tài)。使用敷料時應(yīng)注意避免皮膚的牽拉，無張力粘貼，當敷料潮濕、變形、粘貼不牢固時應(yīng)及時更換。如若患者有股靜脈血濾雙腔導管，應(yīng)在導管末端與皮膚接觸處貼泡沫敷料，起到保護皮膚的作用。

2.2.4 位置分布與分工

1 號醫(yī)生位于床頭，負責固定人工氣道及呼吸機管路，同時負責頭面部的安置以及發(fā)號指令。

2 號醫(yī)務(wù)人員位于左側(cè)床頭，負責固定該側(cè)的導管及胃管。

3 號醫(yī)務(wù)人員位于右側(cè)床頭，負責固定該側(cè)管道。

4 號醫(yī)務(wù)人員位于左側(cè)床尾，負責固定該側(cè)的管路及尿管。

5 號醫(yī)務(wù)人員位于右側(cè)床尾，負責固定該側(cè)的管路。

6 號醫(yī)務(wù)人員位于患者稍后側(cè)臥轉(zhuǎn)俯臥位的方向，負責安置枕頭或高分子凝膠體位墊。

2.2.5 操作步驟

由1 號醫(yī)生發(fā)出指令，其他人配合將患者抬至床的一側(cè)，然后將患者側(cè)臥，豎起，注意患者雙上肢緊貼于身旁，翻轉(zhuǎn)患者時，第六人撤掉患者電極片，貼泡沫敷料于患者雙側(cè)胸前區(qū)，雙側(cè)肋緣，雙側(cè)髂前上棘，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)，最后一塊貼于受壓側(cè)的面部。墊軟枕(高分子凝膠體位墊)于肩部、胸部、下腹部及雙下肢，將患者腹部，膝部，足趾騰空，避免受壓。然后將流體枕墊于患者頭部，患者頭偏向一側(cè)，流體枕塑性，避免患者眼部，鼻部及人工氣道受壓，保證通氣量。雙手彎曲向上放在頭部兩側(cè)，或一側(cè)上肢彎曲放置于頭側(cè)，掌心朝下，另一側(cè)上肢自然彎曲置于患者身旁，手背朝下。

2.2.6 翻身后的處理

將電極片貼至背后，查看患者生命體征變化，查看各管道情況，妥善固定各管道，保持管道通暢。檢查女性患者乳房及男性患者生殖器是否安置妥當，妥善固定尿管，避免受壓。給予床頭抬高15-30 度。

2.2.7 注意事項

實施俯臥位通氣治療時需保證各管路無扭曲，壓迫，滑脫；每隔兩小時變動患者頭部及雙上肢位置，觀察足趾有無受壓，給予涂擦賽膚潤。觀察顏面部及皮膚受壓情況，定時檢查氣墊床，給予適當壓力。同時發(fā)熱患者注意觀察有無出汗，及時擦拭，避免患者皮膚潮濕。有腹瀉的患者及時給予上肛管，避免皮膚潮濕，同時利于護理。

2.3 定期進行俯臥位患者壓力性損傷情況匯總及討論分析

科室質(zhì)控小組對科室每一例俯臥位通氣治療患者皮膚發(fā)生壓力性損傷情況進行登記匯總，定期組織開會討論壓力性損傷發(fā)生相關(guān)原因及護理措施是否得當，分析匯總，定制相應(yīng)的針對性改進措施[28-29]，找出欠缺的相關(guān)知識，反饋護士長，組織科室全體成員學習，積極有效的預防俯臥位通氣治療患者壓力性損傷的發(fā)生。同時，質(zhì)控小組成員定期督查俯臥位通氣治療患者壓力性損傷預防措施落實情況，進行考核，并與當月績效掛鉤，增強護士的責任意識。

3 小結(jié)

近年來，俯臥位通氣治療在ICU 中應(yīng)用越來越廣泛，研究[30]顯示急性呼吸窘迫綜合征的患者可以通過采取俯臥位通氣治療達到改善氧合的目的。而俯臥位通氣治療患者壓力性損傷發(fā)生的風險較高，護士應(yīng)重視其壓力性損傷的預防護理，積極采取有效的規(guī)范化措施，避免壓力性損傷的發(fā)生。