楊勇

福州市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，福建福州 350001

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病主要慢性并發(fā)癥之一，約55%～75%糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)DPN，其中最多見(jiàn)的是遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)神經(jīng)病變（DSPN），該研究入選的病例均為此類，也就是狹義的DPN。DPN 發(fā)病早期無(wú)明顯特異性，30%～40%的DPN 患者早期無(wú)癥狀，>50%輕中度DPN 患者被漏診，影響臨床治療[1]。 DPN 常見(jiàn)臨床表現(xiàn)包括肢體疼痛、麻木等，嚴(yán)重情況下出現(xiàn)肌無(wú)力、肌肉萎縮，以及糖尿病足等，若治療不善最終需要截肢，對(duì)患者影響極大[2]。 該病西醫(yī)主要以基礎(chǔ)治療（控制血糖、血脂、血壓）、對(duì)因治療（抗氧化應(yīng)激、神經(jīng)修復(fù)、改善微循環(huán)及代謝紊亂等）及對(duì)癥治療（主要針對(duì)疼痛）為主，但已有研究表明[3]盡管進(jìn)行強(qiáng)化綜合干預(yù)治療仍然對(duì)神經(jīng)病變的進(jìn)展難以遏制， 且對(duì)因治療過(guò)程漫長(zhǎng)、費(fèi)用高、作用也不甚理想，對(duì)癥治療中可選藥物有限、療效不一，故目前西醫(yī)治療該病存在一定的困難；正因如此，該研究將DPN 納入到中醫(yī)“痹癥”“痿癥”范疇中，結(jié)合臨床中所遇見(jiàn)的常見(jiàn)證候類型，分“氣虛血瘀證”“寒凝血瘀證”“痰瘀阻絡(luò)證”“肝腎虧虛證”，以中醫(yī)綜合治療為理念， 辨證論治為指導(dǎo)， 選用含黃芪、川芎、紅花、當(dāng)歸、地黃等中藥的臨證方劑，通過(guò)內(nèi)服給藥及外用足浴給藥的方式，并配合耳穴埋豆、穴位艾灸來(lái)治療[4-5]。 經(jīng)過(guò)對(duì)2017 年9 月—2019 年9 月78 例DPN 患者進(jìn)行分析，其綜合治療效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福州市中醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的78 例確診DPN 的2 型糖尿?。═2DM）患者為樣本。 采用隨機(jī)數(shù)字表達(dá)結(jié)合就診編號(hào)的方法分為2 組。 對(duì)照組39 例，其中，男21 例，女18 例；年齡45～76 歲，平均年齡（64.25±5.44）歲；糖尿病病程6～20 年，平均病程（8.25±1.34）年；DPN 病程4 個(gè)月～7.5 年年，平均病程（4.31±0.89）年。實(shí)驗(yàn)組39 例，其中，男23 例，女16 例；年齡45～76 歲，平均年齡（63.49±5.58）歲；糖尿病病程6.5～21 年，平均病程 （8.26±1.27） 年；DPN 病程3 個(gè)月～7 年， 平均病程（4.19±0.74）年。 2 組患者年齡、性別、糖尿病病程、DNP病程等基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該次研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合 《中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》 中2 型糖尿病、DPN 的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《糖尿病中醫(yī)防治指南（2007 年版）》中消渴病痹病的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。 ②中醫(yī)證候?qū)儆凇皻馓撗鲎C”“陽(yáng)虛寒凝證”“痰瘀阻絡(luò)證”“肝腎虧虛證”其中之一。 ③對(duì)該次研究知情并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并皮膚疾病；②合并糖尿病急性并發(fā)癥；③合并重要臟器功能不全；④合并精神疾病；⑤處于妊娠期或者哺乳期。

1.2 方法

給予2 組適合個(gè)體的飲食、運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)指導(dǎo)，并制定嚴(yán)格的控糖方案。 治療時(shí)間均為1 個(gè)月。

對(duì)照組： 行西藥治療。 給藥甲鈷胺片 （國(guó)藥準(zhǔn)字H20143107）；規(guī)格：0.5 mg×10 片×2 板（薄膜衣）/盒；用法：1 片/次，3 次/d。 如果DPN 患者癥狀較嚴(yán)重，則初始進(jìn)行注射治療,后根據(jù)病情服藥治療[7]。治療全過(guò)程不采用阿片類、 抗驚厥及三環(huán)類抗抑郁藥等對(duì)研究結(jié)果有影響的藥物。

實(shí)驗(yàn)組：行中醫(yī)綜合治療。 （1）辨證施治，內(nèi)服湯劑：①氣虛血瘀證。 癥見(jiàn)肢體麻木伴神疲倦怠、氣短乏力，舌質(zhì)淡暗，或有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀；方選補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，中藥組方：黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、川芎、地龍、桃仁、紅花等。②陽(yáng)虛寒凝證。肢體麻木伴畏寒怕冷、四肢冷痛、得溫痛減、遇寒痛甚，舌質(zhì)淡暗或有瘀點(diǎn)，苔白滑，脈沉細(xì)澀；方選當(dāng)歸四逆湯加減，中藥組方：當(dāng)歸、桂枝、細(xì)辛、芍藥、干姜、大棗、炙甘草等。 ③痰瘀阻絡(luò)證。 肢體麻木伴頭重如裹、昏蒙不清、胸悶納呆、大便粘滯，舌質(zhì)紫暗，舌體胖大邊有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑或沉澀；方選茯苓丸合活絡(luò)效靈丹加減，中藥組方：桂枝、茯苓、當(dāng)歸、丹參、乳香、醋沒(méi)藥、赤白芍、陳皮、生甘草等。④肝腎虧虛證。肢體麻木伴肌肉萎縮、痿軟無(wú)力，腰膝酸軟、頭暈耳鳴，舌質(zhì)淡，少苔或無(wú)苔，脈沉細(xì)無(wú)力；予滋補(bǔ)肝腎、填髓充肉自擬方治療，中藥組方：龜板、熟地黃、山萸肉、知母、白芍、鎖陽(yáng)、牛膝、當(dāng)歸、枸杞、枳殼等。 上述方藥均每日水煎1 劑，均分為2 份，早晚各服用1 份。 （2）消渴病痹癥外洗方沐足：中藥組方：冰片10 g，紅花20 g，制乳香、制沒(méi)藥、制川烏、制草烏各30 g，忍冬藤50 g[8]。沐足方法：除冰片以外的全部中藥均放入2 500 mL 水中， 煎煮40 min 左右， 水大概剩余1 500 mL，過(guò)濾藥渣，放冰片，添加清水約到3 000 mL。 水溫控制在40℃，完全浸沒(méi)雙足外踝以上15 cm，持續(xù)浸泡30 min，1 次/d。 （3）耳穴埋豆治療：取穴：肝、脾、腎、神門、內(nèi)分泌、交感、臂、趾、坐骨神經(jīng)等，選3～5 穴/次；手法：用膠布將藥豆準(zhǔn)確地粘貼于耳穴處，予適度按揉刺激，1～2 min/次， 按壓3～5 次/d， 每隔1～3 d 換1次，兩耳交替。（4）穴位艾灸治療：①氣虛血瘀證。取穴：內(nèi)關(guān)、氣海、合谷、足三里、三陰交等；手法：采用“溫和灸”的方法，使局部有溫?zé)岣卸鵁o(wú)灼痛，一般每穴灸5～7 min，至皮膚紅暈為度。 ②陽(yáng)虛寒凝證。 取穴：外關(guān)、曲池、命門、腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、陽(yáng)陵泉等；手法：采用“雀啄灸”的方法， 使局部溫?zé)岣休^強(qiáng)或至患者覺(jué)得輕微灼痛提起而為一壯，一般每穴灸5～10 壯，至皮膚紅暈較明顯為度，但需避免皮膚燙傷[9]。③痰瘀阻絡(luò)證。取穴：合谷、曲池、脾俞、三焦俞、豐隆、解溪等；手法：采用“溫和灸”和“雀啄灸”交替的方法，使局部溫?zé)岣休^強(qiáng)，一般每穴灸5～10 min，至皮膚紅暈為度，需避免皮膚燙傷。 ④肝腎虧虛證。 取穴：肝俞、腎俞、脾俞、足三里、三陰交、承三等；手法：采用“溫和灸”的方法，使局部有溫?zé)岣卸鵁o(wú)灼痛，一般每穴灸5～7 min，至皮膚紅暈為度。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2 組多倫多臨床神經(jīng)病變?cè)u(píng)分、 中醫(yī)證候積分評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、治療效果。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng) (toronto clinical scoring system，TCSS) 評(píng)分 采用TCSS 評(píng)分表對(duì)2 組患者進(jìn)行評(píng)分， TCSS 總分19 分，分值越高，提示病情越嚴(yán)重，包括神經(jīng)癥狀（6 分）、神經(jīng)反射（8 分）及感覺(jué)功能（5 分）評(píng)分。

1.4.2 中醫(yī)證候積分的評(píng)分方法 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中糖尿病的臨床研究指導(dǎo)原則，根據(jù)入選病例常見(jiàn)中醫(yī)臨床癥狀進(jìn)行評(píng)分， 從口渴喜飲、倦怠乏力、頭身困重、手足畏寒、腰膝酸軟、肢體麻木、肢體疼痛等7 個(gè)方面癥狀，每個(gè)癥狀由無(wú)到重分為0、2、4、6 分，分別計(jì)算2 組患者治療前后中醫(yī)證候積分。

治療效果：顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%，且＜70%；無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。 計(jì)算公式（尼莫地平法）為：[（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分]×100.00%。

1.4.3 生活質(zhì)量評(píng)分 參照EQ-5D 量表， 從行動(dòng)能力、自理能力、日常活動(dòng)、生理不適（如疼痛）、心理不適（如焦慮） 等5 個(gè)維度由患者在治療開(kāi)始前與治療1 個(gè)月后各自評(píng)1 次。 評(píng)分高療效好。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TCSS 評(píng)分

治療前，2 組TCSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究可比；治療后，2 組均得到改善，實(shí)驗(yàn)組效果更明顯，TCSS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2 組間治療前后TCSS 評(píng)分比較[（±s），分]

表1 2 組間治療前后TCSS 評(píng)分比較[（±s），分]

組別治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組（n=39）對(duì)照組（n=39）t 值P 值12.56±2.36 12.19±2.14 0.730＞0.05 7.35±2.01 9.18±2.13 3.900＜0.05

2.2 中醫(yī)證候積分

治療前，2 組中醫(yī)證候積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2 組間治療前后中醫(yī)證候積分比較[（±s），分]

表2 2 組間治療前后中醫(yī)證候積分比較[（±s），分]

組別治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組（n=39）對(duì)照組（n=39）t 值P 值19.35±3.24 19.27±3.56 0.100＞0.05 10.24±3.56 13.84±3.51 4.500＞0.05

2.3 治療效果

治療后實(shí)驗(yàn)組總有效率達(dá)到97.44%， 優(yōu)于對(duì)照組的76.92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 2 組治療效果比較[n（%）]

2.4 生活質(zhì)量評(píng)分

治療前評(píng)分：實(shí)驗(yàn)組（72.36±7.24）分，對(duì)照組（73.18±7.09）分，2 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后評(píng)分：實(shí)驗(yàn)組（90.54±6.84）分，對(duì)照組（82.36±6.96）分，為實(shí)驗(yàn)組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表4 2 組生活質(zhì)量評(píng)分比較[（±s），分]

表4 2 組生活質(zhì)量評(píng)分比較[（±s），分]

組別治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組（n=39）對(duì)照組（n=39）t 值P 值72.36±7.24 73.18±7.09 0.510＞0.05 90.54±6.84 82.36±6.96 5.230＜0.05

3 討論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)“消渴病”的認(rèn)識(shí)歷史悠久，其理論基礎(chǔ)可溯源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》不同篇章中對(duì)消渴病的病因、病機(jī)、 臨床癥狀以及消渴病的傳變、 治療預(yù)后均有記述，特別是對(duì)消渴病的傳變，也就是并發(fā)癥已有了較深的認(rèn)識(shí)，如《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》云：“凡治消癉，仆擊、偏枯、痿厥，氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則膏粱之疾也，隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也，暴厥而聾，偏塞閉不通，內(nèi)氣暴薄也，不從內(nèi)外中風(fēng)之病故瘦留著也。 ”此處仆擊、偏枯當(dāng)是瘀阻腦絡(luò)的中風(fēng)、偏癱；痿厥應(yīng)為瘀阻脈絡(luò)的血管及神經(jīng)病變；氣滿發(fā)逆是瘀阻心脈的胸痹、心痛[10]。 可理解為消渴病日久，氣血陰陽(yáng)俱損，氣、血、陰、陽(yáng)虧虛可致血行不暢而成瘀滯，出現(xiàn)多種消渴并發(fā)癥。其中糖尿病周圍神經(jīng)病變， 歷代中醫(yī)醫(yī)家常根據(jù)該病的中醫(yī)病證特點(diǎn)將其分屬于 “痹證”“痿證”“脈痹”“血痹”“皮痹”等范疇；現(xiàn)代中醫(yī)研究者對(duì)其病因病機(jī)及治療進(jìn)行了深入研究,雖然各位醫(yī)家在其發(fā)病原因,病機(jī)轉(zhuǎn)化有不同的觀點(diǎn), 但大致都認(rèn)為該病是由于正氣不足,氣血陰陽(yáng)虧損,臟腑功能失調(diào),致邪滯經(jīng)絡(luò),氣血不濡筋骨而發(fā)病。 治療上多以益氣養(yǎng)陰、健脾補(bǔ)腎、活血化瘀、化痰通絡(luò)等立法。中醫(yī)綜合治療該病有很大優(yōu)勢(shì),療法多樣,突出了中醫(yī)的特色，有廣闊的發(fā)展前景，值得臨床推廣。 該研究結(jié)果表示：治療1 個(gè)月后，兩組的TCSS評(píng)分、中醫(yī)證候積分評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分均得到改善，但實(shí)驗(yàn)組的數(shù)據(jù)更優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述， 該文所述中醫(yī)綜合治療方案兼顧內(nèi)治與外治，雙管齊下，通過(guò)內(nèi)外結(jié)合達(dá)到治療效果。 通過(guò)隨機(jī)、對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究，上述結(jié)果表示該方法能夠有效促進(jìn)DPN 患者肢體麻木、疼痛等不適感消失，一則可以改善患者神經(jīng)功能；二則可以提高治療有效性；三則可以優(yōu)化生活質(zhì)量。 綜合來(lái)看，不論是臨床療效評(píng)估，還是患者主觀感受都表明該治療方法療效確切。 鑒于該研究擇取例數(shù)、研究時(shí)間均較短，故而應(yīng)當(dāng)開(kāi)啟下一輪的深入研究，擴(kuò)大研究范圍、延長(zhǎng)研究時(shí)間，擬獲得更準(zhǔn)確的結(jié)果，供臨床參考。