卞春喜 耿秋麗 張 弓 李松軍(通訊作者)

(遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬 (珠海) 醫(yī)院骨一科，廣東 珠海 519110)

我國(guó)當(dāng)前屬老齡化加劇的時(shí)代，老年人極易發(fā)生骨折，高齡股骨頸骨折對(duì)患者的身心會(huì)產(chǎn)生較大的影響，若無(wú)法及時(shí)救治，將會(huì)出現(xiàn)各類并發(fā)癥，嚴(yán)重影響著預(yù)后[1]。股骨頸骨折本身是骨科內(nèi)常見(jiàn)的病癥類型，多發(fā)生在老年群體內(nèi)，若治療不及時(shí)，將會(huì)出現(xiàn)各類并發(fā)癥，比如：股骨頭壞死。該病目前實(shí)施的是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，雖說(shuō)效果顯著，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)癥相對(duì)較多，治療風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一種新型的手術(shù)，具備小創(chuàng)傷、恢復(fù)快的特點(diǎn)，在老年患者內(nèi)的應(yīng)用，效果顯著。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇時(shí)間段為2018年7月-2019年9月期間，在我院進(jìn)行診治的老年創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)抽取數(shù)量為100例，根據(jù)雙盲分組法將研究對(duì)象分為2組，組別分別是對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組患者為50例，其中,男性患者為26例，女性患者24例，年齡最小為65歲，最大為80歲，平均年齡為(70.18±3.72)歲，受傷到手術(shù)時(shí)間25-160小時(shí)，平均(75.85±10.30)小時(shí)；觀察組患者為50例，其中,男性患者為25例，女性患者25例，年齡最小為65歲，最大為79歲，平均年齡為(76.23±3.67)歲，受傷到手術(shù)時(shí)間24-159小時(shí)，平均(75.85±10.30)小時(shí)。2組患者的臨床信息經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)過(guò)臨床檢查與診斷，與《中國(guó)老年創(chuàng)傷性股骨頸骨折診治指南》[3]中的相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)具有一致性，確診為老年創(chuàng)傷性股骨頸骨折；所有患者臨床信息完整，且清楚本研究的目的與方法，自愿參加并簽署相關(guān)協(xié)議書；本研究取得醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、腎、肺功能嚴(yán)重衰竭者；精神異常或者精神疾病史者；未能全程參與研究者；對(duì)研究中涉及藥物過(guò)敏者；免疫功能障礙者；凝血功能障礙者。

2 研究方式：患者入院后完善術(shù)前相關(guān)性檢查與檢驗(yàn)，行雙下肢深靜脈彩超檢查與胸部X線檢查，結(jié)合患者實(shí)際情況，合理添加其他的輔助檢查，筆者建議增加心電圖及心臟超聲檢查，全面排除患者手術(shù)禁忌。結(jié)合患者骨折實(shí)際情況及需求，判斷患者是否有無(wú)皮膚牽引骨折需求，詳細(xì)判斷、深入評(píng)估。若患者存在一些其他基礎(chǔ)病，要先開(kāi)展基礎(chǔ)病治療，再進(jìn)行手術(shù)。治療階段，要提供飲食指導(dǎo)，保證患者營(yíng)養(yǎng)攝入，提升患者手術(shù)耐受性，保障療效。(1)對(duì)照組：實(shí)施外側(cè)小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Lateral small incision hip replacement，簡(jiǎn)稱THA術(shù))，患者實(shí)施硬膜外麻醉操作，護(hù)理人員要及時(shí)輔助患者更換體位，選擇側(cè)臥位，將股骨大轉(zhuǎn)子結(jié)節(jié)視作手術(shù)起點(diǎn)，并在髂前上棘位置作切口，切口長(zhǎng)度為10.0cm。此部位的筋膜、皮下組織，實(shí)施分離操作，選擇“Z”字形切開(kāi)，結(jié)合實(shí)際需求，實(shí)施鈍性剝離操作，在關(guān)節(jié)囊前部位置暴露出來(lái)，分離外側(cè)、內(nèi)下方。完成手術(shù)操作后，將股骨頸作為對(duì)象，測(cè)量截骨線，結(jié)合事先定制的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，選擇妥當(dāng)方式，截?cái)嗵幚砉晒穷i殘端，去除股骨頸，取出股骨頭。選擇髖臼銼，開(kāi)展打磨處理，結(jié)合實(shí)際，置入假體。股骨端結(jié)合實(shí)際需求，將股骨假體打入其中，結(jié)合實(shí)際，開(kāi)展模擬操作。待關(guān)節(jié)假體性能系統(tǒng)化評(píng)估合格后，取出假體，進(jìn)行實(shí)模，將準(zhǔn)備好的股骨假體放置其中，縫合切口。(2)觀察組：實(shí)施后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Posterior small incision hip replacement，簡(jiǎn)稱PMIHR)治療方案，患者實(shí)施全麻處理，輔助患者更換體位，固定患者軀干位置、骨盆位置，促使其與水平面呈90°。完成準(zhǔn)備工作后，將大粗隆頂點(diǎn)作為起點(diǎn)，朝著髂后上棘延伸，作一條直線，沿此線行斜切口。將臀大肌作為對(duì)象，實(shí)施鈍性分離操作，結(jié)合實(shí)際需求，適當(dāng)進(jìn)行兩側(cè)牽開(kāi)，切開(kāi)處理闊筋膜，完成操作后，將鈍小肌剝離，結(jié)合實(shí)際，沿著梨狀肌窩，進(jìn)行切開(kāi)操作，分離聯(lián)合肌、梨狀肌。待關(guān)節(jié)囊切開(kāi)后，將股骨頸露出，觸摸小轉(zhuǎn)子，保留股骨矩。將股骨頸作為對(duì)象，選擇截骨處理，除去側(cè)骨折位置碎片，取出股骨頭。顯露出髖臼側(cè)，將盂唇與圓韌帶切除，常規(guī)磨銼髖臼，促使其前傾20°、外展45°，完成操作后，置入準(zhǔn)備好的金屬臼。就股骨側(cè)，髖關(guān)節(jié)進(jìn)行內(nèi)收、內(nèi)旋操作，結(jié)合專門的股骨抬高器，暴露股骨近端，實(shí)施擴(kuò)髓，安放股骨假體，促使其處于合理位置。完成操作后，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性，縫合切口。術(shù)后本組患者實(shí)施抗感染處理，術(shù)后第2天，針對(duì)性的開(kāi)展訓(xùn)練，將患肢肌肉及關(guān)節(jié)作為對(duì)象，持續(xù)進(jìn)行負(fù)壓引操作，持續(xù)48小時(shí)。操作完成后，將引流管拔出，使用X線照射。術(shù)后3天，結(jié)合患者恢復(fù)情況，可適當(dāng)坐臥，促使髖關(guān)節(jié)屈曲度為90°。術(shù)后第4天，借助助行器或拄拐，適當(dāng)性的下地運(yùn)動(dòng)。需要注意的是，運(yùn)動(dòng)時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)，要結(jié)合實(shí)際，針對(duì)性的進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：(1)患者術(shù)后6個(gè)月，評(píng)定其療效，實(shí)施X線復(fù)查，結(jié)合既定的Harris評(píng)分評(píng)價(jià)，包括：疼痛(44分)、功能(5分)、行走(33分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(18分)，共計(jì)100分，分值與髖關(guān)節(jié)功能好壞成正比。(2)VAS評(píng)分。VAS是常用的疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)之一，全稱是視覺(jué)模擬評(píng)分法，將疼痛分為10分，2分表示無(wú)痛，10分表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。讓病人根據(jù)自己感覺(jué)在橫線上畫上記號(hào)，用來(lái)表示疼痛的程度，2-4分代表輕度疼痛，5-7分代表中度疼痛，8-9分代表重度疼痛。(3)療效評(píng)定。若評(píng)分≥85分，即為優(yōu)；評(píng)分>75分，且<85分，即為良；若評(píng)分>65 分，且 ≤75 分，即一般；若評(píng)分≤65 分，即為差。優(yōu)+良/總例數(shù) ×100.00%= 優(yōu)良率。

5 結(jié)果

5.1 2組治療前后VAS評(píng)分對(duì)比：就VAS評(píng)分，2組術(shù)前對(duì)比無(wú)差異(P>0.05)，組內(nèi)對(duì)比術(shù)后均改善，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后VAS評(píng)分對(duì)比

5.2 2組患者手術(shù)情況對(duì)比：觀察組與對(duì)照組就手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、出血量、助行器使用時(shí)間、引流量指標(biāo)對(duì)比，前者均優(yōu)于后者(P<0.05)；Harris評(píng)分對(duì)比無(wú)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)情況對(duì)比

5.3 2組臨床療效對(duì)比：觀察組治療有效率為94.0%，對(duì)照組治療有效率為80.0%，組間比較有明顯差異(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組臨床療效對(duì)比(n，%)

討 論

股骨頸骨折與患者自身的骨質(zhì)、肌肉群、反應(yīng)有密切的關(guān)系，若患者骨質(zhì)疏松、肌肉群退變、反應(yīng)遲鈍將極易發(fā)生股骨斷裂，集中發(fā)生在老年群體內(nèi)[3]。隨著人們壽命的延長(zhǎng)，社會(huì)老齡化的加劇，骨折人數(shù)也不斷提升，是目前較為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題[4]。

一旦發(fā)生股骨頸骨折，患者要絕對(duì)臥床靜養(yǎng)，這無(wú)疑會(huì)影響患者生活質(zhì)量。加之，老年人的免疫能力、應(yīng)激能力較低，且臟器功能不比年輕人，用藥上要慎重思考。在實(shí)施治療階段，針對(duì)這類患者，要保持謹(jǐn)慎態(tài)度。術(shù)后，還要鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，以此提升生活質(zhì)量，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)本身屬于一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)，在老年創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者群體內(nèi)得到了廣泛應(yīng)用。就外側(cè)切口手術(shù)，是將大腿外展肌群作為切口，不破壞髖關(guān)節(jié)后肌肉群，但切口較大，會(huì)損傷患者皮膚。就后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)而言，可減少對(duì)患者的損傷，縮短患者康復(fù)時(shí)間，效果顯著。且該手術(shù)需要?jiǎng)冸x的組織不多，創(chuàng)傷較小，因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較小，這對(duì)患者的康復(fù)及轉(zhuǎn)歸有顯著的促進(jìn)作用。這類手術(shù)操作的是患者肌肉間隙，可降低對(duì)患者肌群組織的損傷，確保在手術(shù)期間，不影響患者髖關(guān)節(jié)的外旋功能，或?qū)⒈匾绊懡档阶畹?，以此促進(jìn)患者的康復(fù)。有報(bào)道指出，后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可能夠大幅減小切口長(zhǎng)度，減少肌肉與神經(jīng)阻滯損傷，緩解術(shù)后疼痛，且不會(huì)對(duì)后期活動(dòng)造成影響，因而可能較好的應(yīng)用于創(chuàng)傷性股骨頸骨折老年患者的治療。茍遠(yuǎn)濤[4]學(xué)者研究表明，選取40例老年FNF患者，開(kāi)展PMIHR治療，最終結(jié)果得知，觀察組治療后有效率為74.14%，明顯高于采用傳統(tǒng)手術(shù)的對(duì)照組(60.22%)；術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分也從之前的(7.14±1.01)分，減少至(2.22±0.21)分。本文結(jié)果表明，實(shí)施6個(gè)月護(hù)理及治療后，觀察組治療有效率為94.0%，對(duì)照組治療有效率為80.0%，組間比較有明顯差異(P<0.05)；除此之外，在術(shù)后VAS評(píng)分上，較治療前及對(duì)照組也有明顯降低，就手術(shù)情況對(duì)比，觀察組與對(duì)照組就手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、出血量、助行器使用時(shí)間、引流量指標(biāo)對(duì)比，前者均優(yōu)于后者(P<0.05)；Harris評(píng)分對(duì)比無(wú)差異(P>0.05)。由此表明，老年創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者，實(shí)施后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，效果顯著。

綜上所述，老年創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者，實(shí)施后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可減輕患者疼痛，提升療效，效果顯著。