滕代君

(遼寧省本溪市本鋼總醫(yī)院，遼寧 本溪 117000)

作為臨床常見的一種骨折疾病，股骨頸骨折多發(fā)于老年群體，臨床主要采取硬膜外麻醉的方式，可減少惡心嘔吐、肺部感染等不良反應的發(fā)生。但是，在行硬膜外麻醉過程中，由于需變動體位，會引起血流動力學的劇烈波動及劇烈疼痛，另外，疼痛強迫體位也會加大硬膜外穿刺的難度[1]。因此，在對老年股骨頸骨折患者展開麻醉之前，還應采取科學有效的鎮(zhèn)痛方式，以達到緩解疼痛的目的。基于此，本文以我院129例老年股骨頸骨折患者為例，就其硬膜外麻醉穿刺時應用不同鎮(zhèn)痛方式的作用展開探討。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：對象為我院129例老年股骨頸骨折患者，入選時間為2016年8月-2018年9月，均給予人工股骨頭置換術治療。將患者隨機分成A、B、C3組，每組43例。其中男女患者分別有54例、75例；年齡跨度方面，最大者為76歲，最小者為65歲，平均(67.5±4.8)歲；體質量為48-76kg，平均(59.6±3.7)kg。所有患者經(jīng)臨床檢查，均得到確診，且ASA為Ⅱ或Ⅲ級，同時排除存在外周神經(jīng)損傷、出血性疾病、對局麻藥物過敏，以及交流障礙等患者。基礎資料對比中，2組有可比性。

2 方法：進入手術室后，立即為患者開放靜脈通道，對其心率及血氧飽和度進行監(jiān)測，并以3L/min的流量給予吸氧。隨后對3組患者采取不同的鎮(zhèn)痛方式。A組：在體位擺放前的3分鐘，以0.5μg/kg的劑量標準向患者靜脈注射芬太尼。體位擺放時，患者的VAS疼痛評分如果不低于4分，則以0.25μg/kg的劑量標準靜注芬太尼，30秒以后進行確認，直到VAS得分不足4分，然后再擺放體位。采取患側在上，L1-L2硬膜外麻醉的方法，并向硬膜外置入導管，然后改為平臥的體位。B組：在硬膜外麻醉前的半小時，采用神經(jīng)刺激儀對患側展開股神經(jīng)阻滯，用穿刺針從股動脈外側1.5cm以及腹股溝韌帶下方2-3cm處向頭端刺入。然后對針的位置進行微調，待髕骨有上抬動作或股四頭肌發(fā)生明顯收縮，且回抽無血后，則可向患者注射濃度為0.5%的羅哌卡因。C組：在硬膜外麻醉前的半小時，在超聲引導下展開髂筋膜腔隙阻滯。首先幫助患者采取仰臥的體位，將彩色二維超聲儀探頭放在平行腹股溝韌帶處，頻率設置為6-13MHz，對穿刺區(qū)展開掃描。然后應穿刺針從探頭縱軸中位線進針，待超聲圖像顯示針尖已到達髂筋膜腔隙，且回抽無血后，則可向患者注射濃度為0.5%的羅哌卡因。其中，B、C2組以患者體重為依據(jù)，向其合理應用羅哌卡因：對于體重不足50kg的患者，羅哌卡因的容量為20ml；體質量為50-70kg者，容量為25ml；體質量>70kg者，容量為30ml。

3 觀察指標：觀察并記錄3組患者T1(進入手術室后)、T2(硬膜外麻醉前)、T3(穿刺前變換體位時)、T4(穿刺成功改為平臥位時)、T5(平臥位3分鐘后)的VAS疼痛評分，以及硬膜外穿刺時間、芬太尼用量、低氧血癥級心血管事件的發(fā)生率。

5 結果

5.1 各時間點VAS疼痛評分比較：與T1時相比，B、C2組患者T2、T3、T4、T5時的VAS評分均顯著降低，A組T2、T4、T5時的VAS顯著降低，T3時的VAS則明顯升高；此外，B、C2組T2、T3時的VAS評分明顯低于A組(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者各時間點VAS評分比較分，n=43)

5.2 其他指標對比：B、C2組硬膜外穿刺時間、芬太尼用量、心血管事件及低氧血癥發(fā)生率均顯著低于A組(P<0.05)，但B、C2組間差異不大(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者麻醉相關指標比較

討 論

老年股骨頸骨折通常會伴發(fā)劇烈疼痛，在展開硬膜外麻醉穿刺時，會因體位變動而導致疼痛加劇，不僅降低穿刺成功率，而且疼痛還會導致焦慮、躁動等負面心理，以及血壓升高、心腦血管意外等不良事件。由此可見，在硬膜外麻醉前采取科學的鎮(zhèn)痛方式非常重要[2]。

在人工股骨頭置換術過程中，臨床以往主要向患者應用阿片類藥物，可獲得一定的鎮(zhèn)痛效果。但對于老年患者而言，其安全有效劑量的滴定存在不小的難度，容易引起相關不良反應(如譫妄、呼吸抑制等)，并且在硬膜外麻醉將體位變換時，疼痛會突然加劇，需多次追加芬太尼，從而延長硬膜外穿刺時間，進而增加呼吸抑制的發(fā)生風險。髂筋膜腔隙的前后方分別為髂筋膜與髂腰肌，淺層覆蓋著闊筋膜，向上延伸為腹橫筋膜，為一個潛在的腔隙。有研究顯示，通過采取髂筋膜腔隙阻滯，局麻藥物可向患者腰叢的股神經(jīng)及閉孔神經(jīng)等主要分支進行擴散阻滯。而在開展股神經(jīng)阻滯時，高容量的局麻藥物可對股神經(jīng)、隱神經(jīng)等進行阻滯，并且在髂筋膜深面，藥物可向頭側發(fā)生彌散，對閉孔神經(jīng)及股外側皮神經(jīng)產(chǎn)生阻滯[3]。此外，在髂筋膜腔隙阻滯過程中，應用的穿刺針超聲成像尾影少，可獲得清晰的影像，進而對髂筋膜腔隙以及腔隙內麻藥的擴散情況展開直觀觀察，最終獲得理想的效果。本研究結果也顯示，行股神經(jīng)阻滯及髂筋膜腔隙阻滯的2組患者的VAS疼痛改善情況，以及硬膜外穿刺時間、芬太尼用量、心血管事件及低氧血癥發(fā)生率，均顯著優(yōu)于靜脈注射芬太尼組的患者(P<0.05)，進一步證實了后2種鎮(zhèn)痛方式在硬膜外麻醉穿刺時的應用價值。

綜上所述，通過在老年股骨頸骨折患者硬膜外麻醉穿刺前，采取股神經(jīng)阻滯或髂筋膜腔隙阻滯的鎮(zhèn)痛方式，可減少芬太尼的用量及低氧血癥、心血管事件的發(fā)生，獲得理想的鎮(zhèn)痛效果。