李靖 蔣曉磊 徐思羽 顧萬(wàn)紅

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州730050

麻醉藥品和精神藥品均為特殊管制的藥品，具有身體、精神依賴性，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布多項(xiàng)措施對(duì)麻精藥品使用進(jìn)行嚴(yán)格管理［1-4］?！堵樽硭幤泛途袼幤饭芾?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等法律法規(guī)均對(duì)麻精藥品嚴(yán)格管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)監(jiān)督、指導(dǎo)麻醉藥品、精神藥品的臨床使用與規(guī)范化管理［5-7］。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門(mén)是麻精藥品管理的重要部門(mén)，是麻精藥品合理使用中的重要環(huán)節(jié)。品管圈（QCC）是由相同工作性質(zhì)的工作人員自發(fā)組成用于工作質(zhì)量改進(jìn)的一種管理辦法，現(xiàn)也多用于臨床醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)［8-9］。本研究引入QCC管理辦法［10］，以我院住院部藥房麻精藥品調(diào)劑工作中遇到的處方審核工作為核心問(wèn)題，于2019年開(kāi)展了“提高住院部藥房麻精藥品處方合格率”為主題的QCC活動(dòng)，現(xiàn)將本次QCC活動(dòng)內(nèi)容和成效介紹如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 收集2019年7月1日至2019年12月31日我院住院部藥房發(fā)放的麻精藥品處方（包括麻醉藥品、精一藥品處方和精二藥品處方），分析統(tǒng)計(jì)QCC活動(dòng)前（2019年7月1日至2019年8月31日）、對(duì)策方案實(shí)施活動(dòng)后（2019年11月1日至2019年12月31日）麻精藥品處方合格率。

1.2 方法

1.2.1 品管圈的組建。本圈由7名住院部藥房調(diào)劑藥師組成，其中碩士4名，本科3名，副主任藥師1名，主管藥師4名，藥師2名。于2019年7月成立，投票選舉1名成員為圈長(zhǎng)，邀請(qǐng)藥學(xué)部主任為質(zhì)量管理員，根據(jù)本院特色投票選出“遠(yuǎn)志圈”為圈名，意味著調(diào)劑藥師團(tuán)隊(duì)具有保障臨床安全、合理用藥，提高藥學(xué)服務(wù)水平的意向。

1.2.2 主題選定。根據(jù)藥學(xué)部住院部藥房日常工作中所碰到的問(wèn)題，采用頭腦風(fēng)暴法，提出5個(gè)候選主題。①提高麻精藥品處方合格率；②提高藥品調(diào)劑準(zhǔn)確率；③提高自動(dòng)包藥機(jī)包藥準(zhǔn)確率；④提高臨床科室服務(wù)滿意度；⑤提高口服擺藥的處方合格率。根據(jù)問(wèn)題的迫切性、嚴(yán)重性、可操作性，最終確定提高麻精藥品處方合格率為主題。

1.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查?；仡櫺詸z查藥房2019年7月1日至2019年8月31日麻醉藥品、一類精神藥品處方，二類精神藥品處方，麻醉藥品和一類精神藥品處方全部檢查，二類精神藥隨機(jī)抽選當(dāng)日處方量的30%。處方分析依據(jù)《處方管理辦法》《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例（2016修訂）》《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》藥品說(shuō)明書(shū)等，對(duì)麻醉藥品處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，制定“麻精藥品不合格處方登記表”，統(tǒng)計(jì)不合格處方類型及發(fā)生次數(shù)，共統(tǒng)計(jì)麻精藥品處方總張數(shù)為3520張，其中不合格處方為694張，不合格發(fā)生頻次為1735次，計(jì)算得到合格率為80.28%，根據(jù)“麻精藥品不合格處方登記表”內(nèi)容統(tǒng)計(jì)不合格處方類型。見(jiàn)表1，見(jiàn)圖1。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定。根據(jù)本次圈活動(dòng)成員的工作年限，學(xué)歷，職稱等情況，設(shè)定“遠(yuǎn)志圈”能力為78.43%。目標(biāo)值［4］=現(xiàn)況值+（標(biāo)準(zhǔn)值-現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×圈能力=80.28%+（1-80.28%）×85.83%×78.43%=93.55%。

1.2.5 解析。根據(jù)“二八原則”得知，處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、用法用量不適宜、遴選藥品與診斷不符、手寫(xiě)處方與電子處方不一致（主要體現(xiàn)為用法用量不一致）為不合理處方的主要原因（累計(jì)占比85.83%）。針對(duì)該問(wèn)題，品管圈成員開(kāi)展“頭腦風(fēng)暴”，從人員、方法、環(huán)境、物品等4個(gè)方面深入解析，并繪制魚(yú)骨圖（圖2），認(rèn)為不合理處方產(chǎn)生的主要原因有①醫(yī)師對(duì)麻精藥品使用管理規(guī)范意識(shí)不強(qiáng)；②藥師審方不嚴(yán)謹(jǐn)；③藥師審方麻精藥品適應(yīng)證掌握模糊；④醫(yī)師對(duì)麻精藥品藥學(xué)知識(shí)掌握不全。

表1 住院部藥房麻精藥品不合理處方類型分類統(tǒng)計(jì)

圖1 不合格處方類型帕累托圖

圖2 麻精藥品處方不合格原因解析魚(yú)骨圖

1.2.6 對(duì)策擬定。品管圈成員針對(duì)麻精藥品處方不合理原因，開(kāi)展頭腦風(fēng)暴，制定4條對(duì)策。①加強(qiáng)調(diào)劑藥師對(duì)《處方管理辦法》《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例（2016修訂）》的學(xué)習(xí)，根據(jù)相關(guān)規(guī)范制定統(tǒng)一的審核標(biāo)準(zhǔn)，每日麻精藥品處方指定由品管圈成員審核、發(fā)放，對(duì)于有問(wèn)題的處方，及時(shí)反饋于藥班護(hù)士，同時(shí)與臨床科室溝通盡量固定藥班護(hù)士成員，建立與藥班護(hù)士持續(xù)溝通渠道，由藥班護(hù)士及時(shí)反饋相關(guān)信息給醫(yī)師，溝通后需要更改處方拒不更改，拒絕執(zhí)行；②與醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)開(kāi)展全院范圍內(nèi)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定》培訓(xùn)，要求全院醫(yī)師參與，使醫(yī)師熟悉醫(yī)院麻精藥品管理規(guī)定，同時(shí)告知住院部藥房麻精藥品管理和發(fā)放流程。③針對(duì)麻精藥品用量大的臨床科室如麻醉科、腫瘤科，由品管圈負(fù)責(zé)人在其科室交班會(huì)上講解醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定，并針對(duì)常見(jiàn)問(wèn)題舉例解答。④開(kāi)展調(diào)劑藥師麻精藥品處方調(diào)配管理，將包括不合理處方發(fā)放在內(nèi)的調(diào)劑差錯(cuò)納入績(jī)效考核，增強(qiáng)藥師麻精藥品處方調(diào)配慎獨(dú)精神，降低調(diào)劑差錯(cuò)。

1.2.7 對(duì)策實(shí)施與檢查。品管圈成員于2019年9月1日至2019年10月31日共開(kāi)展全院性麻精藥品管理規(guī)定培訓(xùn)2次，下科室培訓(xùn)4次，藥學(xué)部?jī)?nèi)部培訓(xùn)2次，品管圈所在住院部藥房每周開(kāi)展麻精藥品相關(guān)知識(shí)1次，包括管理規(guī)定和藥品知識(shí)等多方面內(nèi)容，總共開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)7次，形成統(tǒng)一的審核標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行麻精藥品處方審核，同時(shí)加強(qiáng)與臨床醫(yī)師溝通，保證處方合格后發(fā)放。

1.2.8 效果確認(rèn)與分析。有形成果：統(tǒng)計(jì)2019年11月1日至12月31日的麻精藥品處方不合格處方類型及發(fā)生次數(shù)，處方總張數(shù)為4117張，其中不合格處方為273張，不合格發(fā)生頻次為491次，計(jì)算得到合格率為93.36%，將其與2019年7月1至8月31日的麻精藥品處方作為改善前、后的量化比較。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后－改善前）/（目標(biāo)值－改善前）×100%=（93.36%－80.28%）/（93.55%－80.28%）×100%=98.57%；改善幅度=（改善后－改善前）/改善前×100%=（93.36%-80.28%）/80.28%×100%=16.29%。

無(wú)形成果：對(duì)品管圈成員綜合能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，從職業(yè)慎獨(dú)精神、專業(yè)知識(shí)、團(tuán)隊(duì)精神、溝通處理問(wèn)題能力，整體積極性和工作信心等5方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)方式采取群成員自我打分，滿分5分，繪制活動(dòng)前后成果回執(zhí)雷達(dá)圖，見(jiàn)圖3。

圖3 圈成員活動(dòng)成果回執(zhí)雷達(dá)圖

2 討論

2.1 不合理用藥主要因素

2.1.1 處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范所占不合理處方中的46.97%，存在于處方前計(jì)缺項(xiàng)，處方正文未按要求書(shū)寫(xiě)，處方后記簽名不規(guī)范，包括患者身份證號(hào)缺失或錯(cuò)寫(xiě)，住院號(hào)缺失，處方開(kāi)具藥品名不完整或書(shū)寫(xiě)商品名，反應(yīng)不出藥品劑型，處方開(kāi)具完成未有明顯標(biāo)示，處方修改處未簽名，醫(yī)師簽名代簽等情況。

2.1.2 用法用量不適宜。較常見(jiàn)的處方有鹽酸羥考酮緩釋片和嗎啡緩釋片用藥頻次錯(cuò)誤，開(kāi)具處方為3次/日，說(shuō)明書(shū)推薦應(yīng)當(dāng)為1次/12小時(shí)；嗎啡注射液用藥途徑開(kāi)具錯(cuò)誤，說(shuō)明書(shū)中推薦皮下注射、靜脈注射或硬膜外注射，處方開(kāi)具為肌肉注射；部分麻醉藥品使用未嚴(yán)格按照麻醉藥品劑量滴定進(jìn)行，這部分內(nèi)容調(diào)劑審核較難甄別。

2.1.3 遴選藥品與診斷不符或診斷不全。該類處方較為常見(jiàn)，有兩種情況：首先是疼痛患者不寫(xiě)明疼痛原因，一般為某腫瘤或者某外科術(shù)后；其次是精二處方通常寫(xiě)為主要診斷，大部分與精二藥品使用無(wú)關(guān)（如開(kāi)具艾司唑侖或右佐匹克隆等不寫(xiě)失眠診斷）。

2.1.4 手寫(xiě)處方與電子醫(yī)囑不一致。由于麻精藥品使用需要單開(kāi)麻精藥品處方，因此存在手寫(xiě)處方與電子醫(yī)囑不一致的問(wèn)題，處方劑量、用藥數(shù)量、頻次等不一致，或出現(xiàn)“備用”“自用”等字眼。

2.1.5 其他特殊問(wèn)題。這類問(wèn)題較少出現(xiàn)，但是比較典型。①聯(lián)合用藥：如鹽酸羥考酮緩釋片和嗎啡緩釋片聯(lián)合用藥，癌性疼痛推薦使用1種阿片類鎮(zhèn)痛藥物，聯(lián)合用藥無(wú)嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，反而會(huì)增加不良反應(yīng)；②特殊人群疾病，如肺病科住院患者肺功能較差，使用阿片類鎮(zhèn)痛藥增加呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)，老年患者肝腎功能差，存在聯(lián)合使用非甾體抗炎藥等情況。

2.2 對(duì)策展望。本品管圈活動(dòng)對(duì)我院住院患者麻精藥品不合理處方進(jìn)行分析顯示，處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、用法用量不適宜、遴選藥品與診斷不符、手寫(xiě)處方與電子處方不一致為不合理處方主要類型，采用魚(yú)骨圖分析剖析不合理處方的主要原因，通過(guò)針對(duì)性管理，凝結(jié)出以下有效應(yīng)對(duì)措施。①加強(qiáng)藥師、醫(yī)師、護(hù)士對(duì)麻精藥品使用、儲(chǔ)存、管理等相關(guān)法律法規(guī)指南的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，同時(shí)建立完善的藥-護(hù)-醫(yī)-藥閉環(huán)溝通模式；②加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，推進(jìn)麻精藥品電子處方開(kāi)具，系統(tǒng)嵌入前置性審核模塊，設(shè)定相應(yīng)的審核規(guī)則，實(shí)現(xiàn)麻精藥品處方開(kāi)具有效提醒和攔截功能；③將麻精藥品使用管理納入醫(yī)院績(jī)效管理，切實(shí)提高醫(yī)護(hù)藥及相關(guān)工作人員職業(yè)慎獨(dú)精神；④加強(qiáng)麻精藥品臨床藥師的點(diǎn)評(píng)、干預(yù)和宣教，增加與臨床科室的溝通和反饋，醫(yī)務(wù)處統(tǒng)一協(xié)調(diào)，定期向臨床進(jìn)行麻醉藥品合理用藥的宣教相關(guān)宣教。