丁佳棟 張曉萍 王媛 楊楠 張麗娟 王藝媛張曉晶 黃曉燕 趙小麗

1.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730000；2.蘭州大學生命科學學院，甘肅 蘭州730000

Rh血型系統(tǒng)是所有血型系統(tǒng)中已知的、最復雜的血型系統(tǒng)［1］，最初發(fā)現(xiàn)的Rh血型只有D抗原，后來發(fā)現(xiàn)有55種抗原?，F(xiàn)在已知的不規(guī)則抗體除抗D抗原外，最多的是抗Rh其他抗原的抗體，如抗E、抗C抗原等，而大多數(shù)抗體為IgG型抗體，均能通過胎盤進入嬰兒體內引起新生兒溶血。

1 材料與方法

1.1 試劑與材料 抗-A、抗B、ABO細胞、抗體篩選細胞均由上海血液生物技術有限公司生產，抗-D（IgM）由Biotest生產，Rh分型卡由江蘇力博醫(yī)藥生物技術股份有限公司生產，抗體鑒定細胞紅細胞（16細胞系）由江蘇中濟萬泰生物醫(yī)藥有限公司生產?？谷饲虻鞍讬z測卡（中山生科公司，批號：20200319），低離子介質溶液、重懸液、凝聚胺（珠海貝索生物技術有效公司，批號：119063），抗體篩選細胞（上海血液，批號：20200730），抗體篩選譜細胞（中濟萬泰，批號：20200804）。

1.2 對象 本研究為2019年收活的1例新生兒溶血病樣本，患兒母親21歲，孕1產1，否認其他懷孕史和流產史。血型為B型Rh（D）陽性，患兒為B型Rh（D）陽性，出生后1天產生嚴重的黃疸，總膽紅素為282μmol/L，懷疑新生兒溶血。經檢測患兒母親產生了IgG1型的cE聯(lián)合抗體，從而引起新生兒溶血。

1.3 方法

1.3.1 抗體篩選。用聚凝胺和抗人球法對患兒母親和患兒進行抗體篩選，懷疑為抗c、E、M抗體，進行Rh血型檢測。

1.3.2 Rh血型檢測。對患兒及其父母進行Rh抗原C、c、D、E、e檢測。

1.3.3 抗體鑒定。用聚凝胺和抗人球法對患兒及其母親進行抗體鑒定，用16細胞體系的譜細胞進行抗體鑒定，經過分析圖譜鑒定抗體性質。

1.3.4 吸收放散實驗。根據(jù)Rh分型結果，選取Rh分型分別為CCDEE、ccDee的獻血員血液，洗滌3次后離心取1mL，加1mL患者血清，充分混勻，37℃孵育30min，離心取上清，用相應的譜細胞檢測抗體；另外，將吸收后的細胞用56℃進行放散，然后用譜細胞進行抗體鑒定。

1.3.5 交叉配血。鹽水法、抗人球蛋白法、微柱凝膠法［1］。

1.3.6 新生兒換血。選取主側配血相合的Rh分型為CCDee的紅細胞制備成洗滌紅細胞，另外，選取抗體篩選陰性的AB型血漿。洗滌紅細胞與血漿的比例為2：1。

1.3.7 IgG分型。分別將患者母親的血清、患兒的血清以及患兒紅細胞放散液加入IgG分型卡中，再加入O型ccDEE紅細胞，37℃孵育15min，離心分析結果。

2 結果

2.1 不規(guī)則抗體篩選 患兒母親：Ⅰ：4+，Ⅱ：0，Ⅲ：4+；患兒：Ⅰ：2+，Ⅱ：0，Ⅲ：2+；

患兒父親：Ⅰ：0，Ⅱ：0，Ⅲ：0；根據(jù)抗體篩選圖譜，可能的抗體為：抗-c、抗-E、抗-M抗體。

2.2 患者Rh分型結果 患兒的Rh分型為CcDEe，患兒母親Rh分型為CCDee，患兒母親Rh分型為CcDEe。

2.3 抗體鑒定結果 患者血清與含16細胞分別用鹽水、凝聚胺法、抗人球蛋白法反應，結果鹽水法為陰性，則可確定為IgG抗體，同時排除M抗體，確定患者有抗-c、抗-E混合抗體或者聯(lián)合抗體，加做吸收放散實驗。吸收放散結果顯示，用ccDee和CCDEE的O型紅細胞分別充分吸收后，吸收后的血清抗體鑒定為陰性，而放散結果為-cE聯(lián)合抗體。另外，患兒紅細胞直抗4+，放散結果也為-cE聯(lián)合抗體，由此可知，抗體性質為IgG型抗-cE聯(lián)合抗體。

2.4 家系調查 抽取患兒父母親的血液進行Rh分型，結果患兒父親為CcDEe，患兒母親為CCDee。所以，患兒在母親體內時，母親產生了抗體導致新生兒溶血。由此推斷，這對夫妻下一胎產生新生兒溶血的幾率為50%。

根據(jù)對患者母親的調查得知，患兒為第一胎，無懷孕史和流產史。

2.5 新生兒換血 新生兒換血后，血清中膽紅素明顯降低，血紅蛋白逐步提升，患兒情況穩(wěn)定。見圖1，圖2?；純旱谝惶焱砩线M行新生兒換血，血紅蛋白穩(wěn)步上升，第二天早上又輸注0.5u洗滌CCDee分型的紅細胞，血紅蛋白提升到130g/L。

圖1 患兒換血前后血紅蛋白

圖2 不同時間患兒膽紅素水平變化

2.6 IgG分型 患兒的IgG分型為IgG1，其母親的IgG分型結果為：IgG1+IgG3。患兒紅細胞放散液的IgG分型為IgG1。

3 討論

新生兒溶血中以ABO和RhD較為常見，一般情況下，孕婦與其丈夫的ABO不合，主要是母親是O型，父親為非O型時會進行抗體效價測定。也有報道稱［2］，B型母親也會產生IgG抗-A，產生ABO新生兒溶血。有文獻報道［3-6］，IgG效價與新生兒溶血存在一定的相關性，IgG效價>64組比<64組有更高的新生兒溶血?。℉DN）風險，但ABO溶血較輕，一般不進行換血，臨床重視不夠。

RhD陰性的孕婦臨床較為重視，進行抗體效價的測定，會一直追蹤到臨近分娩。有文獻報道表明［7］，306例病例中，Rh血型引起的新生兒溶血比ABO血型引起的新生兒溶血更重、更快。馬峰等［8］研究發(fā)現(xiàn)，Rh系統(tǒng)引起的新生兒溶血中，抗-D為主要的抗體類型，其次為抗-E。鳳婧［9］等研究發(fā)現(xiàn)，抗-D效價大于128的孕婦均產生HDN，并且密切關注抗-D效價監(jiān)測、胎監(jiān)、MCA-PSV，S/D，并依據(jù)檢測結果最終確定終止妊娠的最佳時機。經過積極地治療，新生兒預后良好，未發(fā)生膽紅素腦病及其他不良后果。但是，對于其余系統(tǒng)的新生兒溶血卻缺乏認識，尤其是Rh其他抗原引起的新生兒溶血。造成這個事實的原因包括Rh系統(tǒng)只有D為強制檢測的項目，對于RhC、c、E、e不進行常規(guī)檢測，且因為Rh系統(tǒng)產生的新生兒溶血一般在二胎中才會出現(xiàn)。另外，個體對于C、c、E、e抗原的反應不相同，導致產生抗體的幾率低，也是重視不夠的原因。

本例是因為父母RhcE抗原不合引起的新生兒溶血，且經過家系調查印證了其父親的Rh分型為CcDEe，母親為CCDee，妊娠產生了抗cE聯(lián)合抗體，且為一胎。由于RhCE基因位于同一條染色體上，其母親的基因型為CCDee純合子，新生兒為CcDEe，說明其cE基因來自父親。所以，父親產生的精子Rh基因型為兩種：CCDee，ccDEE，概率分別為50%，其下一個孩子的基因型為：CCDee，CcDEe，發(fā)生新生兒溶血的發(fā)生概率為50%。通過家系調查對下一胎生病的概率進行推算，可以指導患兒家庭來選擇是否生二胎。另外，除了ABO、Rh系統(tǒng)產生HDN外，還有MN血型系統(tǒng)也會產生HDN［10］。

本例的一個新的嘗試是將IgG的4種分型中的IgG1、IgG3進行測定，根據(jù)測定結果與疾病的嚴重程度進行分析，以期對于以后類似的病例進行預測與分析。有文獻報道［11］，IgG3和IgG1同時存在引起的新生兒溶血病更加嚴重。本例中新生兒只有IgG1，而無IgG3，所以癥狀較輕，易于救治。對于高效價的IgG抗體應當進行IgG亞類的分型，可以預測新生兒溶血病的發(fā)生情況及其嚴重程度。