楊金雙

（吉林省龍井市中醫(yī)醫(yī)院，吉林 龍井）

0 引言

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的普及與應(yīng)用，以及人們對(duì)簡潔、便利、高效的生活和工作要求的不斷提高，在醫(yī)院信息傳遞、病案資料管理方面也提出了時(shí)代性要求。因而，醫(yī)院的數(shù)字化建設(shè)日益提上日程，對(duì)傳統(tǒng)病案管理模式進(jìn)行顛覆已經(jīng)成為大勢(shì)所趨[1]。我院順應(yīng)時(shí)代發(fā)展步伐的要求，通過不斷的探索、積累、改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)了病案資料的無紙化系統(tǒng)的設(shè)計(jì)、建設(shè)與運(yùn)營，現(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)告如下。

1 傳統(tǒng)病案資料管理的不足

伴隨醫(yī)院的產(chǎn)生，紙質(zhì)病案資料相應(yīng)產(chǎn)生。傳統(tǒng)的醫(yī)院病案資料只能采取手寫的方式[2]，以紙張作為媒介進(jìn)行儲(chǔ)存?；颊叱鲈汉螅纬杉堎|(zhì)病案資料，由病案室進(jìn)行存檔管理。當(dāng)需要查詢某一患者的資料時(shí)，通過人工檢索的方式進(jìn)行查找，工作效率極低，病案資料的安全性也難以得到保障。

隨著我國人民群眾生活水平的不斷提升，人民群眾對(duì)自身健康水平的關(guān)注程度也不斷提高。隨之而來的是，醫(yī)院規(guī)模、年診斷病患人數(shù)不斷增多，傳統(tǒng)病案資料管理模式的不足日益暴露。主要存在以下方面[3]：（1）紙張容易霉變、損壞；（2）搬運(yùn)需要耗費(fèi)大量的人力、無力；（3）需要較大的儲(chǔ)存空間；（4）紙張打印環(huán)節(jié)的浪費(fèi)觸目驚心；（5）檢索不便；（6）書寫不規(guī)范造成的辨識(shí)困難；（7）信息傳遞慢；（8）同一患者的信息在不同醫(yī)院間難以使用；（9）病案資料的安全性差。以上問題的存在，是病案管理無紙化管理提出的物質(zhì)基礎(chǔ)，也是時(shí)代發(fā)展背景的一個(gè)縮影。

2 政策依據(jù)

2013 年，國家衛(wèi)生計(jì)生委頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例管理規(guī)定》中明確提出：電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。這一政策，為醫(yī)院無紙化病案系統(tǒng)的建設(shè)提供了法律依據(jù)，由此，借助于計(jì)算機(jī)技術(shù)的普及及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，醫(yī)院的數(shù)字化信息系統(tǒng)建設(shè)進(jìn)入了一個(gè)全新的階段。作為醫(yī)院信息化建設(shè)的展示成果之一的病案資料的無紙化歸檔系統(tǒng)的建設(shè)也成為了重中之重。

3 無紙化病案管理的意義

（1）管理效率得到了提升[4]。與傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案管理相比，借助于信息化技術(shù)及計(jì)算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了與電子病歷、檢查等信息系統(tǒng)的對(duì)接，在病案資料的電子化采集和轉(zhuǎn)簽方面得到了應(yīng)用，取消了電子病歷的打印、手簽、整理、歸檔等一系列的人工信息傳遞模式，展示了病案資料流轉(zhuǎn)過程的可視性，提高了醫(yī)院各部門之間的工作效率，提高了病案室病案資料的管理水平。

（2）降低了病案資料形成過程中的差錯(cuò)率[5]。紙質(zhì)病案資料的形成過程中，手工操作不可避免地存在著一系列的書寫不規(guī)范、字跡模糊不清、難以辨認(rèn)等問題；也不可避免地會(huì)出現(xiàn)資料丟失、污損；或出現(xiàn)歸檔錯(cuò)誤。因而對(duì)病案室的病案資料管理水平的提升形成了瓶頸，增加了人工付出的成本。隨著病案資料的無紙化歸檔系統(tǒng)的應(yīng)用，由于在病案資料形成過程中各環(huán)節(jié)均為計(jì)算機(jī)形成相應(yīng)的資料，從相當(dāng)程度上降低了病案資料差錯(cuò)發(fā)生的可能性，有效節(jié)約了病案室人工檢查的成本支出，降低了整個(gè)環(huán)節(jié)的人工勞動(dòng)強(qiáng)度。

（3）病案資料歸檔管理的成本得到降低。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案資料管理模式，病案資料的成本包括病例打印耗材和紙張費(fèi)用、打印設(shè)備費(fèi)用、病案資料運(yùn)送成本和保存成本、倉儲(chǔ)占地成本等內(nèi)容，隨著醫(yī)院收治患者數(shù)量的增多，上述成本呈現(xiàn)出逐年遞增的趨勢(shì)。使用無紙化病案管理，倉儲(chǔ)占地成本、打印耗材與紙張成本急速下降，節(jié)省了運(yùn)送成本。

4 無紙化病案管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)

整個(gè)醫(yī)院的信息化管理系統(tǒng)，基于客戶端/服務(wù)器架構(gòu)進(jìn)行設(shè)計(jì)開發(fā)[6]，主要包含邏輯層、數(shù)據(jù)庫、數(shù)據(jù)訪問層、系統(tǒng)公共調(diào)用、展現(xiàn)層等。邏輯層是整個(gè)系統(tǒng)的核心，相當(dāng)于人的大腦，用于實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)各項(xiàng)業(yè)務(wù)功能；數(shù)據(jù)庫相當(dāng)于倉庫，用于對(duì)各類業(yè)務(wù)和管理數(shù)據(jù)進(jìn)行儲(chǔ)存；數(shù)據(jù)訪問層，是實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)各類業(yè)務(wù)對(duì)數(shù)據(jù)庫訪問的功能；系統(tǒng)公共調(diào)用，實(shí)現(xiàn)客戶對(duì)于存放數(shù)據(jù)的交換；展現(xiàn)層，提供用于用戶的操作界面。

對(duì)于無紙化病案歸檔系統(tǒng)來講，需要完成生成PDF 文檔、掃描紙質(zhì)資料、打印病案等功能[7]，具體如下。

4.1 生成PDF 文檔

對(duì)于是否生成PDF 文檔，系統(tǒng)進(jìn)行自動(dòng)判斷。當(dāng)有自動(dòng)生成PDF 文檔的請(qǐng)求時(shí)，按照事先系統(tǒng)設(shè)定的生成規(guī)則，根據(jù)患者的就診號(hào)和病案號(hào)分類生成相應(yīng)的文檔。如果遇到必須項(xiàng)目的不完整的情況，自動(dòng)生成系統(tǒng)終止生成PDF 文檔，需要補(bǔ)充完善以后方可重新生成。如此，防止了文檔形成環(huán)節(jié)必須填寫項(xiàng)目的缺失、遺漏，造成后續(xù)環(huán)節(jié)及保存環(huán)節(jié)的重復(fù)檢查的工作量。

4.2 掃描紙質(zhì)資料

在病案無紙化信息管理系統(tǒng)中，根據(jù)醫(yī)院的業(yè)務(wù)分類，事先對(duì)紙質(zhì)文書資料的可能分類進(jìn)行了掃描分類，也就是說，需要掃描的紙質(zhì)資料在掃描完成后，能夠根據(jù)預(yù)設(shè)的PDF 文件分類自動(dòng)歸類，防止歸類錯(cuò)誤的出現(xiàn)。

4.3 打印病案

對(duì)于已歸檔的電子病案，病案歸檔管理系統(tǒng)能夠提供相應(yīng)的打印功能。通過授權(quán)，能夠?qū)⑺枰馁Y料方便快捷的查詢出來，并進(jìn)行打印操作。對(duì)于病案系統(tǒng)，也可以方便地查詢打印文檔的時(shí)間、打印著、打印明細(xì)等信息。

4.4 電子信息病案的流通

根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，電子信息病案的流通按照以下程序開展：第一步，醫(yī)生和護(hù)士提交病案資料；第二步，科室質(zhì)控員對(duì)病案資料進(jìn)行查看，檢查內(nèi)容主要是病案的完整性和正確性，完成病案流通環(huán)節(jié)的科室專檢；第三步，病案收集人員收集科室審核通過的病案紙質(zhì)資料，并與電子文件核對(duì)，無誤后將系統(tǒng)的病案資料設(shè)置為收回狀態(tài)；第四步，病案室編目人員對(duì)收回狀態(tài)的病案進(jìn)行編目；第五步，符合已編目的病案。合格，自動(dòng)歸檔。不合格，發(fā)回相應(yīng)科室進(jìn)行修改后再次提交。

5 建設(shè)無紙化病案資料歸檔系統(tǒng)的關(guān)鍵性問題

5.1 法律依據(jù)

除了技術(shù)方面的基礎(chǔ)保障外，醫(yī)院要建立無紙化病案歸檔管理系統(tǒng)，需要法律方面的保障。近年來國家頒布的《中華人民共和國電子簽名法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，從法律法規(guī)方面為電子病歷的認(rèn)可提供了依據(jù)，數(shù)字認(rèn)證手段、數(shù)字時(shí)間截取手段的發(fā)展提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。

5.2 業(yè)務(wù)流程的梳理與重新整合

病案資料的無紙化歸檔，并非簡單的虛擬打印歸檔，而是整個(gè)診療系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程的梳理與重新整合。通過數(shù)字簽署所有的臨床信息系統(tǒng)，各科室的內(nèi)部質(zhì)量管控，病案資料的整理和流通，病案資料的編目，病案資料的末端質(zhì)量控制，病案資料的復(fù)核與歸檔。病案資料的完整性的保持，需要電子病歷、護(hù)理資料、檢驗(yàn)與化驗(yàn)、病理資料、手術(shù)麻醉等各個(gè)環(huán)節(jié)的信息系統(tǒng)的整體協(xié)同。

5.3 數(shù)字證書、手寫板簽字程序的開發(fā)與應(yīng)用

由法律機(jī)構(gòu)認(rèn)可的第三方機(jī)構(gòu)，為醫(yī)院的所有在職的醫(yī)護(hù)人員開發(fā)了數(shù)字證書，為便于采集患者的數(shù)字簽名，又開發(fā)了手寫板簽字程序，對(duì)患者的簽名、指紋、照片進(jìn)行采集，保障了無紙化模式下簽字的可行性與合法性。對(duì)于系統(tǒng)之間存在的技術(shù)壁壘問題，對(duì)醫(yī)技系統(tǒng)發(fā)布報(bào)告機(jī)制進(jìn)行改進(jìn)，在醫(yī)技系統(tǒng)發(fā)布報(bào)告的同時(shí)能夠同步生成PDF 格式的報(bào)告，以備病案無紙化系統(tǒng)歸檔時(shí)調(diào)用。

近年來，隨著醫(yī)院信息化系建設(shè)步伐的加快，重視程度的不斷提高，建設(shè)力度也在不斷加強(qiáng)，臨床信息的各系統(tǒng)間的融合、采集手段也在不斷的加強(qiáng)。但在整個(gè)信息系統(tǒng)的建設(shè)過程中，需要持續(xù)解決如下問題：（1）不能千篇一律，而是受限于醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程、規(guī)模、業(yè)務(wù)特征的不同而對(duì)系統(tǒng)軟件的開發(fā)提出了不同的要求；（2）對(duì)于個(gè)別科室的某些流程，仍然有盲點(diǎn)的存在，例如重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)以及護(hù)理文書系統(tǒng)；（3）信息化建設(shè)的不同時(shí)期，醫(yī)院的局域網(wǎng)系統(tǒng)的軟件、硬件系統(tǒng)的整合問題；（4）需要紙質(zhì)病案支持的醫(yī)療保障流程需要無紙化病案系統(tǒng)提供相應(yīng)的支持。再如傳統(tǒng)的查房時(shí)，需要病歷夾作為信息支持來源，而這也需要病案無紙化系統(tǒng)相應(yīng)的提出解決方案為其提供支持。

推進(jìn)病案管理的無紙化[8]，重點(diǎn)在于規(guī)范病案管理資料的規(guī)范化，加快信息的傳遞，查漏補(bǔ)缺，掃清障礙，提升醫(yī)院的整體管理水平。這就需要醫(yī)院的管理者站在全局的高度，從整體的角度出發(fā)，提出系統(tǒng)化的建設(shè)要求；也需要系統(tǒng)開發(fā)人員深入了解醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程，具備系統(tǒng)軟件開發(fā)能力的同時(shí)，也具備醫(yī)院業(yè)務(wù)流程的整合能力，對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)流程中存在的弊端及時(shí)修正。持續(xù)改進(jìn)是保持醫(yī)院數(shù)字化系統(tǒng)及病案無紙化歸檔系統(tǒng)建設(shè)的保障，只有在運(yùn)行過程中不斷優(yōu)化、不斷調(diào)整、不斷融合，才能保持整個(gè)系統(tǒng)高效、簡潔地運(yùn)行。

綜上所述，實(shí)施病案資料無紙化歸檔，降低了紙質(zhì)歸檔所產(chǎn)生的各種不足，提高了工作效率，加快了信息傳遞，便于檢索，提高了醫(yī)院的病案管理水平。