王秀蘭 王 燕 劉群艷 馮遠(yuǎn)衍

廣東省東莞市松山湖中心醫(yī)院產(chǎn)科，廣東東莞 523326

孕晚期是指從孕28 周開始直至分娩結(jié)束，在此期間孕婦由于擔(dān)心胎兒發(fā)育、害怕產(chǎn)痛或激素影響等，會產(chǎn)生焦慮、抑郁恐懼等負(fù)面情緒，研究顯示，持續(xù)的不良心理狀態(tài)不利于孕產(chǎn)婦平穩(wěn)度過妊娠期，使妊娠及分娩的風(fēng)險(xiǎn)增加，對母嬰安全造成威脅[1]。因此，針對存在負(fù)面情緒的孕晚期孕婦進(jìn)行科學(xué)的心理治療尤其重要。目前，放松訓(xùn)練是臨床產(chǎn)科對孕婦進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的有效方法，臨床應(yīng)用價(jià)值確切。而正念認(rèn)知療法（MBCT）作為將正念和認(rèn)知行為治療理念有機(jī)結(jié)合的心理療法，已逐漸在臨床諸多領(lǐng)域獲得廣泛應(yīng)用，有助于改善患者的負(fù)面情緒，從而促進(jìn)病情恢復(fù)，改善疾病預(yù)后[2]。故東莞市松山湖中心醫(yī)院將MBCT應(yīng)用于產(chǎn)科護(hù)理工作中，以期緩解孕婦負(fù)面情緒，改善不良妊娠結(jié)局，提高護(hù)理效果?；诖?，本研究在孕晚期孕婦中應(yīng)用團(tuán)體MBCT 聯(lián)合放松訓(xùn)練，以驗(yàn)證MBCT 的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年12月在東莞市松山湖中心醫(yī)院分娩的112例孕晚期孕婦，采用簡單隨機(jī)化法分成對照組和觀察組，各56例。對照組中，初產(chǎn)婦34例，經(jīng)產(chǎn)婦22例；年齡22～38歲，平均（29.88±4.25）歲；孕齡30～35周，平均（32.59±1.81）周。觀察組中，初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦26例；年齡23～37歲，平均（29.93±4.68）歲；孕齡30～35周，平均（32.13±1.63）周。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。孕婦及家屬知情并簽署知情同意書，且本研究經(jīng)東莞市松山湖中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕晚期（孕28周以上）；②單胎妊娠；③高中及以上文化水平；排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他妊娠期合并癥者；②合并心、肝、腎嚴(yán)重功能不全者；③有認(rèn)知障礙或精神疾病者；④有既往多次流產(chǎn)史者；⑤陰道分娩禁忌者[3]。

1.2 方法

兩組進(jìn)行放松訓(xùn)練。具體方法：跟隨舒緩音樂慢節(jié)奏呼吸，孕婦集中注意力，使頭部肌肉繃緊3～5 s，體會肌緊張的感覺，然后慢慢放松保持3～5 s，體會放松的感覺，從頭部直到腳趾，各部位如此反復(fù)2次，每天1次。

觀察組在放松訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合團(tuán)體MBCT，具體方法如下。14例孕婦組成1個團(tuán)體，由1名專科護(hù)士宣講正念訓(xùn)練時(shí)的注意事項(xiàng)，并帶領(lǐng)進(jìn)行正念瑜伽冥想、正念呼吸訓(xùn)練，時(shí)長約30 min，每周至少3次，連續(xù)訓(xùn)練至分娩前。①正念瑜伽冥想：?？谱o(hù)士指導(dǎo)下，孕婦進(jìn)行正念運(yùn)動瑜伽，以及身體掃描冥想和情緒冥想，正念思考關(guān)于如何面對逆境和規(guī)劃未來。②正念呼吸：專科護(hù)士播放錄制好的訓(xùn)練內(nèi)容音頻，與孕婦共同練習(xí)，在音頻播放結(jié)束后引導(dǎo)孕婦分享心理變化及體會。兩組干預(yù)至分娩前。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）根據(jù)焦慮自評量表（SAS）[4]和分娩恐懼量表（CAQ）[5]，對兩組干預(yù)前、后的SAS 和CAQ 進(jìn)行評分。①焦慮自評量表（SAS）的Cronbach′s α 系數(shù)= 0.931，包含20 項(xiàng)題目，每項(xiàng)采取4級評分法，其正向計(jì)分題中選擇：沒有或很少時(shí)間為1分，小部分時(shí)間為2分，相當(dāng)多時(shí)間為3分，絕大部分或全部時(shí)間為4分，反向計(jì)分題中選擇：沒有或很少時(shí)間為4分，小部分時(shí)間為3分，相當(dāng)多時(shí)間為2分，絕大部分或全部時(shí)間為1分[6]；SAS評分=總分×1.25，SAS評分>50分，表示孕婦存在焦慮情緒；分值越高提示焦慮情緒越嚴(yán)重。②分娩恐懼量表（CAQ）的Cronbach′s α 系數(shù)=0.910，包含16 項(xiàng)題目，每項(xiàng)采取4級評分法，恐懼情緒從無、輕度、中度、高度分別依次計(jì)分為1、2、3、4分，總分16-64分。當(dāng)CAQ評分＞27分，表示孕婦存在恐懼情緒，分值越高提示恐懼情緒越嚴(yán)重。（2）記錄孕婦分娩時(shí)的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、總產(chǎn)程和產(chǎn)后2 h 出血量。產(chǎn)后2 h 出血量=（2 h后產(chǎn)褥墊重量-已知重量的滅菌產(chǎn)褥墊）/1.05 g×1 mL。（3）比較兩組的妊娠結(jié)局，包括自然分娩、陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SAS 和CAQ評分的比較

干預(yù)前，兩組的SAS、CAQ評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的SAS、CAQ評分均低于干預(yù)前，觀察組的SAS、CAQ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組干預(yù)前后SAS 和CAQ評分的比較（分，±s）

表1 兩組干預(yù)前后SAS 和CAQ評分的比較（分，±s）

組別 SAS評分干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值CAQ評分干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值對照組（n=56）觀察組（n=56）t值P值57.66±5.10 56.59±4.95 1.125 0.263 52.94±3.94 45.83±4.78 8.58 0.000 5.209 12.643 0.000 0.000 36.01±3.61 36.42±3.52 0.602 0.548 28.02±3.06 21.63±2.82 11.504 0.000 12.961 22.499 0.000 0.000

2.2 兩組產(chǎn)后2 h 出血量的比較

觀察組的產(chǎn)后2 h 出血量為（194.75±20.20）mL，少于對照組的（222.00±20.67）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.056，P<0.05）。

2.3 兩組產(chǎn)程的比較

觀察組的分娩時(shí)各產(chǎn)程短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組產(chǎn)程比較（min，±s）

表2 兩組產(chǎn)程比較（min，±s）

組別 總產(chǎn)程 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程對照組（n=56）觀察組（n=56）t值P值483.29±114.06 404.45±81.92 4.201 0.000 428.98±112.49 356.70±82.25 3.881 0.000 47.53±10.30 41.41±7.68 3.563 0.001 6.78±1.11 6.34±1.12 2.110 0.037

2.4 兩組妊娠結(jié)局的比較

觀察組的分娩結(jié)局優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組妊娠結(jié)局的比較[n（%）]

3 討論

隨著我國醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)為生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式后，越來越多的醫(yī)護(hù)人員開始關(guān)注應(yīng)激反應(yīng)[7]。應(yīng)激反應(yīng)是由于應(yīng)激源引起的個體非特異性反應(yīng)，包括生理反應(yīng)和心理反應(yīng)[8]。目前研究提出，孕婦在孕產(chǎn)期過程中的應(yīng)激反應(yīng)會引起腎上腺素、皮質(zhì)激素大量分泌，并產(chǎn)生恐懼、焦慮等負(fù)面情緒，導(dǎo)致內(nèi)分泌、神經(jīng)、免疫等系統(tǒng)發(fā)生紊亂[9]，從而影響產(chǎn)程進(jìn)展，使孕婦產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，不利于妊娠良性結(jié)局，甚至導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等嚴(yán)重后遺癥的發(fā)生[10]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組的SAS、CAQ評分低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示放松訓(xùn)練有助于改善孕婦負(fù)面情緒。放松訓(xùn)練是使身體和精神從緊張放松至松弛狀態(tài)的過程，孕婦通過有意識的身體控制訓(xùn)練，可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動正?；瑥亩_(dá)到心理上的松弛，減輕孕婦因應(yīng)激引起的負(fù)面情緒[11-12]。同時(shí)，本研究通過對團(tuán)體MBCT 聯(lián)合放松訓(xùn)練孕婦的SAS評分和CAQ評分進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示干預(yù)后觀察組的SAS、CAQ評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示觀察組的負(fù)面情緒改善情況比單純采取放松訓(xùn)練的對照組要理想。分析原因?yàn)閳F(tuán)體MBCT 也有助于改善孕婦負(fù)面情緒，正念是自我對所處當(dāng)下刺激的覺察和關(guān)注狀態(tài)，最初源于佛教禪修，而正念療法是由此衍生的心理學(xué)療法[13-14]；本研究中的MBCT是正念療法和認(rèn)知療法的結(jié)合，以正念為核心理念[15]，通過正念呼吸、正念瑜珈冥想的訓(xùn)練，培養(yǎng)孕婦管理負(fù)面情緒的能力，使孕婦更深切地認(rèn)識自己，接納不良情緒的存在，獲得對周圍事物進(jìn)行思考和處理的能力，從而更理性和樂觀地面對困境，從而改善負(fù)面情緒[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的分娩時(shí)各產(chǎn)程時(shí)間短于對照組，觀察組的產(chǎn)后2 h 出血量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示團(tuán)體MBCT 聯(lián)合放松訓(xùn)練有利于促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，減少產(chǎn)后出血。分析原因可能是：①孕婦對分娩的焦慮和恐懼心理會致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生紊亂，神經(jīng)內(nèi)分泌大量兒茶酚胺和皮質(zhì)醇[17]，外周血管阻力增強(qiáng)，影響子宮的正常收縮，導(dǎo)致子宮缺氧、收縮乏力，宮口擴(kuò)張緩慢，延長產(chǎn)程；②產(chǎn)前恐懼或焦慮會增加孕婦消極的分娩體驗(yàn)，潛移默化的影響了孕婦自然分娩的信心，在無任何醫(yī)學(xué)指征的情況下選擇采取剖宮產(chǎn)終止妊娠，而剖宮產(chǎn)使子宮肌層損傷，可使宮縮乏力，子宮壁的開放血竇無法有效關(guān)閉，以致產(chǎn)后大出血[18]。

此外，結(jié)果顯示觀察組的分娩結(jié)局優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示團(tuán)體MBCT 聯(lián)合放松訓(xùn)練有利于控制非自然分娩方式的發(fā)生，優(yōu)化妊娠結(jié)局。這也與胡文杰[19]提出的焦慮癥嚴(yán)重的孕婦剖的剖宮產(chǎn)率及陰道助產(chǎn)比正常孕婦高1倍的結(jié)果相一致。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注孕婦的情緒變化，及時(shí)進(jìn)行團(tuán)體MBCT 聯(lián)合放松訓(xùn)練，以降低對自然分娩的影響。

綜上所述，對孕晚期孕婦實(shí)施團(tuán)體MBCT 聯(lián)合放松訓(xùn)練可有效緩解應(yīng)激反應(yīng)引起的負(fù)面情緒，并且縮短產(chǎn)程時(shí)間，減少產(chǎn)后出血，提高孕婦自然分娩發(fā)生率。