蔣世銘，陳勇

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科，重慶 400016）

0 引言

胰腺癌是癌癥死亡的第四大常見原因，其惡性程度極高，盡管在醫(yī)療保健、化療、放療和分子生物學(xué)方面取得了進(jìn)展，但其5年生存率僅為10%左右。胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy, PD)也叫Whipple手術(shù)，是胰頭癌的首選外科手術(shù)方法。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy, LPD）是腹部手術(shù)中最復(fù)雜的微創(chuàng)手術(shù)之一[1,2]。LPD最早由Gagner和Pomp于20世紀(jì)90年代初提出[3]。2002年我國報道了首例LPD，隨著腹腔鏡技術(shù)和儀器的發(fā)展，國內(nèi)越來越多的中心不僅在胰腺癌，而且在壺腹周圍惡性腫瘤、良性疾病中開始實施這種手術(shù)[4,5]。近年來，一些研究表明，與開放性胰十二指腸切除術(shù)（open pancreaticoduodenectomy, OPD）相比，LPD在技術(shù)上是安全可行的[6,7]。但最近一項隨機(jī)對照試驗的薈萃分析顯示，LPD與OPD相比無明顯優(yōu)勢[7,8]?？紤]到并非所有中心都觀察到死亡率增加，并且有經(jīng)驗的外科醫(yī)生在大容量中心安全地進(jìn)行LPD[9,11]，外科醫(yī)生的經(jīng)驗、學(xué)習(xí)曲線和手術(shù)例數(shù)可能對LPD療效有很大影響。

1 LPD概述

LPD是一項極富挑戰(zhàn)性的手術(shù),在大多數(shù)胰腺外科手術(shù)中一直占據(jù)至高位置。技術(shù)的最新進(jìn)步使得微創(chuàng)手術(shù)在胰腺良性和惡性疾病患者中得到了廣泛的應(yīng)用。盡管微創(chuàng)方法可行且非常安全，但由于胰腺與周圍的主要血管位置存在密切關(guān)系，消化道重建復(fù)雜性以及進(jìn)行此類手術(shù)的技術(shù)難度，稍有不慎可能中轉(zhuǎn)開腹。微創(chuàng)外科的發(fā)展引入了腹腔鏡手術(shù)，該手術(shù)徹底改變了胰腺手術(shù)領(lǐng)域，因此，迄今為止，可以通過腹腔鏡進(jìn)行針對良性或惡性胰腺疾病的外科手術(shù)。傳統(tǒng)開放式手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)之間的一般差異是手術(shù)暴露和重建的方法以及手術(shù)帶來的創(chuàng)傷程度。隨著外科技術(shù)的成熟和手術(shù)器械、止血材料的發(fā)展，LPD的數(shù)量每年都在增加。然而，盡管大約在20年前就不斷開展了LPD，但LPD仍處于起步階段，遠(yuǎn)期療效尚有爭議。因此，仍然需要探索某些創(chuàng)新和新穎的方法來實施和管理這種手術(shù)方式。

2 手術(shù)方式

LPD包括全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（Total laparoscopic pancreaticoduodenectomy，TLPD），其中胰十二指腸切除和胃腸道重建均通過腹腔鏡完成；手輔助腹腔鏡胰十二指腸切除 術(shù)（Hand-assisted laparoscopic pancreaticoduodenectomy,HALPD），其中增加一個小切口將手伸入腹腔以促進(jìn)手術(shù)；腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術(shù)（Laparoscopic assisted pancreaticoduodenectomy, LAPD），在腹腔鏡下進(jìn)行胰十二指腸解剖，通過小切口完成消化道重建；機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)（Robot-assisted pancreaticoduodenectomy, RAPD），在腹腔鏡下進(jìn)行解剖，使用機(jī)器人外科系統(tǒng)完成消化道重建[12,13]。TLPD是最常見的LPD類型，其局限性可歸因于腹腔鏡下消化道重建的復(fù)雜性。從理論上講，機(jī)器人輔助手術(shù)具有許多優(yōu)點，包括清晰的三維圖像、手術(shù)視野的高放大率以及靈活的持物手臂和手腕，符合人體工程學(xué)的手術(shù)操作臺能夠減輕術(shù)者的疲勞，理論上能夠更加保證患者安全。Zhao等人[14]發(fā)現(xiàn)RAPD在圍手術(shù)期結(jié)果方面是一種安全可行的OPD替代方法。然而，由于缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗，證據(jù)仍然有限。LPD和RAPD都有陡峭的學(xué)習(xí)曲線。洪德飛教授[15]的研究中報道了LPD的學(xué)習(xí)曲線一般為 50～60例。而RAPD的學(xué)習(xí)曲線較短。而且還需要大規(guī)模的臨床試驗來比較LPD和RAPD的遠(yuǎn)期療效，目前的證據(jù)表明，與腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)具有更長的手術(shù)時間和更高的投入成本[16]。

3 適應(yīng)癥

LPD手術(shù)適應(yīng)證與OPD相同。使用腹部超聲、CT、CTA和MRI等檢查，充分了解腫瘤位置、大小和與周圍血管關(guān)系，是否存在重要血管的變異，評估是否適合行LPD[17]。針對腫瘤的分類，主要包括胰頭癌、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，胃腸道間質(zhì)瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤、壺腹周圍癌、包括遠(yuǎn)端膽管癌，十二指腸腫瘤、腫塊型慢性胰腺炎、嚴(yán)重胰腺損傷。由于LPD術(shù)后結(jié)果與學(xué)習(xí)曲線有著明顯相關(guān)性[9]，因此在LPD的國際專家共識中建議在手術(shù)前進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作討論（multidisciplinary team，MDT），更詳細(xì)的評估適應(yīng)癥[18,19]。胰腺鉤突切除、胰腸吻合和血管重建是LPD的技術(shù)難點，胰腺外科醫(yī)師可根據(jù)學(xué)習(xí)曲線的不同階段，來決定病例的選擇及手術(shù)指征是否擴(kuò)大[8,20,21]：在學(xué)習(xí)曲線的初始階段，應(yīng)選擇組織結(jié)構(gòu)清晰、無血管壓迫的壺腹周圍腫瘤，無上腹部手術(shù)史，體重指數(shù)較低（BMI≤25.0kg/m2）。選擇胰管直徑≥3mm，膽管直徑≥10mm的患者；在學(xué)習(xí)曲線提升期，建議選擇壺腹周圍無血管侵犯的腫瘤，以及無血管壓迫的良性胰腺腫瘤；在具有挑戰(zhàn)性的階段，可以選擇難度系數(shù)較大的病例，如伴有靜脈切除和重建的LPD病例，由于外科醫(yī)生被認(rèn)為在這段時間內(nèi)已經(jīng)完全克服了學(xué)習(xí)曲線，因此LPD的適應(yīng)癥可以考慮逐漸擴(kuò)大。而在選定的病人中，經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生手中的LPD在保證腫瘤學(xué)安全的前提下，比開放手術(shù)具有優(yōu)勢[22]。對于梗阻性黃疸患者，不常規(guī)行術(shù)前減黃。但病人合并發(fā)熱及膽管炎等感染表現(xiàn)，建議術(shù)前行膽道引流以控制感染，提高圍術(shù)期安全性[23]。

4 禁忌癥

除了惡性腫瘤的侵襲因素，LPD的禁忌癥還包括病態(tài)肥胖（BMI≥40 kg/m2）[24-26]，特別是不尋常的解剖結(jié)構(gòu)，以及以前有腹腔廣泛粘連性疾病手術(shù)史[27]。此外，還包括MDT認(rèn)為不能耐受氣腹麻醉的患者（如患有嚴(yán)重慢性肝、腎、肺或心臟病的患者）也是LPD禁忌證[28,29]。外科醫(yī)師經(jīng)過充分的訓(xùn)練和手術(shù)經(jīng)驗的積累，LPD的禁忌癥可能會調(diào)整。

5 LPD的消化道重建

消化道重建包括胰空腸吻合或胰胃吻合、膽空腸吻合、胃空腸吻合。胰腺殘端的處理是消化道重建中最復(fù)雜的步驟。盡管胰空腸吻合術(shù)（pancreaticojejunostomy，PJ）比胰胃吻合術(shù)更為常見，但許多外科醫(yī)生認(rèn)為PJ和胰胃吻合術(shù)都是安全的重建方法，他們之間的選擇取決于外科醫(yī)生的偏好[30]。胰腺導(dǎo)管粘膜吻合術(shù)是PJ最常見的形式，但也有其他改良方法的報道，例如捆綁式胰腸吻合、套入式胰腸吻合及 Blumgart吻合術(shù)等[31]。對胰腸吻合導(dǎo)管粘膜吻合的某些改良方式與（Postoperative pancreatic fistula, POPF）的發(fā)生率和術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，如Blumgart吻合術(shù)[32]，國內(nèi)專家創(chuàng)建了“陳氏胰腸吻合法”、“三針法”及“洪氏一針法。彌補(bǔ)了胰腸吻合的不足，減少了術(shù)后胰瘺的發(fā)生率。同樣地，某些胰胃吻合術(shù)的改良也被證明是安全可行的[33,34]。先前的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，LPD和OPD在胃腸道重建相關(guān)的總發(fā)病率方面沒有差異，例如POPF和臨床相關(guān)的POPF、膽漏或腸漏的發(fā)生率[10]。de Rooij等人[7]報道了LPD后胃排空延遲（Delayed gastric emptying, DGE）的發(fā)生率顯著降低。一些研究也報道了類似的發(fā)病率和LPD與OPD后的POPF發(fā)生率[35,36,37]。然而，Dokmak等人[38]觀察到LPD組的C級POPF明顯增多。

6 安全性和可行性

由于手術(shù)切除范圍較大，周圍涉及復(fù)雜和重要的血管，LPD被認(rèn)為是一種技術(shù)要求很高的手術(shù)，其安全性和有效性并沒有得到統(tǒng)一的認(rèn)可[6,7]。一些研究表明LPD可能不太安全，或者與OPD相比沒有優(yōu)勢。在Cuschieri等[39]所報道的壺腹周圍癌LPD治療經(jīng)驗中，沒有觀察到這種方法的更好優(yōu)勢。而Dokmak等人[38]對46例病例進(jìn)行觀察后發(fā)現(xiàn)，LPD與嚴(yán)重術(shù)后胰瘺發(fā)生率較高存在相關(guān)性（28%比20%，P=0.32）。然而近年來隨著技術(shù)的發(fā)展和病例的不斷積累，在大容量中心進(jìn)行的絕大多數(shù)研究表明LPD是可行的、安全的和有效的。Nickel等人[8]報道，LPD和OPD之間的90天死亡率、住院時間（ length of stay, LOS）、POPF、DGE、術(shù)后出血、膽漏、再手術(shù)、再入院或腫瘤學(xué)結(jié)局無顯著差異。Palanivelu等人[11]的研究表明，LPD的術(shù)后住院時間比OPD短（7天比13天；P=0.001）。一項系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示，LPD與OPD相比，無病生存期更長[40]。Chen等人[41]發(fā)現(xiàn)LPD組的3年[比 值 比（OR）為1.50；95%CI為1.12-2.02；P=0.007]，4年（OR為1.73；95%CI為1.02-2.93；P=0.04）和5年總生存率（OR為2.11；95%CI為1.35-3.31；P=0.001）明顯長于OPD組。Meng等[42]報道LPD是一種可行、安全、有效的方法，可能優(yōu)于OPD。Klompmaker等人[43]在一項多國傾向匹配的比較研究中肯定了LPD的有效性和安全性。

7 術(shù)后并發(fā)癥

LPD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為25%～45%[44]，包括胰瘺、術(shù)后出血、膽瘺、胃排空障礙、腹腔感染等。在胰腺手術(shù)中最受關(guān)注的是胰瘺，其發(fā)生率為3%～45%[45]。LPD和OPD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的確切差異仍然存在爭議，大多數(shù)研究報道的發(fā)生率具有可比性。Jiang等人[46]報道了LPD與OPD在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、死亡率和惡性腫瘤手術(shù)中獲得的淋巴結(jié)數(shù)量方面也沒有顯著差異。LPD的手術(shù)時間較長，但出血量較低，中位數(shù)出血量為151mL，盡管證據(jù)的支持為中等至非常低。van Hilst等人[47]最近的一項研究表明，LPD的并發(fā)癥發(fā)生率與OPD相當(dāng)，功能恢復(fù)時間相似（中位數(shù)，10天vs 8天），嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生率（50例患者中25例vs 49例患者中19例）。對于最主要的并發(fā)癥，如POPF、DGE和術(shù)后出血，大多數(shù)研究表明，不同手術(shù)方式之間沒有顯著差異。Song等人[35]在一項匹配的病例對照隊列研究中發(fā)現(xiàn)，在壺腹周圍腫瘤患者中比較腹腔鏡和開腹保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)，腔鏡組與開腹組相比，失血量與并發(fā)癥發(fā)生率相似，術(shù)后平均住院時間則較短。兩組的手術(shù)切緣和切除標(biāo)本中的淋巴結(jié)數(shù)目無差異，總生存曲線無顯著性差異。Liang等人[48]報道，LPD主要并發(fā)癥發(fā)生率為33%，明顯高于OPD（17%）。同時與OPD相比，LPD后再手術(shù)率似乎有增加的趨勢，但數(shù)據(jù)并無顯著差異。在多變量分析中，圍手術(shù)期輸血、軟胰腺和壺腹腺癌被確定為主要并發(fā)癥的獨立危險因素[49]。

8 預(yù)后及長期生存率

關(guān)于LPD治療胰腺癌的預(yù)后及療效，Croome等人[50]回顧性分析了接受LPD（n=108）和OPD（n=204）治療的胰腺癌患者的資料，就生存率而言，LPD組在前2年的隨訪中與OPD組相當(dāng)。同時他們還發(fā)現(xiàn)對于胰腺癌的治療，LPD與顯著延長的3年、4年和5年生存期相關(guān)。一項薈萃分析[51]對28項研究包含3543名TLPD患者和36228名OPD患者進(jìn)行分析后顯示，與OPD相比較，接受TLPD的患者術(shù)中失血量較少，輸血率較低，傷口感染率較低，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）住院時間較短。此外，TLPD組的R0率和淋巴結(jié)收獲率均高于OPD組。然而，接受TLPD治療的患者手術(shù)時間明顯長于接受OPD治療的患者。Kuesters等人[28]發(fā)現(xiàn)，在他們的胰腺癌患者系列中，LPD和OPD的術(shù)后死亡率和發(fā)病率沒有顯著差異。LPD手術(shù)難度大、風(fēng)險大，如果醫(yī)院在傳統(tǒng)胰十二指腸切除術(shù)方面有豐富的臨床經(jīng)驗，有最新的腹腔鏡設(shè)備，有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，如果外科醫(yī)生有細(xì)致的腹腔鏡技術(shù)和多學(xué)科協(xié)作，LPD能夠讓患者獲益。

9 問題與展望

綜上所述，LPD的手術(shù)流程和術(shù)后管理治療是一個復(fù)雜的過程，病例的適應(yīng)癥應(yīng)該由多學(xué)科小組進(jìn)行術(shù)前評估，目前大量文獻(xiàn)認(rèn)為將病灶切除作為主要的治療手段，但對于LPD的適應(yīng)證和影響預(yù)后的因素等問題一直在探究。從理論上講，LPD能夠讓患者達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)，盡早的進(jìn)行后期的綜合治療，但對于胰腺惡性腫瘤來說，并沒有較大的延長患者的生存時間。但隨著微創(chuàng)外科、術(shù)后快速康復(fù)理念的發(fā)展，LPD會越來越多的用于臨床，避免了傳統(tǒng)開腹手術(shù)的大切口，切口裂開、感染等風(fēng)險。同時，腹腔鏡下視野具有放大效應(yīng)，能提高腫瘤根治率。作為外科醫(yī)師，應(yīng)該制定嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，以患者安全為中心，要敢于創(chuàng)新和提高手術(shù)效果，要敢于面對日新月異的挑戰(zhàn)。相信隨著外科手術(shù)器械的發(fā)展，醫(yī)師水平的提高，LPD將會成為一種治療胰頭癌、膽總管末端以及十二指腸壺腹周圍腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，能夠讓患者獲得更大的益處。