馬駿驥

（內(nèi)蒙古赤峰市寧城縣中醫(yī)蒙醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 寧城）

0 引言

外周動脈損傷多由外傷導(dǎo)致，隨著工傷事故、交通事故以及銳器傷等的增多，外周動脈損傷發(fā)病率明顯上升[1]。周圍動脈損傷為外科急診常見的損傷，通常伴有重要血管大出血、休克以及肢體因缺損壞死等情況，如早期處理不當(dāng)，可危及患者生命安全，在臨床上外周動脈損傷通常合并骨折、脫位等創(chuàng)傷，并被這類創(chuàng)傷掩蓋，為早期治療帶來不小的困難[2]。為了對外周動脈損傷進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)與診斷，本次研究對本組研究對象采取了選擇性動脈造影檢查，并對造影結(jié)果進(jìn)行了分析，現(xiàn)展開如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015 年3 月至2020 年9 月于我院接受相關(guān)診療的可疑血管損傷并進(jìn)行選擇性動脈造影檢查的患者100 例作為本次研究的一般對象，本組患者中，男性60 例，女性40例，患者年齡21～63 歲，平均（43.25±12.24）歲，損傷原因：52 例車禍、20 例砸傷、10 例擠壓傷、5 例高墜傷、4 例刀刺傷、2 例擠壓傷、3 例撕脫傷、1 例絞傷、3 例懷疑合并醫(yī)源性損傷。其中共57 例合并骨折與錯位，62 例有顯著的血管損傷征象，38 例有可疑血管損傷征象。其中75 例為急診動脈造影，25例為延期動脈造影，造影涉及部位：22 例髂內(nèi)外動脈與髂總動脈，20 例股動脈，22 例脛前動脈、脛后動脈、腓動脈，13 例腘動脈，12 例腋動脈及鎖骨下動脈，4 例肱動脈，2 例肝動脈，5 例橈動脈。本次研究程序完全符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)我院倫理委員會審批同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者對本次研究知情，簽署相關(guān)文件，自愿參與本次研究。②患者有明確的外傷史。③患者臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎等重要臟器功能嚴(yán)重不全者。②合并血液系統(tǒng)疾病者。③合并妊娠或哺乳期婦女。④合并認(rèn)知或語言功能障礙者。⑤中途失訪或退出研究者。

1.2 方法

本組所有患者均進(jìn)行選擇性動脈造影檢查。術(shù)前對所有患者實施碘過敏試驗，儀器型號：GE3100 血管造影劑機(jī)，Angiomat 6000 高壓注射器。選擇濃度為40%的碘海醇作為對比劑，腹主動脈總量在20～25 mL，注射速率為15 mL/s，壓力為400 psi；對于鎖骨下動脈-上肢動脈的造影：造影劑總量為15 mL，注射速率為4 mL/s，壓力在300 psi 以下，對于髂總動脈-下肢動脈的造影：造影劑總量為15～20 mL，注射速率為15 mL/s，壓力為300 psi。所有患者均經(jīng)皮健側(cè)股骨動脈采用Seldinger 技術(shù)進(jìn)行穿刺置管，對于盆骨外傷者，先進(jìn)行常規(guī)腹主動脈造影，對于外周動脈損傷者，將cobra 導(dǎo)管或5F 單彎導(dǎo)管送至疑似損傷動脈的近側(cè)端進(jìn)行造影，進(jìn)行選擇性動脈造影。造影后提示動脈閉塞者，如患者局部未見血腫，在閉塞處置入導(dǎo)管，并給予2 mL 對比劑用手工緩慢推注，對對比劑的擴(kuò)散方式進(jìn)行觀察，并鑒別其是血管損傷破裂出血之后的形成的血栓還是血管內(nèi)膜損傷形成的血栓[3]。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)

對造影結(jié)果陽性率進(jìn)行計算，同時觀察并記錄損傷血管的X 線表現(xiàn)。

2 結(jié)果

本組100 可疑外周血管損傷患者均經(jīng)血管造影檢查，經(jīng)檢查后均有明確診斷并及時進(jìn)行治療。本組患者中，97 例患者選擇性動脈造影結(jié)果為陽性，3 例結(jié)果為陰性，陽性率為97%。97 例患者表現(xiàn)為不同程度的動脈損傷，其中共18 條動脈血管斷裂、30 條血管挫傷、43 條血管閉塞、12 條血管受壓、8 條血管痙攣；46 例側(cè)支增多，9 例假性動脈瘤，2 例動靜脈瘺，7 例筋膜間隙綜合征。

3 討論

隨著交通業(yè)和工業(yè)的發(fā)展，直接暴力或間接暴力引起的外周動脈損傷越來越多，起病急、傷情嚴(yán)重是外周血管損傷的重要特點，且通常合并神經(jīng)損傷、骨折、脫位、其他臟器損傷等情況，容易導(dǎo)致患者失血過多引起休克，嚴(yán)重者甚至危及肢體功能和生命，必須進(jìn)行急診手術(shù)處理，而血管一旦發(fā)生破裂出血、血栓形成以及假性動脈瘤等病變，會在很大程度上加重外科手術(shù)的難度。而對于血管損傷的患者，應(yīng)當(dāng)快速、準(zhǔn)確做出判斷，并在控制出血和緊急復(fù)蘇的情況下盡量縮短受傷到手術(shù)的時間[4-6]。

通常來講，臨床對開放性血管損傷的診斷相對更加容易，可通過臨床表現(xiàn)“5P”征象進(jìn)行判斷，包括疼痛（Pain）、肢 端 蒼 白（Paleness）、麻 痹（Paralysis）、脈 搏 消 失（No Pulsation）、感覺障礙（Paresthesia）。而對于血管未完全斷裂者，其早期肢體遠(yuǎn)端仍能搏動，尤其是當(dāng)其損傷部位未能見明顯的血腫，則十分容易引起誤診或漏診，對于伴隨休克的患者而言，周圍循環(huán)障礙對其血管損傷的判斷會產(chǎn)生干擾，這類患者早期僅表現(xiàn)為個別體征，而出現(xiàn)5P 征象的時候情況已經(jīng)非常危急，錯失了早期處理機(jī)會，大大增加了患者截肢的風(fēng)險[7]。因此，在臨床上應(yīng)當(dāng)更加注重對雙側(cè)肢體不對稱性的觀察，包括皮色、皮溫、腫脹程度以及動脈搏動情況，對于臨床高度懷疑血管損傷者應(yīng)當(dāng)盡早采取措施進(jìn)行診斷，本組患者在術(shù)前根據(jù)其臨床體征以及其他檢查未能進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，因此進(jìn)行了動脈造影。動脈的損傷主要分為可疑征象以及明確的征象，對于有明確征象的患者采用血管造影需要對損傷進(jìn)行定位以及定性，并觀察血流是否存在中斷現(xiàn)象或是遠(yuǎn)端血流是否重建，而對于可疑征象的血管造影需要對血管損傷存在進(jìn)行排除，因此也成為了排除性血管造影[8]。

本組患者進(jìn)行動脈造影主要表現(xiàn)為血管斷裂、血管挫傷、血管痙攣等，先就各類損傷血管的X 線表現(xiàn)進(jìn)行以下總結(jié)：①血管斷裂：造影可見病變動脈內(nèi)對比劑的中段，而近端動脈管腔出現(xiàn)痙攣性改變，無變細(xì)征象，在周圍軟組織內(nèi)可見小側(cè)支循環(huán)，有時可見對比劑在動脈中斷出外滲。②血管痙攣：血管痙攣造影表現(xiàn)主要為血管腔細(xì)小，血流明顯減緩且血管壁毛糙。③血管挫傷：血管挫傷造影可見血管內(nèi)出現(xiàn)缺損影，血管壁毛糙，有繼發(fā)性血栓導(dǎo)致的血管閉塞。④假性動脈瘤：假性動脈瘤如果體積過大可對周圍組織及神經(jīng)形成壓迫，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，對其進(jìn)行造影可見于動脈想通的囊狀團(tuán)塊影，有局部搏動。⑤動靜脈瘺：動靜脈瘺主要是由于鄰近的動脈和靜脈同時損傷，造影可見動靜脈直接相通。

目前臨床認(rèn)為血管損傷至重建循環(huán)的時間應(yīng)當(dāng)在6～8 h，因此，對于有血管損傷高度可疑表征的患者，應(yīng)當(dāng)早期進(jìn)行檢查，利用血管造影的優(yōu)勢，早期明確病情并進(jìn)行治療，本組患者中，所有患者造影陽性率為97%，患者均得到及時治療未出現(xiàn)截肢和死亡。

綜上所述，外周血管損傷致殘率雖高，但如果臨床能早期采取措施進(jìn)行診斷和處理，往往能夠取得較為理想的臨床效果，而選擇性動脈造影對外周動脈損傷的診斷價值較高，對可疑的外周動脈損傷患者能夠進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，為其后續(xù)治療提供重要參考價值，同時能有效提升手術(shù)成功率，降低致殘和死亡率，值得推廣。