黃 云，姚炳華，張春紅

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

1 病例資料

患兒，女，3月27天，因“呻吟伴咳嗽2天，發(fā)熱伴氣促1天”于2020年3月9日23:00入院?；純喝朐呵?天無明顯誘因下出現(xiàn)呻吟，偶有咳嗽，干咳為主，無咳痰，時有吐奶，無嗆奶，伴少吃、少動，無聲嘶，無鼻塞、流涕，無抽搐，無口吐白沫，無口唇或面色發(fā)青，無腹脹、腹瀉，1天來患兒出現(xiàn)發(fā)熱，具體體溫不詳，伴氣促，外院就診，查：血常規(guī)+C-反應(yīng)蛋白正常。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：97U/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶：116U/L；肌酸激酶：1403U/L；肌酸激酶同工酶：378U/L；腎功能正常。肝膽胰脾、腹腔B超未見異常。予以“頭孢他啶、甲強龍靜滴”后無好轉(zhuǎn)，予以轉(zhuǎn)我院就診。患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.9kg，APGAR評分不詳，否認出生后有窒息搶救史。生后混合喂養(yǎng)，胃納正常，無吸吮無力，無嗆咳，2.5月左右豎頭，生長發(fā)育正常。父母體健，非近親結(jié)婚。家族中無類似患者。入院查體：T：37.2℃，P：156次/分，R：50次/分，BP：121/79mmHg，不吸氧狀態(tài)下血氧飽和度90%，吸氧狀態(tài)下99%，精神萎，全身皮膚無黃染、皮疹、出血點，淺表淋巴結(jié)未及腫大，呼吸急促，50次/分，鼻翼扇動，咽部充血，吸允無力，頸軟，氣管居中，吸氣三凹征（+），兩肺呼吸音粗，可聞及少許細濕性羅音，心率156次/分，心律齊，未聞及明顯雜音，腹部稍膨，無包塊，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常，活動自如，雙巴氏征陽性，克布氏征陰性。入院后輔助檢查提示：血常規(guī)+CRP、PCT、血沉均正常。頭顱CT未見異常，胸部CT：兩肺散在炎性病變。床邊腹部B超及心超未見明顯異常。血氨測定：59.0umol/L↑，血清免疫球蛋白、細胞免疫正常，呼吸道病原檢測、TORCH等病原學(xué)檢測陰性，但肌酸激酶顯著上升達1076U/L↑；血氣分析[2020-03-10 00：45：55]：PH：7.308；PO2：119.6mmHg↑；PCO2：54.5mmHg↑，腹部CT：腹部腸腔多量積氣，腸管未見擴張。腰穿提示腦脊液常規(guī)及生化均正常。入院后予吸氧、吸痰、美羅培南、甲基潑尼松龍、人免疫靜脈丙種球蛋白及常規(guī)霧化、化痰處理，患兒入院后進行性呼吸困難，予以呼吸機輔助呼吸（參數(shù)：SIMV+壓力控制模式FiO2 35%，PEEP 6cmH2O，RP 30次/分，I∶E 1∶2），每小時隨訪一次血氣，但血氣結(jié)果提示患兒血PH進行性下降，二氧化碳分壓進行性升高（PH在7.31～7.19，PCO271～104mmhg），同時在臨床觀察過程中查體發(fā)現(xiàn)患兒頸部稍強直，且腹肌緊張，呈板狀腹，大便少，腸鳴音減低，且患兒胃管中見咖啡色物體，血BNP明顯升高，考慮存在多臟器功能衰竭，住院治療期間多次請小兒外科會診，急腹癥依據(jù)不足，考慮神經(jīng)-肌肉疾病及遺傳代謝性疾病不能排除，但本院診療技術(shù)有限，需送血外檢進行基因檢測，家長要求直接轉(zhuǎn)院診治，于2020年3月11日12∶00轉(zhuǎn)南京兒童醫(yī)院繼續(xù)診治?；純恨D(zhuǎn)至南京兒童醫(yī)院后入PICU，繼續(xù)予以呼吸機支持及抗感染等對癥支持治療，同時作全外顯子測序，結(jié)果提示CRYAB基因C.3G>A純合變異，確診為嬰兒致死性肥大性肌原纖維肌病?；純鹤≡浩陂g呼吸機參數(shù)一直無法下調(diào)，于4月15日家長放棄治療，回家1天后死亡。

2 討論

在遺傳性骨骼肌疾病中有一些以包涵體或蛋白質(zhì)沉積為病理學(xué)特征的疾病，由于這些蛋白質(zhì)均與肌原纖維有關(guān)，因此將這類疾病定義為“肌原纖維肌病”（myofibrillar myopathy，MFM）。本病主要發(fā)生于成年人，表現(xiàn)缺乏特異性，迄今為止，只有約50%的MFM闡明了遺傳基礎(chǔ)[1]。目前已知的與其發(fā)病有關(guān)的致病基因，分別為：結(jié)蛋白（DES）、z盤選擇性剪接PDZ蛋白（ZASP）、α-B-晶體蛋白（CRYAB）、肌收縮蛋白（MYOT）、BCL2相關(guān)抗凋亡蛋白（BAG3）、細絲蛋白C（FLNC）、核纖層蛋白A/C（LMNA）、硒蛋白N1（SEPN1）、肌球蛋白重鏈2（MYH2）、肌球蛋白重鏈7（MYH7）等[2]。全球MFM發(fā)病率并不十分明確[3]，目前國內(nèi)的研究和報道都比較少。兒童病例的報道更是少見。MFM各亞型具有不同的病理改變和臨床特點。基因類型不同，其臨床特點也不盡相同。其中CRYAB基因位于染色體11q22.3～q23.1，它的突變可引起α-B-晶狀體蛋白病，即嬰兒致死性肥大性肌原纖維肌病[4]。

筆者查閱資料，既往對該類疾病報道如下：

1994年Lacson等系最早報道[5]（共11例）。2011年，Del Bigio[6]（6例）、Forrest等（1例）[7]；2019年，深圳市兒童醫(yī)院武宇輝等報道了2例患兒，2例都為男嬰[8]。目前綜合所有報道，總結(jié)該病共同臨床特點為：（1）肌肉僵硬是其最顯著的特征，主要累及軸?。i部和軀干?。┖透辜?，也可以累及肢體肌肉（近端肌肉相對明顯），面部肌肉一般不受累；（2）發(fā)病年齡早，均在出生后不久（4個月內(nèi)）出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，且多以呼吸困難起病；（3）不伴有認知功能障礙；（4）均未發(fā)生心臟受累或白內(nèi)障；（5）均無生理缺陷；（6）所有患者肌酸激酶水平升高20倍以上；（7）常染色體隱性遺傳，父母均為攜帶者。

今報道本病例，患兒為3月27天女嬰，無明顯家族病史，以呼吸道癥狀作為首發(fā)癥狀，臨床表現(xiàn)為進行性加重的呼吸衰竭，以二氧化碳潴留為顯著特點（考慮系由患兒胸部肌肉僵硬，引起肺順應(yīng)性下降所致）；病程進展中患兒逐漸伴有頸肌僵硬、腹肌僵硬表現(xiàn)，血肌酸激酶水平顯著升高1076U/L（>正常20倍），心超未見異常，至南京兒童醫(yī)院全外顯子測序提示CRYAB基因C.3G>A純合變異。綜合以上特征，該患者確診為嬰兒致死性肥大性肌原纖維肌病。該病在臨床上極其罕見，需與強直性肌營養(yǎng)不良相鑒別，后者主要表現(xiàn)為肌強直現(xiàn)象和肌肉進行性無力、萎縮；肌酸激酶可顯著升高，可發(fā)生心臟受累及白內(nèi)障，系常染色體顯性遺傳，致病基因DMPK、ZNF9[9]。該患兒在疾病早期出現(xiàn)頸強直及腹肌僵硬表現(xiàn)，需與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及急腹癥相鑒別，入院后我們做了腰穿、頭顱CT檢查及急腹癥篩查，未發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、顱內(nèi)占位及急腹癥的依據(jù)。在排除相關(guān)疾病，而又無法用現(xiàn)有的診療水平解釋患兒進行性呼吸衰竭及肌肉僵硬表現(xiàn)時，考慮遺傳代謝性疾病，予以外院行基因檢測確診。我們查閱多種資料，發(fā)現(xiàn)對該類疾病報道極少，且該類疾病缺乏有效的治療方法，臨床主要進行對癥支持處理，即以呼吸支持及針對肌肉的理療、鍛煉為主，但目前所發(fā)現(xiàn)病例，死亡率極高，大多在出生后1歲左右死亡，最長的1例患者在呼吸機輔助通氣下存活至4歲。本病預(yù)防關(guān)鍵在于精心產(chǎn)前基因診斷，防止患兒出生。