潘 嚴(yán)

（泰州市人民醫(yī)院 手術(shù)室，江蘇 泰州 225300）

股骨粗隆間骨折是老年患者常見(jiàn)的一種疾病，外科手術(shù)是針對(duì)該疾病有效治療的主要方式。而護(hù)理作為手術(shù)團(tuán)隊(duì)的重要組成單元，適宜的護(hù)理措施可保障手術(shù)治療的效果。目前的研究表明，手術(shù)室和病房護(hù)理全程一體化有利于提高手術(shù)護(hù)理質(zhì)量和安全，促進(jìn)患者康復(fù)[1]。根據(jù)臨床實(shí)踐，患者康復(fù)與手術(shù)成功與否及術(shù)后的并發(fā)癥相關(guān)聯(lián)。而譫妄或認(rèn)知功能障礙是老年患者術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率有報(bào)道[2]稱在骨科老年患者中可達(dá)到22%或更多，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后。因此，本研究選取2019年1月~2020年8月在本院行股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的老年患者，探討“手術(shù)全程一體化”護(hù)理模式對(duì)患者術(shù)后康復(fù)及認(rèn)知功能的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2019年1月~2020年8月本院收治老年股骨粗隆間骨折手術(shù)患者88例，按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為對(duì)照組與觀察組，各44例。其中對(duì)照組男31例，女13例，年齡65~81歲，平均71.3±6.2歲；觀察組男33例，女11例，年齡68~83歲，平均70.6±7.0歲。兩組患者性別、年齡、疾病類型、麻醉方式等一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病情經(jīng)影像學(xué)檢查確診；無(wú)手術(shù)禁忌證；對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并心、肺、肝、腎等重要臟器疾??；有明顯精神障礙言語(yǔ)表達(dá)受限患者。

1.2 研究方法對(duì)照組行常規(guī)病房—手術(shù)室—病房分段護(hù)理，即病房護(hù)士負(fù)責(zé)術(shù)前和術(shù)后病房護(hù)理，手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)術(shù)中手術(shù)護(hù)理。觀察組實(shí)施手術(shù)全程一體化護(hù)理模式。內(nèi)容包括：（1）術(shù)前手術(shù)室護(hù)士協(xié)同病房護(hù)士共同查房并就疾病和手術(shù)情況宣教；（2）指導(dǎo)患者圍術(shù)期的霧化吸入、肺活量等肺康復(fù)鍛煉；（3）術(shù)中護(hù)理注意體溫的監(jiān)測(cè)和低體溫預(yù)防；（4）患者入院后運(yùn)用氣壓泵進(jìn)行圍術(shù)期深靜脈血栓的預(yù)防；（5）術(shù)后隨訪和病房及時(shí)疼痛評(píng)估和處理，減少手術(shù)應(yīng)激；（6）主動(dòng)協(xié)助患者肢體功能鍛煉，幫助患者早期恢復(fù)日常活動(dòng)；（7）增加科學(xué)合理膳食，促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)（1）統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后住院期間并發(fā)癥；（2）在術(shù)前、術(shù)后1d、3d、7d采用MMSE簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表評(píng)分（Mini-mental State Exami?nation,MMSE）觀察兩組患者術(shù)后1周認(rèn)知功能改變情況；（3）調(diào)查患者對(duì)護(hù)理的滿意度。護(hù)理滿意度采用自制護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，共100分，≥90分為滿意，60~89分為比較滿意，<60分為不滿意。總滿意度=[（滿意+比較滿意）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)比較。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者住院期間各并發(fā)癥發(fā)生情況少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，P<0.01，表1）。

2.2 兩組MMSE評(píng)分比較兩組患者術(shù)前1d、術(shù)后7d時(shí)，認(rèn)知功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1~3d評(píng)分均較術(shù)前有所降低（P<0.05），但觀察組評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較對(duì)照組滿意13例，比較滿意22例，不滿意9例，總滿意度為79.55%；觀察組滿意26例，比較滿意16例，不滿意2例，總滿意度為95.45%。觀察組滿意度整體高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

股骨粗隆間骨折的患者人群主要為老年群體。由于老年患者自身的器官和系統(tǒng)功能低下，加之免疫力降低，很容易合并高血壓、糖尿病、心肺功能障礙等病癥。而目前“快速康復(fù)”的理念決定了該手術(shù)多為亞急診手術(shù)，在國(guó)內(nèi)外指南中一般要求在骨折后36～72h內(nèi)手術(shù)[3]，術(shù)前處理合并疾病的準(zhǔn)備時(shí)間短促。同時(shí)股骨粗隆間骨折疼痛刺激大，術(shù)前要臥床牽引限制活動(dòng)，術(shù)中需患肢特殊牽引體位，而且手術(shù)多在椎管內(nèi)麻醉下實(shí)施，患者大多清醒，全程知曉骨科手術(shù)中各種器械操作聲，因此在圍術(shù)期容易出現(xiàn)病情變化或加重原伴隨疾病的病情程度。另外，手術(shù)后活動(dòng)受限，術(shù)后自主進(jìn)行康復(fù)鍛煉的意識(shí)薄弱，容易導(dǎo)致康復(fù)延緩。

“快速康復(fù)外科”的理念最初由丹麥Kehlet醫(yī)生提出，其核心是通過(guò)優(yōu)化一系列的醫(yī)療行為促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，提高或達(dá)到術(shù)前生活能力和質(zhì)量[4]。快速康復(fù)外科理念的推廣，對(duì)提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理和整體護(hù)理提出了更高的要求，因此，本科采取的“手術(shù)全程一體化”護(hù)理模式，提倡在患者入院后就主動(dòng)介入患者的全程護(hù)理，通過(guò)術(shù)前由病區(qū)和手術(shù)室護(hù)理人員共同對(duì)患者和家屬進(jìn)行疾病知識(shí)科普、心理疏導(dǎo)、講解手術(shù)方式和圍術(shù)期注意事項(xiàng)等措施，有效化解了患者的悲觀情緒、懼怕手術(shù)心理及對(duì)手術(shù)效果等疑慮，提高了患者的治療依從性和治療信心，增進(jìn)患者的理解與配合，愿意和醫(yī)務(wù)人員“共同對(duì)抗疾病”的信念，也促使手術(shù)順利開(kāi)展。

對(duì)股骨粗隆間骨折手術(shù)而言，患者大多會(huì)在術(shù)前和術(shù)后短期內(nèi)不能活動(dòng)，鑒于患者偏老齡化，術(shù)前老慢支、肺氣腫等發(fā)生率高，心肺儲(chǔ)備功能降低，術(shù)后發(fā)生肺不張或肺部感染的幾率很高，所以促進(jìn)肺功能恢復(fù)非常重要，本組在圍術(shù)期對(duì)觀察組患者全部從入院后常規(guī)霧化治療和肺功能鍛煉，術(shù)后注意排痰護(hù)理，觀察內(nèi)44例患者僅1例因長(zhǎng)期老年性肺氣腫而出現(xiàn)肺部感染癥狀，從而有效的促進(jìn)了患者的恢復(fù)，這與國(guó)內(nèi)其他研究人員的結(jié)果類似[5]。

表1 兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況（n=44，%）

表2 兩組患者手術(shù)前后MMSE認(rèn)知功能評(píng)分（分，s）

表2 兩組患者手術(shù)前后MMSE認(rèn)知功能評(píng)分（分，s）

注：同組內(nèi)與術(shù)前比較，a P<0.05；與同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組比較，b P<0.05。

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深靜脈血栓是骨科手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，在圍術(shù)期均可發(fā)生。在以往常規(guī)護(hù)理中，病房和手術(shù)室各自為陣，對(duì)危重和易發(fā)血栓高?；颊卟荒芟嗷贤ê吞嵝?，有時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)治療和護(hù)理的脫節(jié)現(xiàn)象，并導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。針對(duì)這一問(wèn)題，在本研究中，對(duì)觀察者患者主動(dòng)介入干預(yù)，病區(qū)和手術(shù)護(hù)理人員在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后常規(guī)氣壓泵護(hù)理，加強(qiáng)患者肢體血液循環(huán)，術(shù)后護(hù)理時(shí)參照患者的具體情況，協(xié)助患者下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，縮短留置尿管時(shí)間，增強(qiáng)早期下床和功能鍛煉。同時(shí)按循序漸進(jìn)原則，從活動(dòng)方式、活動(dòng)度、活動(dòng)時(shí)間等方面，為其打造“個(gè)體化”鍛煉方案。從本組資料中可發(fā)現(xiàn)，觀察組患者圍術(shù)期深靜脈血栓和尿路感染的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（0v9.09%，P<0.01；2.27%v9.09%，P<0.05），達(dá)到了“手術(shù)全程一體化”護(hù)理模式的預(yù)期效果。

術(shù)后疼痛的處理，往往易被患者和醫(yī)師所忽視。疼痛是患者術(shù)后主要的應(yīng)激因素之一，可導(dǎo)致術(shù)后早期下床活動(dòng)和出院時(shí)間延遲，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，阻礙患者術(shù)后康復(fù)。對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求包括良好的鎮(zhèn)痛效果、較小的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。在最新的相關(guān)指南和文獻(xiàn)中[6,7]提倡建立由麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、護(hù)理與藥劑人員組成的術(shù)后急性疼痛管理團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展“個(gè)體化”和“多模式”鎮(zhèn)痛，以提高術(shù)后疼痛治療質(zhì)量，提高患者的舒適度和滿意度，減少術(shù)后并發(fā)癥。有鑒于此，本組開(kāi)展的“手術(shù)全程一體化”護(hù)理組實(shí)行對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行一日三次的疼痛評(píng)估較以往對(duì)照組的每日評(píng)估更加頻繁，動(dòng)態(tài)地準(zhǔn)確獲得了患者靜息與運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛強(qiáng)度，同時(shí)了解了鎮(zhèn)痛期間惡心嘔吐、瘙癢、腸麻痹等不良反應(yīng)，通過(guò)及時(shí)提醒患者按時(shí)、按需服藥，并將不良情況和鎮(zhèn)痛不佳患者及時(shí)反饋管床醫(yī)師，有效地改變了以往鎮(zhèn)痛醫(yī)囑長(zhǎng)期、藥品、劑量等方案固定不變的“僵尸”模式，真正達(dá)到了“個(gè)體化鎮(zhèn)痛”的要求，在降低患者疼痛，減少相關(guān)并發(fā)癥的同時(shí)也得到了患者和家屬的肯定。

同樣，“圍術(shù)期神經(jīng)功能障礙”（perioperative neurocognitive disorders，PND）或“術(shù)后認(rèn)知功能障礙”（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年患者術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題。其影響因素包括術(shù)前精神和身體狀態(tài)、創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉方式、阿片藥物使用[8,9]等。PND或POCD表現(xiàn)為術(shù)后早期認(rèn)知功能減退、記憶受損、注意力下降、語(yǔ)言及社交功能減退，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[10]，甚至出現(xiàn)再住院率和死亡率增加等不良預(yù)后情況。目前，臨床上常用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)測(cè)試量表MMSE量表來(lái)評(píng)估患者的圍術(shù)期認(rèn)知功能的改變[11]，MMSE量表共11項(xiàng)，測(cè)試內(nèi)容涵蓋了時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、即刻記憶、注意力和計(jì)算力、短時(shí)記憶、語(yǔ)言及視空間結(jié)構(gòu)能力，總分30分，得分越高說(shuō)明認(rèn)知功能越好[12]。在本研究中雖然兩組患者術(shù)后1～3d認(rèn)知功能MMSE評(píng)分均較術(shù)前有所降低（P<0.05），但觀察組患者M(jìn)MSE評(píng)分高于同期對(duì)照組，說(shuō)明“手術(shù)全程一體化”護(hù)理模式通過(guò)上述系列主動(dòng)護(hù)理干預(yù)、術(shù)前術(shù)后護(hù)理全程延續(xù)性等措施，對(duì)老年患者術(shù)后早期的認(rèn)知功能改變也有一定的緩解作用，這也是患者及家屬較為滿意的一個(gè)方面，值得在臨床上進(jìn)一步研究和推廣。