王春秀，覃芹丹

（天門市第一人民醫(yī)院 護理部，湖北 天門）

0 引言

靜脈血栓栓塞癥（VTE）主要包括兩種形式，即深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞（PTE），屬于血栓栓塞性疾病，在臨床中發(fā)病率高、漏診率高，發(fā)病之后存在高致殘、高死亡的現(xiàn)象，且復(fù)發(fā)率較高。VTE 是當前住院患者群體中較為常見的并發(fā)癥，50%左右的住院患者存有VTE 的風險，其中5.0%～10.0%的住院死亡是由VTE 直接導(dǎo)致的[1]。VTE 是現(xiàn)階段醫(yī)院內(nèi)出現(xiàn)非預(yù)期死亡的主要原因[2]，國內(nèi)外研究表明，VTE 可能通過預(yù)防的方式，減少致死率，合理的預(yù)防措施最高可將VTE 形成風險降低63%[3]。這意味著如何有效提升醫(yī)院VTE 防治水平、切實減少VTE 出現(xiàn)率、降低VTE 造成的致殘率和死亡率是臨床實踐中需要關(guān)注的重點[4-5]。天門市第一人民醫(yī)院從2009 年起加強對DVT 的防治，迄今已有十多年的歷史，自2017 年3 月構(gòu)建VTE 防治管理體系，旨在全方位開展院內(nèi)VTE 防治，初期盡早發(fā)覺VTE 高危癥狀患者，及時做出預(yù)防，采取有效的防治對策，以減少VTE 產(chǎn)生可能。目前工作成效顯著，現(xiàn)將已開展工作匯報如下。

1 完善的組織管理是VTE 防治工作的中堅力量

1.1 醫(yī)院層面

1.1.1 成立醫(yī)院內(nèi)VTE 防治管理委員會

成立了以醫(yī)院院長為主任委員，醫(yī)療、護理業(yè)務(wù)副院長為副主任委員，相關(guān)職能部門負責人為委員的VTE 防治管理委員會，全面負責醫(yī)院內(nèi)VTE 防治工作。院內(nèi)VTE 防治管理委員會每季度組織召開一次管理工作例會，對相關(guān)工作進行總結(jié)梳理和持續(xù)改進。

1.1.2 醫(yī)院內(nèi)VTE 防治管理辦公室

醫(yī)院內(nèi)VTE 防治管理委員會下設(shè)醫(yī)院內(nèi)VTE 防治管理辦公室，掛靠醫(yī)務(wù)科，分管VTE 防治項目的護理副院長任主任，醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦等職能科主任任副主任，成員包括臨床組、醫(yī)技組、護理組、數(shù)據(jù)組等相關(guān)管理及專業(yè)人員，防治管理辦公室是醫(yī)院內(nèi)VTE 防治工作的具體執(zhí)行部門，接受管理委員會的直接領(lǐng)導(dǎo)，負責開展醫(yī)院內(nèi)VTE 防治工作的質(zhì)控、監(jiān)督和持續(xù)改進。

1.1.3 成立VTE 防治專項護理管理小組

我院成立護理部主任、科護士長、病區(qū)護士長、護理骨干四位一體的VTE 防治專項護理管理小組。根據(jù)當前國內(nèi)外的指南性文件，在VTE 防治專家組的指導(dǎo)之下，參照住院患者實際情況和醫(yī)院護理特征，制定科學管控、標準化防范、主動評價、盡早干預(yù)的方式，形成患者VTE 防控制度。通過風險評估的方式，對院內(nèi)患者VTE 風險做出衡量，根據(jù)風險等級制定相應(yīng)級別的防控措施。

1.1.4 成立醫(yī)院內(nèi)VTE 快速反應(yīng)團隊（RRT）

醫(yī)院內(nèi)VTE 快速反應(yīng)團隊由呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學科、心血管內(nèi)科、心血管外科、急診醫(yī)學科、影像科、超聲科、檢驗科、介入科專家組成，明確團隊工作職責，制定醫(yī)院內(nèi)VTE 應(yīng)急預(yù)案與處理流程。

1.1.5 成立醫(yī)院內(nèi)VTE 防治MDT 團隊

醫(yī)院成立由血管外科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、ICU、血液科、腫瘤科、骨科、檢驗科、超聲科、放射科、介入科等多學科專家組成的院內(nèi)VTE 防治多學科診療團隊，對2015～2017年全院住院患者的VTE 防治情況及發(fā)病情況進行基線調(diào)查，全面掌握醫(yī)院VTE 風險評估現(xiàn)狀、高危人群分布、預(yù)防措施落實、VTE 發(fā)病及診治情況，根據(jù)實施前醫(yī)院VTE 防治現(xiàn)狀，討論VTE 診療流程，形成符合醫(yī)院實際醫(yī)療防治情況的《院內(nèi)VTE 專家指導(dǎo)意見》，落實危重癥、疑難癥會診工作，指導(dǎo)臨床科室開展防治工作。

1.2 科室層面

1.2.1 高?？剖页闪TE 防治管理小組

設(shè)立院內(nèi)VTE 防治高危科室，包括呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學科、心血管內(nèi)科、心血管外科、骨外科、普通外科、腫瘤科、婦產(chǎn)科等共20 個科室，高?？剖邑撠焻f(xié)調(diào)防治資源，組織成立專項VTE 防治小組，由科室負責人任組長，組員為護士長、院內(nèi)VTE 防治醫(yī)生聯(lián)絡(luò)人及護士聯(lián)絡(luò)人，形成符合本科室實施的管理機制，高?？剖覍？芕TE 預(yù)防方案，成立科室VTE 應(yīng)急小組并制定應(yīng)急預(yù)案，定期召開例會，制定VTE 專科質(zhì)量監(jiān)測指標并進行監(jiān)測，總結(jié)分析科室VTE 防治工作并持續(xù)改進。

1.2.2 普通臨床科室成立科室防栓小組

科室防栓小組以科主任為組長，護士長為副組長，骨干醫(yī)生和護士為組員，定期對科室醫(yī)務(wù)人員作出VTE 防治知識培訓，制定VTE 專科質(zhì)量監(jiān)測指標并進行監(jiān)測，持續(xù)改進VTE 防治工作質(zhì)量。

2 開展基線調(diào)查，制定專家指導(dǎo)意見，完善管理制度與流程是VTE 防治的重要舉措

（1）對2015～2017 年全院住院患者的VTE 防治情況及發(fā)病情況進行基線調(diào)查，全面掌握醫(yī)院VTE 風險評估現(xiàn)狀、高危人群分布、預(yù)防措施落實、VTE 發(fā)病及診治情況，根據(jù)實施前醫(yī)院VTE 防治現(xiàn)狀，制定工作計劃，確定了全院同步推行的實施方案。

（2）制定醫(yī)院專家指導(dǎo)意見及評估診治流程。組織VTE防治專家小組，結(jié)合國內(nèi)外現(xiàn)有研究和醫(yī)院實踐經(jīng)驗，形成《VTE 防治指導(dǎo)意見》，明確VTE 病癥定義和防治措施，開展VTE 易栓癥篩查及中危以上患者的出血風險評估，實現(xiàn)VTE個體化治療。建立醫(yī)、護、藥、技共同合作的VTE 臨床篩查診治及監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，制定住院患者VTE 綜合防治流程、DVT 診斷流程和治療流程、PTE 診斷流程和治療流程。根據(jù)患者發(fā)生VTE 的危險因素和臨床表現(xiàn)確定VTE 診斷檢查手段，一旦出現(xiàn)VTE 事件之后，及時啟動專家團隊進行會診，評估病患危險系數(shù)，并做出具有針對性的規(guī)范治療。

（3）根據(jù)最新指南、專家共識、政策法規(guī)制定VTE 防治工作手冊，并完善管理制度與流程。

3 多層次、全方位的培訓是VTE 防治工作的堅強后盾

（1）院外進修培訓：選派管理團隊及臨床重點科室業(yè)務(wù)骨干，選擇實施VTE 防治成效顯著的醫(yī)院進行院外培訓。

（2）全院培訓：通過邀請全國知名專家來院講課、制定《院內(nèi)VTE 防治工作手冊》進行全院VTE 知識培訓及考核等形式進行全院培訓，促使全院醫(yī)護人員的VTE 防控能力不斷提升。

（3）?？婆嘤枺河舍t(yī)務(wù)科、護理部、超聲科、放射科、影像科、檢驗科等?？泼考径冉M織1 次?？婆嘤枴?/p>

（4）科內(nèi)培訓：由防栓小組成員每季度對科室內(nèi)全科醫(yī)護人員進行培訓。

（5）患者健康教育：通過發(fā)放VTE 患者健康教育手冊、病區(qū)播放VTE 宣教視頻、病區(qū)走廊張貼展板、科室VTE 知識小講座及VTE 義診等多種形式進行患者健康教育，提高患者及公眾對VTE 疾病知識認識。

4 科學的風險評估是VTE 防治工作的關(guān)鍵要素

4.1 住院患者VTE 風險評估

科學有效的評估工具對準確預(yù)測VTE 風險至關(guān)重要，根據(jù)最新VTE 防治指南指南及專家共識，結(jié)合醫(yī)院實際情況，目前，我院應(yīng)用2 種VTE 風險評估表進行風險評估，即對內(nèi)科患者和外科患者分別采用Padua 風險評估表和Caprini 風險評估表。對新入院患者在入院4 h 內(nèi)完成首次評估與記錄，同時入院首次評估時應(yīng)詳細詢問患者院前活動史，并納入評估內(nèi)容。對所有患者在轉(zhuǎn)科、手術(shù)、病情變化、出院時進行動態(tài)評估，并有記錄。

4.2 出血風險評估

對院內(nèi)全部中危等級及以上患者做出藥物預(yù)防，并評估出現(xiàn)出血情況的風險，制定出血風險評估的標準化流程與規(guī)范制度。醫(yī)院采用統(tǒng)一的出血風險評估量表進行準確評估，包括內(nèi)科住院患者出血危險因素評估表、外科住院患者出血危險因素評估表，對患者入院、轉(zhuǎn)科、出院情況進行分析，對其病情變化做出動態(tài)評估，出血危險因素發(fā)生變化時動態(tài)評估。

5 合理預(yù)防是VTE 防治的重要基石

（1）根據(jù)指南意見劃分風險等級與預(yù)防策略，外科患者（Caprini 評分）：評分0～2 分為低危，評分3～4 分為中危，評分5～8 分為高危，評分≥8 分為極高危；內(nèi)科患者（Padua 評分）：評分結(jié)果低于4 分則為“低?！保u分結(jié)果不低于4 分則為“高?！?。低?；颊卟扇』A(chǔ)預(yù)防；中?；颊卟扇』A(chǔ)預(yù)防和物理預(yù)防，床頭懸掛黃色風險警示標識，必要時使用抗凝藥物預(yù)防；高危及以上患者采取基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防三者相結(jié)合床頭懸掛紅色風險警示標識。主動告知患者及家屬VTE 風險及防范措施，簽署VTE 預(yù)防知情同意書，鼓勵患者參與相關(guān)預(yù)防措施的落實，并做好出院1 周、1 個月及3 個月的回訪。

（2）按照風險等級規(guī)定，實施具有針對性的預(yù)防對策，并積極加強健康知識宣傳教育，鼓勵患者加強下肢活動或被動性活動，規(guī)避可能出現(xiàn)的脫水情況，盡量采取微創(chuàng)的治療方式。物理層面預(yù)防可以包括間歇性重啟加壓、足底靜脈泵等。藥物層面預(yù)防：對出血可能較低的高?；颊撸筛鶕?jù)患者狀況選擇藥物預(yù)防，包括普通肝素、低分子肝素、Xa 因子抑制劑、維生素K 拮抗劑等，動態(tài)評估出血風險。

（3）制定相關(guān)操作流程和考核標準，包括足底靜脈泵操作流程、間歇壓力充氣系統(tǒng)操作流程、彈力襪穿脫操作流程、足底靜脈泵使用技術(shù)操作考核評分標準、間歇壓力充氣系統(tǒng)使用技術(shù)操作考核評分標準、彈力襪穿脫操作技術(shù)考核評分標準、低分子肝素注射操作技術(shù)操作考核標準等。

（4）構(gòu)建VTE 專項預(yù)防護理流程：包括VTE 風險評估、上報流程、隨訪監(jiān)控、信息反饋等。

6 有效的監(jiān)督管理機制是VTE 防治的有力保障

（1）組建VTE 防治管委會，制定醫(yī)療、護理和輔助檢查的質(zhì)量控制標準，實施三級質(zhì)量控制管理，每季度對全院VTE 防治工作進行督查；二級質(zhì)控為內(nèi)/ 外科醫(yī)療組、護理組，每月對重點科室VTE 防治工作進行督查；一級質(zhì)控為科室防栓小組，每周對科室VTE 防治工作進行檢查。醫(yī)療護理分別采取系統(tǒng)信息查詢與部門資料查看的方式，具體檢查內(nèi)容為醫(yī)護評估、醫(yī)囑、預(yù)防及護理措施落實情況，VTE 上報的準確性等，并將VTE 防治質(zhì)量考評納入績效管理。同時每科培養(yǎng)1 名VTE 質(zhì)控員，既負責科室內(nèi)VTE 的一級質(zhì)控，也參與全院的隨機質(zhì)控及季度質(zhì)控。

（2）制定VTE 質(zhì)量監(jiān)測指標并持續(xù)監(jiān)測，包括VTE 風險評估率、出血風險評估率、預(yù)防措施實施率、致死性肺栓塞發(fā)生率和醫(yī)院相關(guān)性VTE 發(fā)生率5 個指標。積極落實全院全員VTE 規(guī)范評估和診治，將血栓風險評估、出血風險評估、高危患者預(yù)防措施實施比例等納入績效考核評價指標，結(jié)合醫(yī)院相關(guān)性VTE 發(fā)生率和致死性肺栓塞發(fā)生率等季度報表及時反饋，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

（3）院內(nèi)新發(fā)VTE 病例科室，由科室責任護士完整、準確填寫上報表，護士長及時上報護理部，對發(fā)生的VTE 案例組織病例討論，進行根因分析，持續(xù)改進。護理部在48 h 內(nèi)組織人員到現(xiàn)場調(diào)查，進行全面指導(dǎo)，幫助科室查找分析原因，檢查護理措施落實及記錄情況等，并定期追蹤監(jiān)控，提出改進意見。醫(yī)院對VTE 防治工作定期進行階段性總結(jié)，針對工作中的問題進行整改。

7 信息化管理是VTE 防治工作的優(yōu)質(zhì)抓手

（1）將VTE 相關(guān)評估表格實現(xiàn)電子化，嵌入電子病歷系統(tǒng)，包括VTE 風險評估表、出血風險評估表、Wells 評分表及VTE 上報表。

（2）利用信息化平臺抓取VTE 質(zhì)量監(jiān)測指標并進行監(jiān)測，包括VTE 風險評估率、出血風險評估率、預(yù)防措施實施率、致死性肺栓塞發(fā)生率和醫(yī)院相關(guān)性VTE 發(fā)生率5 個指標。

（3）VTE 相關(guān)病例數(shù)據(jù)可以通過信息平臺查詢，與電子病歷首次評估連接，形成信息平臺評估/再評估-后臺自動劃分危險等級-推送HIS 系統(tǒng)-醫(yī)護界面同時提示預(yù)警-信息平臺自動匹配預(yù)防措施-醫(yī)生下達醫(yī)囑-落實預(yù)防措施-護士再評估的循環(huán)反饋。

（4）醫(yī)務(wù)科、護理部、信息科及高?？剖以O(shè)置專職或兼職數(shù)據(jù)管理員，進行數(shù)據(jù)管理。

8 小結(jié)

8.1 構(gòu)建VTE 防治管理體系，加強VTE 預(yù)防、識別和診療能力，確保了患者安全

根據(jù)VTE 發(fā)病隱匿，且存在高發(fā)生、高致殘、高病死的特征，因此需要積極加強預(yù)防管理，這也是減少靜脈血栓栓塞癥出現(xiàn)的主要方法[6]。報道表明，在2005～2008 年，日本在圍術(shù)期引入VTE 預(yù)防的群體比重明顯提升，使得該時期肺栓塞病死率明顯下滑[7-8]。我院構(gòu)建和完善VTE 防治管理體系，經(jīng)過長期實踐后明顯提升VTE 風險評估率，所有患者在第一次入院時即已獲得成功評估，中危及以上需要進行VTE 藥物預(yù)防的住院患者的出血風險評估率達92.3%，中高危風險的VTE 患者預(yù)防措施實施率上升至71.66%，對院內(nèi)VTE 防治有著積極的意義。

8.2 多學科合作是VTE 防治工作的堅實基礎(chǔ)

VTE 存在發(fā)病原因較多，疾病特征復(fù)雜、臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定、病情多樣等情況，因此需要進行多學科治療，且具有交叉性、滲透性特征[9]，多學科合作是VTE 防治工作的堅實基礎(chǔ)。醫(yī)院組織形成VTE 專項防治小組，健全標準化管控機制，建立以專家團隊為核心，以醫(yī)院職能部門為主要推動者的管控方式，形成專業(yè)、高效的篩查措施，能夠為醫(yī)院工作人員詢證處理進行提供幫助。

8.3 “人本位”醫(yī)療護理助力VTE 防治工作快速開展

充分發(fā)揮我院醫(yī)護一體化優(yōu)勢，將VTE 防治與“人本位”醫(yī)療護理有機結(jié)合，包括以醫(yī)護聯(lián)合查房為契機，對VTE 中危風險及以上的患者進行查房評估，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施；實施加速康復(fù)，盡量不留置管道或減少留置管道時間，術(shù)后早期下床活動，早期進行康復(fù)鍛煉，減少臥床時間，減少VTE發(fā)生風險。

8.4 構(gòu)建VTE 信息化管理平臺，提升管理效率

構(gòu)建VTE 信息化管理平臺，提高信息系統(tǒng)提高VTE 評估院覆蓋率，開展VTE 防治體系前患者入院評估率為0%，實施1 年后入院患者評估覆蓋率達到100%，與醫(yī)院高度重視，與護士長審核及護理部督查，護理質(zhì)量管理環(huán)節(jié)嚴格把控等有關(guān)。且醫(yī)護信息系統(tǒng)對接，提高了醫(yī)生醫(yī)囑開具的及時性，計算機后臺匯總數(shù)據(jù)，有利于分析不同患者VTE 的特征，提高數(shù)據(jù)利用率，提高管理效率。

8.5 學習交流及人才培養(yǎng)助力VTE 科研能力提升

通過舉辦國家級及省級“靜脈血栓栓塞癥規(guī)范化防治”學習班，邀請全國知名專家為天門市及周邊縣市的醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員進行培訓，推進了天門市VTE 的規(guī)范預(yù)防和診治。2019 年獲湖北省衛(wèi)生健康委聯(lián)合基金科研項目2 項，接受來自廣西、河南、重慶等10 余家醫(yī)院來院參加交流，標志著我院血栓防治工作得到了國內(nèi)同行的高度認可，天門市第一人民醫(yī)院在血栓防治方面達到了國內(nèi)領(lǐng)先水平。

VTE 防治管理需要多學科團隊的規(guī)范合作，VTE 嚴重影響著醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量，我院將其作為醫(yī)院十件大事之一，經(jīng)多學科協(xié)作，構(gòu)建院內(nèi)VTE 防治精細化管控制度。然而，VTE 的防治和管理是一項需要不斷完善與探索的工作，唯有不斷地實踐總結(jié)，才能將醫(yī)院VTE 防治工作推上新的高度。