張玲

（武清區(qū)第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，天津 武清 301700）

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量超過500 mL，剖宮產(chǎn)者出血量超過1000 mL，或血紅蛋白較產(chǎn)前降低至少10%，或需要輸血者；部分患者可表現(xiàn)出失血性休克和嚴(yán)重貧血癥狀；產(chǎn)后出血患者死亡風(fēng)險(xiǎn)較高[1,2]。子宮的正常收縮有助于分娩后控制出血，因此任何影響子宮肌收縮力的因素均可能導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出血，如心理狀態(tài)不佳、身體營(yíng)養(yǎng)差、年齡過大、產(chǎn)程體力消耗過多等；盡早對(duì)癥治療控制出血、減少出血量對(duì)于產(chǎn)后出血的救治極為重要，尤其是當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)頭暈乏力、面色蒼白、脈壓縮小等癥狀時(shí)，須立刻啟動(dòng)搶救程序[3,4]。目前臨床治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的方法較多，如藥物、手術(shù)等[5,6]。本文綜述了產(chǎn)后出血的不同治療方法和作用機(jī)理，為醫(yī)生選擇最佳治療方法提供可靠的臨床建議。

1 產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)因素

產(chǎn)后出血提示產(chǎn)婦伴隨較高危險(xiǎn)，因此為預(yù)防產(chǎn)婦死亡，發(fā)現(xiàn)任何異常均需引起重視，尤其合并休克和貧血癥狀患者，需采取搶救措施[7]。臨床認(rèn)為導(dǎo)致子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的因素較多，可分為全身因素和局部因素，其中全身因素包含心理狀態(tài)、產(chǎn)程風(fēng)險(xiǎn)、合并血液及凝血功能異常等全身疾病，局部因素主要與子宮疾病有關(guān)，如既往剖宮產(chǎn)史、子宮過度膨脹、子宮肌纖維發(fā)育不良、子宮肌層水腫及滲出、宮腔感染等。此外，患者還可能受到藥物因素、胎盤因素等影響而導(dǎo)致子宮收縮力下降[8]。

2 子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)

妊娠前子宮容量少，一般為5～10 mL，妊娠后子宮容量快速增加300～1000倍，而分娩后又快速恢復(fù)至妊娠前容量，此過程主要依靠子宮肌肉的收縮能力[9]。產(chǎn)后子宮腔突然縮小，對(duì)血管起到壓迫作用，促使血液滯留，形成血栓并止血，而產(chǎn)婦分娩前后易受到各種因素影響，導(dǎo)致子宮肌纖維無法正常收縮，出血增加[10,11]。子宮收縮力異常主要是指子宮收縮的節(jié)律性、對(duì)稱性及極性不正常或強(qiáng)度、頻率有改變，子宮不收縮導(dǎo)致供應(yīng)胎兒的血管無法閉塞，導(dǎo)致大量出血，而且可能因快速出血導(dǎo)致休克，需及時(shí)對(duì)癥處理[12,13]。產(chǎn)后出血癥狀與出血的原因、出血量及出血速度密切相關(guān)，陰道分娩產(chǎn)后出血多呈現(xiàn)為鮮紅或暗紅色出血，并伴陰部疼痛，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血表現(xiàn)為胎盤剝離的廣泛出血，而且可能伴隨腹腔內(nèi)出血[14]。救治時(shí)需依據(jù)出血量、出血原因進(jìn)行初步處理，并結(jié)合子宮觸診、生命體征監(jiān)測(cè)、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查等明確具體原因，采取對(duì)因治療和對(duì)癥治療，迅速控制出血，并補(bǔ)充血容量、糾正失血性休克[15,16]。

3 產(chǎn)后出血的治療方法

3.1 急性期治療方法

由于子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血可能短時(shí)間大量出血，引發(fā)休克及嚴(yán)重貧血癥狀，病情危急，因此急性期治療得到了醫(yī)護(hù)人員的多方重視，以防治失血性休克、減緩病情進(jìn)展為主。急性期治療強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)同診治，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，注意保暖及吸氧支持，結(jié)合呼吸、血壓、脈搏等評(píng)估病情，通過靜脈輸血輸液補(bǔ)充血容量，血壓降低需給予升壓藥物及腎上腺皮質(zhì)激素；若尿量少于25 mL? h-1需快速補(bǔ)液，預(yù)防腎衰，若出現(xiàn)心臟衰竭需利于強(qiáng)心藥物和利尿劑保護(hù)心臟；并隨時(shí)進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、血?dú)夥治龅?；在尋找產(chǎn)后出血原因同時(shí)，調(diào)整治療方案，以挽救患者生命[17]。

3.2 藥物治療方法

作為臨床上常規(guī)預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的藥物，縮宮素可起到促進(jìn)子宮平滑肌興奮、改善收縮頻率、增強(qiáng)子宮收縮力的作用，而且價(jià)格低廉，起效快。但縮宮素作用時(shí)間較短、療效個(gè)性差異大，且用量過大可引起高血壓、水中毒等副反應(yīng)，因此縮宮素并非適用于所有患者，且需控制藥物劑量在100U內(nèi)[18,19]。除了縮宮素，臨床上還有其他一些藥物用于防治產(chǎn)后出血，通常依據(jù)患者個(gè)性化特征來判斷選擇最適藥物。垂體后葉素可起到增強(qiáng)子宮收縮頻率作用，用藥后促使子宮強(qiáng)制性收縮，加強(qiáng)對(duì)血管壓迫作用，達(dá)到止血目的。垂體后葉素可采取宮體或?qū)m頸注射后方式，一般劑量為12 U與100 mL 0.9%氯化鈉溶液稀釋?？ㄇ傲兴匕倍∪伎纱碳と焉镒訉m肌層收縮，可在胎盤部位發(fā)揮止血作用，減少產(chǎn)后出血量。需注意，青光眼、哮喘患者禁用卡前列素氨丁三醇。

3.3 物理治療方法

子宮按摩法屬于安全、可靠、有效的產(chǎn)后止血方法，這種方法通過科學(xué)規(guī)律的宮底按壓促進(jìn)宮縮及止血，一般需配合宮縮劑。子宮按摩過程需全程采取無菌操作，避免病菌侵蝕。若子宮按摩無效，按摩后仍伴有出血者可給予紗布填塞，即經(jīng)產(chǎn)婦宮底兩側(cè)逐漸向?qū)m腔內(nèi)部填塞無菌紗布，確保填塞無空隙，起到壓迫和堵塞作用，刺激子宮收縮，降低出血量。球囊壓迫法近年來應(yīng)用普遍，其作為替代紗布填塞的治療方法，具有彌補(bǔ)紗布填塞不足的優(yōu)勢(shì)，如水囊可塑性高，能夠通過自重壓力促進(jìn)水囊與宮腔緊密貼合，壓迫血管控制出血，并刺激子宮收縮。

3.4 手術(shù)治療方法

B-Lynch 縫合術(shù)作為最為常見的治療產(chǎn)后出血的手術(shù)方法，適用于子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血，主要通過加壓子宮平滑肌后縫合并結(jié)扎，達(dá)到止血目的，具有保留子宮及保護(hù)生育能力優(yōu)勢(shì)[20]。針對(duì)宮縮劑、按摩子宮無效或子宮切口撕裂而止血困難患者，可采取盆腔血管結(jié)扎術(shù)，通過結(jié)扎子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈達(dá)到止血目的。近年來介入治療產(chǎn)后出血越來越受到重視。介入主要是指經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插入導(dǎo)管至髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈，注入明膠海綿顆?；蛑萌胫Ъ芩ㄈ麆?dòng)脈進(jìn)行治療，具有創(chuàng)傷小、止血效果好等優(yōu)勢(shì)，但禁忌癥較多，如生命體征不穩(wěn)定、對(duì)造影劑過敏者禁用。盆腔血管結(jié)扎術(shù)及介入栓塞術(shù)可能受到瘢痕子宮、胎盤植入、凝血功能障礙等導(dǎo)致止血失敗，尤其產(chǎn)婦年齡偏大、急診剖宮產(chǎn)失敗風(fēng)險(xiǎn)較高。子宮切除術(shù)屬于經(jīng)各種搶救方法無效后，為保障產(chǎn)婦生命，將子宮切除達(dá)到止血目的的治療手段。

4 總結(jié)

子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血作為導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的常見原因，風(fēng)險(xiǎn)因素較多，目前已有的治療方法包括對(duì)癥支持、促子宮收縮、和手術(shù)介入，其中促子宮收縮的方法包括了藥物方法和物理方法。縮宮素為常見治療產(chǎn)后出血藥物，也可作為預(yù)防性藥物應(yīng)用，用藥可加強(qiáng)對(duì)血管收縮的促進(jìn)作用，預(yù)防產(chǎn)后出血。若患者仍發(fā)生產(chǎn)后出血，應(yīng)配合子宮按摩法，從物理角度壓迫血管控制出血，實(shí)現(xiàn)雙重作用。若藥物和物理方法控制不佳，或出血較快，應(yīng)采取手術(shù)控制出血，其中B-Lynch 縫合術(shù)可加壓子宮平滑肌后縫合并結(jié)扎，或盆腔血管結(jié)扎術(shù)結(jié)扎子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈。上述屬于相對(duì)創(chuàng)傷較小，保留子宮及保護(hù)生育能力的治療手段，但若經(jīng)各種手段仍無法控制出血，最后無效者需采取子宮切除術(shù)保障產(chǎn)婦生命。

綜上，在治療產(chǎn)后出血時(shí)應(yīng)及時(shí)采取縮宮素子宮體注射、子宮按摩等方法防治產(chǎn)后出血，并綜合分析明確具體病因。產(chǎn)后出血急性期需密切監(jiān)測(cè)，補(bǔ)充血容量；明確子宮收縮性乏力產(chǎn)后出血的原因后需通過預(yù)防性用藥、快速評(píng)估選擇適宜治療方案控制出血，必要時(shí)行子宮切除術(shù)，最終需以保證產(chǎn)婦生命為主。