余紫嘉, 鄭之峻

(1.貴州醫(yī)科大學(xué) 口腔醫(yī)學(xué)院, 貴州 貴陽(yáng), 550000; 2.貴州省貴陽(yáng)市口腔醫(yī)院 正畸科, 貴州 貴陽(yáng), 550000)

自然頭位(NHP)描述了真實(shí)生活中的面部模式[1], 在NHP下拍攝的頭顱側(cè)位片是基于真實(shí)水平面獲得的，比要求法蘭克福(FH)平面平行于地平面的傳統(tǒng)拍攝方法更加可靠，其頭影測(cè)量數(shù)據(jù)也更具臨床相關(guān)性。相關(guān)研究[2]顯示，NHP下獲得的頭顱側(cè)位片顯示顱頸姿勢(shì)的改變?cè)诠切寓蝾惢颊呱砩献顬槊黠@，與骨骼Ⅲ類相比，骨骼Ⅱ類顯示頜骨相對(duì)于顱骨更向后旋轉(zhuǎn)，頭部更伸展。在不同垂直骨面型中，高角患者頭姿勢(shì)更為前傾?，F(xiàn)今, NHP在正畸領(lǐng)域除了用于改進(jìn)頭影測(cè)量分析以外，還被證明與顱面形態(tài)、未來(lái)生長(zhǎng)趨勢(shì)和呼吸能力、頸椎姿勢(shì)甚至身體姿勢(shì)有關(guān)。NHP雖由于某些歷史原因未能作為拍攝頭顱側(cè)位片的定位參考標(biāo)準(zhǔn)，但其目前已越來(lái)越多地受到臨床關(guān)注，現(xiàn)就NHP的起源、發(fā)展、臨床運(yùn)用以及研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 NHP發(fā)展史

1.1 NHP概念的起源

NHP的概念并不新鮮，列奧納多·達(dá)芬奇和阿爾布雷特·迪勒在“自然姿勢(shì)”模型的繪畫中使用了水平線和垂直線的腳手架，以便能夠更準(zhǔn)確、藝術(shù)和科學(xué)地復(fù)制人的頭部。直至1862年, NHP的具體定義才被提出，即“當(dāng)一個(gè)人站立并且其視軸水平時(shí)，他(他的頭)處于自然位置”。20世紀(jì)50年代, NHP被引入正畸領(lǐng)域，并被更具體地描述為“當(dāng)人們將注意力集中在眼睛水平的遠(yuǎn)處時(shí)，頭部在空間中的標(biāo)準(zhǔn)化和可重現(xiàn)的方向”[3]。

1.2 NHP未能作為常用參考位的歷史原因

19世紀(jì)60年代，在自然或直立頭部姿勢(shì)已被用于研究顱面部的情況下，為了研究不再能夠呈現(xiàn)直立頭部姿勢(shì)的骨骼殘骸，顱骨學(xué)家意識(shí)到顱骨的定位方式必須接近活人的自然頭部位置，以便進(jìn)行顱骨測(cè)量研究。歷經(jīng)1861、1887、1880年和1882年4次人類學(xué)大會(huì)的深入探討，學(xué)者們最終于1882年德國(guó)法蘭克福召開(kāi)的顱骨測(cè)量學(xué)會(huì)議上，接受了1880年會(huì)議上提出“將通過(guò)左右側(cè)外耳道上邊緣和左側(cè)眼眶最低點(diǎn)的平面提議為德國(guó)水平線”作為顱骨測(cè)量研究中估計(jì)自然頭部姿勢(shì)的最佳折中方案，并達(dá)成“法蘭克?！眳f(xié)議，德國(guó)水平線即后世熟知的FH水平線。FH平面的優(yōu)點(diǎn)在于其參考點(diǎn)容易獲得和明確界定，而當(dāng)時(shí)獲得FH平面的頭部位置是通過(guò)主體不受支撐、雙腳并攏站立時(shí)受試者雙眼注視一面垂直鏡子里自己的瞳孔所獲得的[4]。

自X線頭影測(cè)量技術(shù)被引入后，正畸醫(yī)生便利用FH水平面法以及顱底各種參照線，研究了許多頭影測(cè)量方法[5]。X線攝影技術(shù)應(yīng)用于點(diǎn)和平面的定位中相較于觸診頭蓋骨的方法更加容易，而無(wú)論選擇哪個(gè)平面進(jìn)行參考測(cè)量，其都應(yīng)該在頭部處于正常位置時(shí)通過(guò)顱骨的真性水平面(HOR)。隨著正畸治療的主要目標(biāo)從獲得Angle所示例的理想正常牙合到良好側(cè)貌的演變[6-7], 頭影測(cè)量 X線片逐漸成為正畸診斷和治療計(jì)劃中的基石，治療目標(biāo)最終演變?yōu)閷?shí)現(xiàn)一定范圍內(nèi)的“數(shù)字”。而原本用于定位頭骨的FH水平面，隨后被用于定位活體頭顱[3]。MOORREES C F等[8]指出, FH線的意義在于幫助顱骨學(xué)家定位非活體頭顱的自然水平位，然而令人遺憾的是，正畸醫(yī)生沒(méi)有充分利用這一事實(shí)，即拍攝頭顱側(cè)位片患者直立的頭姿勢(shì)是可以直接拍攝X線頭影測(cè)量的。

1.3 從FH等參考平面回歸NHP

頭影測(cè)量分析基于將顱面形態(tài)的要素與選定的參考平面進(jìn)行比較，理想情況下，一個(gè)有效的頭影測(cè)量參考平面/系統(tǒng)應(yīng)具有以下特點(diǎn): 良好的可靠性(低方法誤差)，良好的個(gè)體內(nèi)重復(fù)性，較低的個(gè)體間變異性，平均方向接近HOR或真正的垂直(VER)。正畸常用頭影測(cè)量分析法的參考平面是鞍鼻平面(SN)、FH平面、上頜平面和下頜平面(MP), 例如Downs分析法應(yīng)用FH平面來(lái)評(píng)估面部從鼻部到牙槽骨的斜度和咬合面的斜度, Ballard分析法應(yīng)用上頜平面和MP來(lái)評(píng)估門牙的傾斜度, Steiner分析法則應(yīng)用SN來(lái)關(guān)聯(lián)上牙槽座點(diǎn)(A)和下牙槽座點(diǎn)(B)的位置等。FOSTER T D等[9]指出，在治療計(jì)劃中使用這種多樣化的顱內(nèi)參考線，特別是用詳細(xì)和準(zhǔn)確的測(cè)量進(jìn)行臨床判斷時(shí)，人們對(duì)這些線之間相互關(guān)系的恒定性以及其與真正水平面之間的恒定性產(chǎn)生了疑問(wèn)，若SN與上頜骨平面或FH平面無(wú)恒定關(guān)系，那么不同的診斷和治療計(jì)劃對(duì)同一患者可能會(huì)產(chǎn)生不同的結(jié)果，同樣若沒(méi)有一個(gè)常用平面與真正水平面有恒定關(guān)系，那么精確的顱內(nèi)測(cè)量對(duì)于審美的判斷就變得毫無(wú)意義。

BJORK A[10]早在1950年就指出, FH平面的位置在個(gè)體生長(zhǎng)過(guò)程中是會(huì)發(fā)生變化的，利用其進(jìn)行測(cè)量會(huì)夸大先天性變化。MOORREES C F A等[3]報(bào)道, HOR或VER優(yōu)于顱內(nèi)參考線，因?yàn)轱B內(nèi)參考平面的變化大于在NHP時(shí)記錄的變化。FOSTER T D等[9]研究證明，在正畸治療計(jì)劃中使用多種的顱內(nèi)參考線與VER之間的角度在不同個(gè)體之間有較大差異，與相關(guān)報(bào)道[1, 4, 11-13]結(jié)果相似。另一方面，為了驗(yàn)證NHP的可重復(fù)性, COOKE M S等[14-16]追蹤報(bào)道了NHP在3～6個(gè)月、5年后以及15年后的穩(wěn)定性，并指出NHP的可重復(fù)性顯著高于顱內(nèi)參考平面。

2 NHP的臨床應(yīng)用

2.1 研究顱頜面部的生長(zhǎng)發(fā)育

頭部姿勢(shì)和顱面形態(tài)之間的關(guān)系由SCHWARZ A M[17]提出，其將Ⅱ類錯(cuò)牙合的發(fā)展歸因于睡眠期間頭部相對(duì)于頸柱的過(guò)度伸展。BENCH R W[18]發(fā)現(xiàn)下頜骨的生長(zhǎng)與頸椎有關(guān)，面部的垂直生長(zhǎng)與學(xué)齡前兒童的頸部生長(zhǎng)相關(guān)性較低，但在青春期表現(xiàn)出高度相關(guān)性。BJ?RK A[19]觀察到，顱底扁平者下頜面型的個(gè)體頭部呈伸展位，而顱底明顯彎曲者下頜面型的個(gè)體頭部呈屈曲位，并指出顱底形態(tài)和顱面形態(tài)之間的關(guān)系往往被頭部在脊椎上的位置所掩蓋。研究[20-21]發(fā)現(xiàn)，在姿勢(shì)變量中，頭部相對(duì)于頸柱的位置(即顱頸角度)與面部形態(tài)的相關(guān)性比傳統(tǒng)定位法所取得的頭部姿勢(shì)測(cè)量(頭部相對(duì)于真正的垂直角度的位置)更大，在高顱頸角受試者的形態(tài)學(xué)特征中，面部前突減少，下頜平面傾斜度大，則面部高度較低?；诖? 研究等[22]提出了“軟組織牽張”假說(shuō)，即頭部在頸柱上的姿勢(shì)可能通過(guò)軟組織拉伸影響顱面部的生長(zhǎng)方向。相關(guān)研究[23-24]報(bào)道, 8、11、15 歲兒童的面部總高度與頸椎前凸角呈負(fù)相關(guān)，脊柱上段的傾斜度與面部下段高度呈負(fù)相關(guān)，且發(fā)現(xiàn)脊柱中段的傾斜與上下頜骨的前突有關(guān)。這些研究對(duì)臨床預(yù)測(cè)錯(cuò)牙合患者頜面部生長(zhǎng)發(fā)育趨勢(shì)以及設(shè)計(jì)矯治方案至關(guān)重要。

2.2 研究頭頸姿勢(shì)與錯(cuò)牙合畸形的關(guān)系

MARCOTTE M R[25]報(bào)道，當(dāng)下頜相對(duì)于上頜突出時(shí)，頭部的姿勢(shì)是向下傾斜的。相反，當(dāng)下頜相對(duì)上頜后縮時(shí)，頭部是向上傾斜的，下巴前傾，前額后仰，硬組織面部凸起的角度與頭部姿勢(shì)呈負(fù)相關(guān)。JACOBSONS M A[26]在其描述性研究中強(qiáng)調(diào)，頸椎向前的頭部姿勢(shì)與頸椎的反向彎曲、更直立的姿勢(shì)(即頭部的延伸)和脊柱的前凸彎曲有關(guān)。相關(guān)研究[27-28]報(bào)道，顱頸角與牙齒擁擠度大于2 mm之間存在強(qiáng)負(fù)相關(guān)關(guān)系，特別是下牙弓前段擁擠程度超過(guò)2 mm者，其顱頸角平均比無(wú)擁擠者大3～5°。PACHF等[29]根據(jù)PROFFIT W R[30]的研究和SOLOW B等[22]的軟組織拉伸假說(shuō)，對(duì)靜息肌肉活動(dòng)如何依賴于頭部相對(duì)于脊椎的姿勢(shì)進(jìn)行解釋，并推測(cè)覆蓋頭部和頸部的軟組織層(皮膚、肌肉和筋膜)隨著頭部的伸展或屈曲程度而伸展和放松。在頭部姿勢(shì)長(zhǎng)期過(guò)度伸展的情況下軟組織伸展，對(duì)牙齒和骨骼產(chǎn)生使其移動(dòng)的力，如果這種力量不能通過(guò)增加舌頭肌肉活動(dòng)來(lái)平衡，就會(huì)導(dǎo)致面部發(fā)育受限以及門牙傾斜，從而失去正確的排列。

針對(duì)中國(guó)兒童進(jìn)行的研究[31-32]發(fā)現(xiàn)，骨性Ⅰ類關(guān)系兒童不同垂直面型的NHP和顱頸姿勢(shì)存在顯著差異; 矢狀向上，頭位和顱頸位的角度在骨性Ⅱ類關(guān)系中最大，其次是骨性Ⅰ類關(guān)系，在骨性Ⅲ類關(guān)系中最小。具有骨骼Ⅱ類關(guān)系者頭部?jī)A斜于前伸，具有骨骼Ⅲ類關(guān)系者通常表現(xiàn)出屈曲的頭部。

2.3 研究頭頸姿勢(shì)與TMD的關(guān)系

ROCABADO M等[33]研究顳下頜關(guān)節(jié)(TMJ)疾病時(shí)表明，典型的成人癥狀性TMJ患者具有深覆合或Ⅱ類咬合和頭部前傾姿勢(shì)，顳下頜關(guān)節(jié)水平的異常力學(xué)，導(dǎo)致髁突過(guò)度前滑，或面部肌肉組織疲勞和痙攣。由于前傾的頭部姿勢(shì)會(huì)引起枕下肌肉過(guò)度勞累，患者也可能發(fā)展為來(lái)自肌肉或顳下頜關(guān)節(jié)的牽涉性疼痛; 不正常的頭部姿勢(shì)還會(huì)造成頸部肌肉疲勞和頸椎小關(guān)節(jié)壓迫，從而可能導(dǎo)致頸部疼痛，并引起上臂和肩胛間區(qū)域疼痛，且Ⅱ類咬合和前頭姿勢(shì)之間的相關(guān)性高達(dá)70%。相關(guān)研究[23, 34-35]證明，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(TMD)患者和非TMD患者的頸椎前凸角與下頜長(zhǎng)度之間存在顯著差異。但ROCHA T等[36]研究指出, TMJ單側(cè)盤移位與非單側(cè)盤移位受試者的身體姿勢(shì)無(wú)顯著差異，因?yàn)樘弁吹拇嬖诳赡芤饘?duì)姿勢(shì)適應(yīng)的需求，即姿勢(shì)變化可能是癥狀的影響而不是原因，得出在存在TMJ內(nèi)部紊亂的情況下受試者依然能夠保持良好的姿勢(shì)平衡的結(jié)論。

2.4 研究頭頸姿勢(shì)與氣道的關(guān)系

RICKETTS R M[37]假設(shè)頭部姿勢(shì)和呼吸功能需求之間的關(guān)系，指出頭部伸展是一種功能性反應(yīng)，可促進(jìn)口腔呼吸，以彌補(bǔ)鼻塞。完全鼻塞可導(dǎo)致頭部立即伸展[38], 可影響頸部和咀嚼肌的體位肌電活動(dòng)[39], 可導(dǎo)致打鼾和阻塞性睡眠呼吸暫停[40]。在此基礎(chǔ)上, WOODSIDE D G等[41]觀察到病理性兒童腺樣體切除術(shù)后2個(gè)月的顱頸角度減小約28 °, 此外病理組和對(duì)照組兒童頭部姿勢(shì)的差異消失。WENZEL A等[42]研究表明，類固醇布地奈德噴霧劑治療除能降低鼻阻力外，還能改善呼吸功能，減小顱頸角度。TECCO S等[43]研究表明，上頜骨擴(kuò)張后，相關(guān)鼻咽氣道的充分性改善與顱頸角度降低、頸椎前凸角度增加以及頭部屈曲有輕微關(guān)系。KANG J H等[44]研究發(fā)現(xiàn)，前頭姿勢(shì)是氣道對(duì)體質(zhì)量指數(shù)增加和下頜后縮畸形的生理性適應(yīng)。

2.5 研究錯(cuò)牙合畸形與身體姿勢(shì)的關(guān)系

LIPPOLD C等[45]研究發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)牙合畸形表現(xiàn)在頭頸姿勢(shì)的同時(shí)，還反映在患者軀干姿勢(shì)上(垂直骨面型、下頜后縮者，胸部、腰部脊柱及骨盆的傾斜度大; 水平骨面型、下頜前突者，胸部、腰部脊柱及骨盆的傾斜度小)。ROSA L P等[46]研究發(fā)現(xiàn), Ⅱ類錯(cuò)牙合患者身體姿勢(shì)明顯伸展，Ⅲ類錯(cuò)牙合患者身體姿勢(shì)明顯屈曲。

姿勢(shì)是指人體的位置及其在空間中的位置，好的姿勢(shì)是指人體能夠以最少的能量消耗或最少的努力來(lái)維持身體各部分的對(duì)齊[47]。因?yàn)轶w感、前庭系統(tǒng)和視覺(jué)系統(tǒng)之間的各種相互聯(lián)系被整合到一個(gè)復(fù)雜的調(diào)節(jié)系統(tǒng)中以保持身體姿勢(shì)，所以身體姿勢(shì)可以作為反映精確度、平衡度和協(xié)調(diào)度的指標(biāo)[48]。脊椎的4處自然彎曲(頸椎、胸椎、腰椎和骶椎)代表或決定了人體的整體姿勢(shì)。人在出生時(shí)只有胸部和骶骨曲線存在，此后可發(fā)展出腰椎和頸椎曲線。健康的孩子在7歲左右達(dá)到正常的脊柱曲率，而上頸椎是頭部和軀干之間的中介[49]。在充分認(rèn)知口腔和頸部區(qū)域之間的神經(jīng)解剖學(xué)聯(lián)系的條件下，臨床可合理假設(shè)咀嚼系統(tǒng)和姿勢(shì)控制系統(tǒng)之間功能和解剖學(xué)關(guān)系是姿勢(shì)障礙和錯(cuò)牙合之間可能的聯(lián)系。TMD患者具有前頭姿勢(shì)，揭示了頭部姿勢(shì)與咬合改變之間的相互關(guān)系，如果咬合改變可以改變頭部姿勢(shì)，那么脊柱也會(huì)產(chǎn)生補(bǔ)償，這將改變整個(gè)脊柱的傾斜和彎曲情況，并影響整個(gè)身體姿勢(shì)。臨床對(duì)于導(dǎo)致身體姿勢(shì)自我修正的因素已有無(wú)數(shù)爭(zhēng)論，如下頜位置和大小[50]、精神狀態(tài)、氣道[51]、肌肉模式和活動(dòng)[52]等。但從廣泛角度看，骨骼基礎(chǔ)可能是造成這一現(xiàn)象的原因。

宋璐等[52]研究表明，姿勢(shì)具有信號(hào)功能，常與身體動(dòng)作、面部表情共同傳達(dá)情緒、人格等信息，在人類進(jìn)化和社會(huì)交往中具有重要意義。姿勢(shì)的功能遠(yuǎn)不止于表達(dá)心理狀態(tài)，也可以對(duì)心理(情緒、認(rèn)知等)產(chǎn)生影響。這一觀點(diǎn)與BARBERA A L等[53]研究結(jié)果相一致，即NHP的產(chǎn)生既受頜骨形態(tài)、咽腔氣道形態(tài)、舌骨位置、顱面頸部肌功能等因素影響，又反映了個(gè)體對(duì)美觀的要求，甚至與個(gè)人性格有關(guān)。

3 結(jié) 語(yǔ)

提倡使用NHP，并非為了取代已被廣泛應(yīng)用于頭影測(cè)量中的顱內(nèi)參考平面，而是為了更好地描述矢狀骨模式，為臨床提供補(bǔ)充數(shù)據(jù)。補(bǔ)充數(shù)據(jù)可以作為“檢查”，避免非平均受試者使用常規(guī)顱內(nèi)參考平面時(shí)出現(xiàn)的基本誤解。NHP與錯(cuò)牙合畸形之間的關(guān)系已基本研究清楚，錯(cuò)牙合畸形可引起體位塌陷，體位塌陷帶來(lái)的姿勢(shì)改變可能導(dǎo)致一系列并發(fā)癥如持續(xù)頭痛、背痛和神經(jīng)壓迫等癥狀[33，54]。由此推測(cè)，研究正畸治療對(duì)頭頸姿勢(shì)甚至身體姿勢(shì)產(chǎn)生的影響甚至跨學(xué)科合作只是時(shí)間問(wèn)題。這也說(shuō)明了在年輕時(shí)期盡早糾正體位變化的必要性，以避免畸形進(jìn)一步加重，同時(shí)最大限度地利用生長(zhǎng)潛力和肌肉-骨骼系統(tǒng)現(xiàn)有的功能活動(dòng)能力。TECCO S等[55]、KAMAL A T等[56]報(bào)道了使用功能矯治器治療骨性Ⅱ類患者所帶來(lái)的改變。亦有研究[54]報(bào)道，由單側(cè)后牙齒缺失引發(fā)嚴(yán)重姿勢(shì)障礙及一系列并發(fā)癥的患者采用口腔內(nèi)矯治器治療后恢復(fù)了正常直立姿勢(shì)并解除了因其引起的其他疾病。

目前，中國(guó)的正畸治療研究范圍仍局限在顱頜面部，但以上報(bào)道證明錯(cuò)牙合畸形所帶來(lái)的改變并不局限于此，且個(gè)體的美亦不局限在顏面部。由此推測(cè)，對(duì)錯(cuò)牙合畸形和正畸治療對(duì)頭頸姿勢(shì)、氣道甚至身體姿勢(shì)影響的認(rèn)知水平的提高，或許會(huì)成為未來(lái)更多錯(cuò)牙合畸形患者的就診原因。