劉海燕

（廣西柳州鋼鐵集團有限公司醫(yī)院，廣西 柳州）

0 引言

急診科作為收治急危重病患人群的主要場所，它的臨床護理操作是極為繁雜的。有學者研究發(fā)現(xiàn)，在急診系統(tǒng)患者搶救過程中科學、合理、有效的開展急診護理流程優(yōu)化不僅能有效的提升院前、院內(nèi)搶救的有效性，還能起到優(yōu)化臨床護理效果的作用。急診護理流程優(yōu)化作為常規(guī)護理流程的整合、重建、刪減、改造，它在患者搶救中所發(fā)揮的作用是無可替代的[1]。但在實際工作中，怎樣才能更好的發(fā)揮急診護理流程優(yōu)化在急診胸痛患者搶救中的應用價值，提升搶救成功率，更安全、有效的為患者的生命安全保駕護航則成了當前急診護理流程優(yōu)化的重要使命，也是每位一線醫(yī)務人員應認真對待的事。借此，本文主要從以下幾個方面進行研究與探討，為急診系統(tǒng)搶救提供相應的理論支持與臨床實踐經(jīng)驗，報道如下所述。

1 胸痛的相關(guān)性分析

在心胸外科診治過程中，胸痛（Chest Pain）是一種常見且危及患者生命的病癥。雖然該病患者在常規(guī)情況下沒有生命之虞，但病情時好時壞，遷延不愈，不僅給患者造成了極大的痛苦，也嚴重的影響了患者的正常生活、學習與工作。

1.1 中醫(yī)理論中的胸痛

根據(jù)《素問·脈解篇》記載，系統(tǒng)同，證名，胸部正中或偏側(cè)作痛的臨床表現(xiàn)，它的發(fā)生多與人體心、肺、肝三臟器異常存在較大關(guān)系。如在《素問·臟氣法時論》中有這樣的記載：心病者，胸中痛。這說明了胸痛與心臟之間的密切的關(guān)系。清代醫(yī)學家何夢瑤在他的名著《醫(yī)碥·胸痛》中這樣論述胸與肺的關(guān)系：五臟及膽、心包絡七經(jīng)，筋脈俱至胸，是諸經(jīng)之邪，皆得為胸痛[2]。而胸者，肺之部分，則其痛尤多屬肺可知。這時的胸痛多與氣滯有關(guān)，氣滯則痰飲亦停，因此在治療時宜以行氣除飲作為本病治療的前決條件。而在清代醫(yī)學家沈金傲的內(nèi)科著作《雜病源流犀燭·胸膈脊背乳病源流》中這樣記載了肝異常時引起胸痛的治療極為有效的方法為六味丸加首烏、牛膝[3]。這與胸者，肝之分，肺心脾肝膽腎心包七經(jīng)脈俱至胸，然諸經(jīng)雖能令胸滿氣短，而不能使之痛，惟肝獨令胸痛，故屬肝病是息息相關(guān)的。而在明代醫(yī)學家李中梓撰于1637年的名著《醫(yī)宗必讀·心腹諸痛》[4]中還指出：胸痛即膈痛。這些闡述都間接或直接的闡述了胸與心、肺、肝、膈等的關(guān)系。但應引起重視的是，雖然在我國傳統(tǒng)醫(yī)學中對胸痛的治療相對成熟，但由于受各種不確定因素的影響，導致目前中醫(yī)治療胸痛的臨床研究報道相對較少，因此在臨床治療時應引起重視，正如乾隆時的太醫(yī)吳謙編修的負責編修《醫(yī)宗金鑒·訂正金匱要略注》第20卷記載的那樣：胸痹之病，輕者即今之胸滿，重者即今之胸痛也。因此在臨床治療時還應根據(jù)胸痛患者的不同的癥狀制定相應的治療措施，提高胸痛的臨床治療效率[5]。

1.2 西醫(yī)理論中的胸痛

從目前胸痛的臨床治療情況來看，胸痛的檢出率是極低的，一是在本病發(fā)生前期患者心臟不會出現(xiàn)器質(zhì)性病理改變，患者基本上不會有生命之虞，因此長期得不到足夠重視，研究報道也相對貧乏；二是由于當前臨床醫(yī)學中對本病缺乏有效的診斷手段和治療措施，往往出現(xiàn)漏診和誤治，嚴重的阻礙了臨床醫(yī)學對該病的有效探索。有學者研究發(fā)現(xiàn)，當胸痛出現(xiàn)少量早搏或ST-T改變時，如果檢測者不對其進行更深層次的排查，常會將本病視作病毒性心肌炎或冠心病等，若針對這樣的誤診或漏診進行治療的話，其結(jié)果是適得其反的[6]。胸痛作為常見且危及患者生命的病癥，其發(fā)生原因相對復雜，有研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計包括急性冠脈綜合征（ACS）、肺栓塞（PE）、氣胸、心包填塞和食管破裂等在內(nèi)的癥狀都是誘發(fā)胸痛的重要因素，其中尤以ACS的占比最高。在北京最新的急性胸痛注冊研究中發(fā)現(xiàn)，在合計入選的5666例患者中，急診中的胸痛患者就診率高達4%，其中占比最高者為ACS（27.4%），PE（0.2%）次之，而主動脈夾層異常則占0.1%。另外，有的學者在其最新的研究數(shù)據(jù)中指出，除了上述因素會誘發(fā)胸痛外，非化膿性肋軟骨炎、帶狀皰疹、流行性肌痛、縱隔炎、胸主動脈瘤、過度換氣綜合征[7]等也是誘發(fā)胸痛的重要因素，只是這些病癥在胸痛中的占比相對較少以及臨床診斷技術(shù)的限制而未能及時的發(fā)現(xiàn)和采取治療措施。

2 急診護理流程優(yōu)化在急診胸痛患者搶救中的應用情況分析

2.1 急診護理流程優(yōu)化的基本概念闡述

流程管理（Process Management, PM）最早誕生于上世紀90年代的企業(yè)管理領(lǐng)域，它包括規(guī)范流程、優(yōu)化流程和再造流程3個層面的內(nèi)容，作為一種新的管理思想與管理方法，隨著臨床社會結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變也逐漸被引入導臨床醫(yī)學管理、護理中來[8]。衛(wèi)生部在“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動中曾經(jīng)強調(diào)：加強護理運行安全管理，開展緊急預案，推進急救模擬演練，建立關(guān)鍵流程，加強護理缺陷管理，優(yōu)化護理流程對臨床護理及相關(guān)工作中存在過于繁瑣或不符合實際操作的各項護理與管理內(nèi)容進行科學、合理、有效的修改、補充和完善，使臨床護理中的各項事宜均能體現(xiàn)出方便患者，尊重患者的基本內(nèi)涵同時，同時護理及相關(guān)流程能更便捷合理，提高操作者效率，有效實現(xiàn)護理流程與服務流程的整合，在簡化護理與服務流程的同時給患者提供更加舒適的就醫(yī)環(huán)境，是當前臨床醫(yī)學中必須解決的問題，尤其是在急診護理流程優(yōu)化方面更該如此。從這段引述中我們可以看出，臨床醫(yī)學對急診護理流程優(yōu)化的重視程度和目前臨床醫(yī)學所面臨的嚴重考驗[9]。

2.2 急診護理流程優(yōu)化在急診胸痛患者搶救中的應用

通常情況下，所謂院前急救主要是指在醫(yī)院以外的各種不確定環(huán)境中對各種危及生命的急癥、創(chuàng)傷、中毒、災難事故等傷病者進行現(xiàn)場救護、轉(zhuǎn)運及途中救護的統(tǒng)稱。院前急救作為醫(yī)院走向院外第一現(xiàn)場的一種搶救活動，它不僅能有效的提高傷病患者的搶救成功率，還能有效的減少傷殘和死亡率。但由于院前急救活動帶有明顯的突發(fā)性、緊迫性、艱難性、復雜性和靈活性，也一定程度的影響了急救的效果。李紅濤等[10]通過對142例急診胸痛患者實施常規(guī)急診護理流程護理，對135例急診胸痛患者實施優(yōu)化急診護理流程，結(jié)果發(fā)現(xiàn)后者的搶救時間、開始治療時間、平均住院時間等與前者相比更優(yōu)，且后者搶救后住院期間內(nèi)的不良發(fā)生率為56.4%，前者則為88.7%，后者明顯高于前者（P＜0.05），后者搶救成功率為96.30%，前者為85.46%，兩組對比有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。學者李國英[11]、范丹丹等[12]在通過選取703例急診胸痛患者進行搶救效果及預后影響研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)護理組的死亡率、患者滿意率與優(yōu)化急診護理流程組對比死亡率更高，患者滿意率更低，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），同時常規(guī)護理組搶救成功率為95%，優(yōu)化急診護理流程組位99%，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。上述兩項研究結(jié)果均表明，優(yōu)化急診護理流程在急診胸痛患者的搶救中的搶救成功率與常規(guī)護理干預相比更高。與此同時，有學者研究發(fā)現(xiàn)優(yōu)化急診護理流程還能有效的降低胸痛患者住院和搶救時間，減輕患者的經(jīng)濟與心理負擔，給患者創(chuàng)造更加良好的就診與康復環(huán)境。諸薇薇等[13]對50例急診胸痛患者實施優(yōu)化急診護理流程后發(fā)現(xiàn)，2h內(nèi)ST段下降、胸痛緩解時間、12h血管再通率，搶救后生活質(zhì)量分值、日常生活能力及并發(fā)癥發(fā)生率與采用常規(guī)護理管理的50例急診胸痛患者相比效果更優(yōu)（P＜0.05），提示優(yōu)化急診護理流程在改急診胸痛患者遠期心肌梗死預后效果佳。結(jié)合上述案例來看，優(yōu)化急診護理流程的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾個方面：①優(yōu)化護理流程能使急診胸痛搶救過程中的工作量與時間保持在更短但更有效的區(qū)域內(nèi)，通過統(tǒng)籌安排各個環(huán)節(jié)上的搶救醫(yī)護人員的工作，加上事先流程培訓與流程管理等都有效的確保了急診胸痛搶救過程中各個環(huán)節(jié)的有條不紊，提升搶救效率[14]。②與常規(guī)護理相比，優(yōu)化急診護理流程更加程序化、規(guī)范化，再加上合理的急診搶救分工以及護理內(nèi)容的科學性、可靠性，對加快患者臨床康復和縮短康復時間都是極有幫助的。③優(yōu)化急診護理流程良好的預見性，即在急診胸痛未發(fā)生前便根據(jù)這些事件中特點做好相應的準備，當發(fā)生上述不良事件時能保證在第一時間發(fā)車急救，外加事先做好的急診流程準備，使傳統(tǒng)護理中的被動護理轉(zhuǎn)化為主動護理，給急診胸痛患者開辟了更有效的救治途徑[15]。④優(yōu)化急診護理在實際的護理活動開展前，通過主動聯(lián)系急診胸痛患者家屬，使急救護理能得到提前或及時規(guī)范，避免胸痛患者病情的進一步惡化，給急癥搶救創(chuàng)造更多的時間，這對改善預后是極為有效的[16]。

2.3 急診護理流程優(yōu)化在急診胸痛患者搶救中的各個環(huán)節(jié)中的價值分析

胸痛是目前世界范圍內(nèi)發(fā)病率相對較高的疾病，急診護理流程優(yōu)化作為臨床醫(yī)學中常見的優(yōu)化護理活動，它不僅是對傳統(tǒng)護理模式的簡單照搬，而是對傳統(tǒng)護理模式的改良與新創(chuàng)[17]。有研究指出，傳統(tǒng)護理模式在急診胸痛中雖然能清晰的概括胸痛發(fā)病初期的搶救過程，但由于傳統(tǒng)護理干預在胸痛護理過程中始終處于相對被動的狀態(tài)，醫(yī)護人員分工不明確，醫(yī)護合作意識不強和對病情的發(fā)展情況未進行科學、合理、有效的預測處理以及缺乏搶救環(huán)節(jié)。根據(jù)國內(nèi)相關(guān)研究報道指出，協(xié)作形式下的急救護理流程在處理急救中的重要環(huán)節(jié)是所耗費的時間與傳統(tǒng)護理方法相比更短，且急救效果提升率，特別是短期急救效果提升率明顯增高，且緩解胸痛的效果也更明顯[18]。有研究指出，通過優(yōu)化院前急救與轉(zhuǎn)運中心護理流程，根據(jù)患者胸痛患者的實際情況立即予以吸氧，不僅能有效的緩解胸痛患者心肌疼痛，還能起到縮短疼痛緩解時間，避免延長搶救時的等待時間，與傳統(tǒng)護理方法相比更優(yōu)（P＜0.05）[19]；同時通過院前聯(lián)系院內(nèi)護士對胸痛急救所需器械、設(shè)備等進行事先準備既能避免胸痛患者入院后因等待而消耗大量時間，通過院內(nèi)護士之間的有效的交接，更能為胸痛患者創(chuàng)造更加良好的搶救環(huán)境，降低不良事件發(fā)生率，這與傳統(tǒng)護理模式相比依舊更優(yōu)（P＜0.05）[20]。從以上各個環(huán)節(jié)的急診護理流程優(yōu)化情況來看，無論是整體還是單項搶救環(huán)節(jié)工作的開展，實施急診護理流程優(yōu)化聚能有效的縮短胸痛患者搶救時的操作時間，這對抑制病情的進一步惡化和提升搶救短期療效都有一定幫助。

綜上所述，急診護理流程優(yōu)化在急診搶救中，特別是在急診胸痛搶救中的應用價值極高，不僅能為患者創(chuàng)造更加良好的搶救環(huán)境，還能有效的縮短搶救時間，給患者開辟更快、更有效的救治通道，繼而全面提升短期救治效果和改善遠期預后。雖然目前急診護理流程優(yōu)化在急診胸痛搶救中已取得良好的成效，但由于各種不確定因素，如搶救不及時、搶救操作不當?shù)纫鸬牟涣际录琅f存在，因此在實際搶救中必須給急癥搶救創(chuàng)造更加安全、有效、合理的途徑。