丁桂梅

（天津市天津醫(yī)院內科ICU，天津 300211）

呼吸機支持是搶救腦損傷等危重癥患者呼吸衰竭、改善預后的重要手段，也是爭取搶救時間、挽回ICU危重癥患者生命的重要通氣設備。隨著醫(yī)療技術快速進步，呼吸機在重癥監(jiān)護病房（Intensive Care Unit，ICU）廣泛應用，且效果十分顯著。但呼吸機使用后需對患者進行適時撤機，以降低膈肌功能障礙 （Ventilator induced diaphragmatic dysfunction，VIDD）、呼吸機相關性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）等并發(fā)癥的發(fā)生風險，進而提高ICU危重患者的搶救成功率。然而長時間使用呼吸機也可引發(fā)嚴重的并發(fā)癥，如：膈肌收縮功能進行性下降，此并發(fā)癥將導致患者產生呼吸機依賴，進而造成脫機失敗，嚴重影響患者轉歸。有研究表明，ICU重癥腦損傷病人采用呼吸機支持性治療后, 呼吸功能、呼吸肌力量顯著下降，以膈肌收縮活動能力減弱最為顯著。隨著膈肌收縮活力持續(xù)下降，患者的呼吸機依賴進一步加重，形成脫機困難的惡性循環(huán)；即使勉強脫機，腦損傷病人也可因咳嗽、不能自主排痰、吸氣無力，進而引起脫機失敗，并發(fā)肺炎風險也大大提高。近年來相關報道指出重癥監(jiān)護室呼吸機依賴率達到13%～24%，呼吸機依賴已經(jīng)成為機械通氣主要并發(fā)癥之一。為了尋找呼吸機依賴產生的原因，并總結有效的護理干預手段，本文綜述了近年來ICU呼吸衰竭患者關于呼吸機依賴及其護理的相關研究。

1 呼吸機依賴判斷標準

呼吸機依賴判斷標準：①撤機之后6 h內，患者出現(xiàn)明顯循環(huán)性生理功能不穩(wěn)定和呼吸窘迫癥狀，呼吸頻率＞30次·min-1；收縮壓指標或心率指標升高幅度＞20.00%，血氧飽和度≤88.00%，血氣分析 pH≤7.30，并需要再次給予呼吸機通氣治療。②因為上述相同原因，在拔管48 h后重新插管治療。

2 ICU呼吸衰竭患者呼吸機依賴原因

2.1 生理原因

很多重癥患者因為原發(fā)病病情，必須采用呼吸機支持方能正常呼吸，甚至因為這些生理病理因素對呼吸機產生依賴。這些因素包括呼吸肌疲勞、呼吸機相關性肺炎、相關原發(fā)病癥控制不佳、營養(yǎng)失衡、心理因素、撤機不當。

2.1.1 呼吸肌疲勞

導致呼吸肌疲勞的原因有[1-2]：內源性呼氣末正壓增加呼吸功耗，引起呼吸肌疲勞；呼吸衰竭患者機械通氣時容易發(fā)生負氮平衡，體內總體蛋白合成變慢，失用性肌肉萎縮和營養(yǎng)不良導致呼吸肌收縮力、舒張力和耐受力明顯降低，導致呼吸肌疲勞；分泌物堵塞人工氣道，氣道內徑縮小、通氣量下降、體內二氧化碳潴留，患者自主呼吸加快，出現(xiàn)呼吸肌疲勞。在護理干預時，需要針對以上因素預防呼吸肌疲勞，從而降低呼吸肌依賴形成風險。

2.1.2 并發(fā)呼吸機相關性肺炎

呼吸機相關肺炎是指在機械通氣48 h之后起，直到拔管后48 h內發(fā)生的肺炎，屬于醫(yī)院獲得性肺炎主要類型，也是機械通氣嚴重并發(fā)癥，發(fā)生之后，患者呼吸衰竭癥狀難以緩解，甚至出現(xiàn)嚴重營養(yǎng)不良、呼吸肌功能不全，進而導致呼吸機依賴，住院時間延長，治療經(jīng)費增加，甚至死亡[3-4]。

2.1.3 原發(fā)病癥控制不佳

許多合并呼吸衰竭的患者，其原發(fā)病癥本身就需要呼吸機治療，尤其是在原發(fā)病治療不徹底時，患者更需要呼吸機支持，隨著呼吸機治療時間延長，逐漸形成呼吸機依賴。①發(fā)于肺部的原發(fā)疾病。例如嚴重肺功能不全或者嚴重肺部損傷的患者，雖然給予呼吸機支持治療能夠有效緩解缺氧癥狀，但呼吸道損傷并未痊愈，容易產生呼吸機依賴性[5]。②心臟類的原發(fā)疾病。例如患者存在心力衰竭，在撤機后會出現(xiàn)呼吸耗氧增加，從而發(fā)生或加劇低氧血癥，臨床往往采取延長呼吸機時間達到預防或緩解低氧血癥的目的[6]。③運動神經(jīng)元疾病。以累及腦干運動神經(jīng)核、脊髓前角細胞或錐體束為主的原因未明的慢性進行性病變，患者普遍存在呼吸肌受累，出現(xiàn)呼吸困難、胸悶，患者呼吸功能衰竭，呼吸肌麻痹，或出現(xiàn)肺部感染，在此類原發(fā)病基礎上可出現(xiàn)呼吸機依賴[7]。④腦血管意外。腦血管意外合并意識障礙普遍存在腦水腫，腦水腫影響延髓功能，導致患者自主呼吸減弱，痰液引流差，容易出現(xiàn)誤吸，導致肺部反復感染，加上長期臥床導致墜積性肺炎，需要延后撤機時間，容易導致呼吸機依賴。⑤膿毒癥休克、多臟器功能障礙等原發(fā)病微循環(huán)障礙，組織灌注不足，患者存在酸中毒、機體缺氧癥狀，需呼吸機治療，容易出現(xiàn)呼吸機依賴。

2.1.4 營養(yǎng)失衡

營養(yǎng)失衡包括營養(yǎng)過剩和營養(yǎng)不足。營養(yǎng)不足，機體需要通過分解大量蛋白質進行能量補充，同樣會導致功能下降，增加患者呼吸機依賴風險。魏靜等人[8]指出，在多因素Logistic回歸模型中，以ICU患者是否發(fā)生呼吸機依賴為變量，以血清白蛋白等為自變量，對血清白蛋白≥3.5 g·dL-1賦值為0，＜3.5 g·dL-1賦值為1，Logistic回歸模型分析，確定血清白蛋白水平是影響呼吸機依賴的獨立因素（OR=2.250，95%CI為 2.122～5.343），低蛋白血癥是導致呼吸機依賴的重要因素。當機體營養(yǎng)過剩，機體需要分解更多的營養(yǎng)物質，從而導致耗氧量增加，同時二氧化碳產生量增大，容易導致呼吸功能損傷和循環(huán)系統(tǒng)負擔加重，導致撤機時間后延。

2.2 心理因素

心理因素是影響呼吸機依賴的重要因素。病情變化、治療環(huán)境的改變等等都對患者心理產生一定影響。尤其是長期使用機械通氣后，突然要撤掉呼吸機時，患者容易產生焦慮、緊張等情緒，從而導致心率加快、血壓升高。尤其原本有呼吸功能不全的患者，能夠明顯感知使用呼吸機帶來病情好轉，同時懷疑自身呼吸功能恢復不良，恐懼撤機，在撤機時出現(xiàn)呼吸困難、焦慮不安等心理障礙。

2.3 年齡因素

年齡≥70歲的患者，機體免疫功能下降更明顯，肺組織彈性降低，氣道改變，使用呼吸機后機體更容易對呼吸機產生依賴，既往研究指出年齡≥70歲是ICU機械通氣呼吸機依賴獨立危險因素[9]。

2.4 撤機時間和方法不當

撤機過晚會導致呼吸機依賴。既往研究指出，用機時間≥168 h是ICU患者發(fā)生呼吸機依賴的獨立危險因素，這是因為長時間使用呼吸機可導致患者呼吸肌疲勞、呼吸肌肌力廢用性減退、自主呼吸功能下降，呼吸肌收縮乏力，從而產生呼吸機依賴[10]。撤機方式方法錯誤也會導致撤機失敗，形成呼吸機依賴，例如對長期進行呼吸機支持治療的患者直接撤機，拔管前未先充分清除氣道分泌物，拔管后分泌物堵塞氣道；拔管后咽喉部組織充血，導致通氣受阻、呼吸困難。因此需要增加醫(yī)護人員撤機經(jīng)驗，提高撤機技巧，準確掌握撤機指征和時間。

3 護理研究進展

3.1 呼吸機脫機前護理研究進展

3.1.1 加強營養(yǎng)管理

營養(yǎng)均衡性是影響ICU呼吸衰竭患者呼吸機依賴發(fā)生的重要因素。近年來機械通氣營養(yǎng)均衡管理的護理報道增多，普遍研究指出，需要全面了解患者營養(yǎng)狀態(tài)，計算其每日需要攝入的能量，配比營養(yǎng)并制定詳細營養(yǎng)干預計劃，給予足夠的氮源和熱卡?；蛟跈C械通氣期間給予部分腸道內（外）營養(yǎng)或全胃腸外營養(yǎng)，并根據(jù)血清白蛋白濃度、丟失氮量等適當給予新鮮血漿或人血白蛋白，能有效降低呼吸機依賴；但注射營養(yǎng)需要嚴格掌握劑量，尤其是需要避免糖攝入過多，避免體內二氧化碳潴留加重呼吸衰竭和呼吸機依賴。

3.1.2 加強感染控制

呼吸機相關性肺炎本質是感染，通過加強感染控制，預防呼吸機相關性肺炎，是預防呼吸機依賴的重要途徑。既往研究指出，持續(xù)向氣管套管中微量泵注射液用濕化液，能濕化氣道，促使痰痂不易形成，減少刺激性咳嗽，降低肺部感染、氣道出血等風險；此外，床邊纖維支氣管鏡下進行吸痰護理也能有效清除氣道累積的分泌物，改善氣道通暢性，降低病原菌在呼吸道定植的風險；使用美國氣道清除系統(tǒng)幫助排痰（10 min·次-1，3次·d-1），具有良好排痰效果，能預防和控制呼吸機相關肺炎。此外嚴格無菌操作、及時更換氣管導管、及時進行口腔護理等護理雖然屬于常規(guī)護理，但依然需要加強落實，從而避免護理細節(jié)落實不到位引起的細菌在口咽部定植。體位管理是預防呼吸機相關性肺炎的策略核心，既往研究指出，將患者床頭抬高30～45°，患者處于半坐臥位，能避免和減少胃液反流，減少誤吸；梁佩芝等人在常規(guī)護理基礎上采用體位管理技術干預老年呼吸機依賴患者撤機發(fā)現(xiàn)，采用體位管理技術的觀察組患者機械通氣時間和呼吸機使用時間更短，吸氣阻力、內源性呼氣末正壓、呼吸頻率、吸氣壓力時間乘積均更低，靜態(tài)肺順應性、0.1 s氣道閉合壓更高[11]。

3.2 ICU呼吸衰竭患者呼吸機脫機模式的選擇及監(jiān)護護理研究進展

3.2.1 智能監(jiān)護脫機模式（Smart care，SC）

近年來，一種智能脫機模式SC使得ICU呼吸衰竭患者呼吸機脫機安全得到明顯提高，這種智能脫機模式通過Knowledge-based system對患者脫機做出準確診斷，并且可以調節(jié)呼吸衰竭患者通氣壓力支持水平?；魝姷热搜芯勘砻鳎琒C具有24 h管理優(yōu)勢, 可依據(jù)病人呼吸能力進行調整，及時發(fā)現(xiàn) ICU呼吸衰竭患者自主呼吸變化，提高患者通氣適應度，使撤機步驟更加的客觀以及簡單程序化[12]。但脫機需要對患者呼吸能力、全面評估，而 SC撤機僅參考呼吸參數(shù)監(jiān)測指標進行撤機指導，缺乏對其它臟器及全身狀態(tài)的全面判斷。因此，即使呼吸機提示撤機，也需要醫(yī)生綜合判斷、密切觀察患者對撤機的反應。

3.2.2 近代脫機方法及進展研究

目前對撤機理解不是以往患者完全脫離呼吸機，而是通過逐漸減少呼吸機支持條件到完全拔管全過程。現(xiàn)代閉環(huán)通氣（Closed loop ventilation，CLV）模式能夠監(jiān)測和控制多個輸入、輸出變量，模擬臨床醫(yī)生機械通氣全過程，自動監(jiān)測患者資料，及時自動調整呼吸機參數(shù)，有利于脫機過程。

3.3 ICU呼吸衰竭患者呼吸機脫機時的觀察與護理研究進展

3.3.1 加強原發(fā)病觀察

加強原發(fā)病觀察和護理，主要是指對有心功能差，有肺部原發(fā)疾病，停用呼吸機有困難的患者；需要在脫機前改善其心臟負荷，消除心功能不全，控制肺部病變，提高肺部功能；從而提高撤機成功率。在護理干預方面，對患者進行運動康復干預，提高患者膈肌功能，撤機后盡量讓患者端坐，從而使膈肌發(fā)揮最大作用，雙下肢自然下垂在床旁，有利于成功脫機。

3.3.2 吸痰管理

停機期間加強患者氣道加溫、濕化及排痰管理，根據(jù)咳嗽、氣道壓力、血氧適時吸痰。行自主呼吸試驗（Spontaneous breathing trial，SBT）前，充分徹底吸盡氣道內分泌物。張卓婭等研究表明，建立人工氣道患者上呼吸道防御能力削弱，分泌物粘稠難以排出氣道，采用密閉式吸痰管，能維持患者充足氧氣供給，提高脫機成功率，減少呼吸機依賴[13]。

3.3.3 氣道加溫濕化

王婧影等人研究表明，在人工氣道脫機后予以高流量濕化吸氧護理干預，顯著降低了患者肺部感染率，氧療效果好[14]。董應蘭等人研究發(fā)現(xiàn)，對65例氣道高敏性脫機患者，采取加溫加濕給氧的方式，患者痰液稀釋效果好，呼吸道感染率明顯下降, ，且能順利脫機，減少呼吸機依賴[15]。

3.3.4 綜合性護理干預

夏登枝等人將集束化護理應用于COPD急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭，患者的死亡率、下肢靜脈血栓發(fā)生率明顯降低，減少了呼吸機依賴，撤機成功率高。龍芙蓉等人研究表明，護理干預能降低 COPD患者肺氣腫、冠脈搭橋術后撤機焦慮，減少患者的脫機時間[16]。尚啟鳳等人研究表明，對ARDS采取俯臥位通氣，能改善氧合，實現(xiàn)早日脫機[17]。馮潔惠等人將運動療法應用于ICU脫機依賴者, 患者住院日明顯縮短[18]。對嚴重膿毒癥患者予以持續(xù)、全面、系統(tǒng)的集束化護理，護理計劃的落實、成效跟蹤, 可顯著縮短患者通氣時間，降低脫機24 h內再上機率。王君慧等人研究表明，在開始計劃性脫機時積極予以護理干預，可滿足病人的心理需求，提高拔管成功率[19]。腦梗死機械通氣患者中，運用程序化撤機護理干預策略能夠顯著提高撤機成功率，撤機前后的護理尤為重要。

3.4 ICU呼吸衰竭患者呼吸機脫機后的護理

3.4.1 呼吸肌訓練

增強患者呼吸肌還可以通過加強呼吸肌訓練完成。例如通過腹式呼吸訓練，能提高腹肌和膈肌活動強度，改善患者呼吸功能。也可以通過全身按摩，雙臂被動運動改善呼吸肌功能。張穎、王愛萍等人在關于慢性阻塞性肺疾病加重期合并呼吸衰竭研究中，在對照組常規(guī)對癥治療和無創(chuàng)呼吸機治療及常規(guī)護理基礎上，觀察組增加呼吸訓練干預，發(fā)現(xiàn)呼吸訓練能進一步改善患者呼吸功能指標和預后[20]。

3.4.2 心理護理

通過心理交流，掌握患者內心擔憂和需求，可以在呼吸機使用階段通過非語言交流完成，包括點頭搖頭和手勢等，讓患者將切身感受第一時間傳達給醫(yī)護人員，避免心理封閉。還可通過增加患者傾訴、給予關心支持，適當放寬探視時間，增加患者脫機信心。李俊紅等研究者經(jīng)早期心理干預用于常規(guī)護理和呼吸康復訓練基礎上，用于嚴重呼吸機依賴患者中，發(fā)現(xiàn)能有效降低抑郁自評量表和焦慮自評量表分值，進一步改善患者動脈血氧分壓、呼吸頻率、心率，與對照組（47.50%，70.00%）相比，觀察組 1周、2周成功脫機率（70.00%，90.00%）更高[21]。

4 總結與展望

ICU呼吸衰竭患者發(fā)生呼吸機依賴主要與呼吸肌疲勞、并發(fā)呼吸機相關性肺炎、原發(fā)病癥控制不佳、營養(yǎng)失衡、心理因素、高齡、撤機時間和方法不當有關。護理期間需要加強營養(yǎng)管理、感染控制，提高撤機指征把握能力，針對患者機體狀態(tài)、原發(fā)病情、呼吸機使用時間等采用合適的撤機方案，此外還需加強原發(fā)疾病控制，通過呼吸訓練等提高患者呼吸功能；最后針對患者普遍存在的撤機前負性情緒，進行心理干預，避免心理應激產生的呼吸肌依賴。