肖劉福 梁仔 江慶炎

（廉江市人民醫(yī)院腦卒中科，廣東 湛江，524400）

高血壓腦出血是高血壓常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，具有起病急、發(fā)展快、致殘及致病率高的特點(diǎn)，中老年人是該疾病的好發(fā)群體[1]?；颊甙l(fā)病時(shí)表現(xiàn)為劇烈的頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體偏癱等，若不及時(shí)進(jìn)行采取相應(yīng)的治療措施，會(huì)影響患者預(yù)后甚至造成患者死亡[2]。治療高血壓腦出血主要通過(guò)手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)可以有效的清除血腫，但是手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥較多且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，由于大部分患者是老年人，對(duì)手術(shù)的耐受性差，患者預(yù)后的效果往往不佳[3]。隨著治療方式不斷更新，微創(chuàng)手術(shù)因具有手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高等特點(diǎn)，在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。為此本研究將探討微創(chuàng)穿刺手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效及預(yù)后分析，為合理選擇最佳手術(shù)方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年3月至2020年3月我院收治的78例高血壓腦出血患者，將43例行微創(chuàng)穿次手術(shù)治療的患者列入觀察組，35例行傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)治療的患者列入對(duì)照組。對(duì)照組男性21例，女性14例；平均年齡（62.21±3.56）歲；平均出血量（45.23±4.62）ml。觀察組男性26例，女性17例；平均年齡（60.33±3.42）歲；平均出血量（42.62±3.77）ml。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有比較意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)腦出血診療指南》中的臨床診斷；（2）經(jīng)頭顱CT或MRI確診顱內(nèi)血腫；（3）為首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不完整；（2）腦血管畸形；（3）軀體合并其他嚴(yán)重疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)

對(duì)照組：行傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)治療，給予患者全身麻醉后，進(jìn)行消毒鋪巾，選取最佳的手術(shù)位置，對(duì)血腫的位置、面積做好定位。在血腫最大位置及局頭皮最近處做一約長(zhǎng)6 cm的切口，行常規(guī)鉆孔做3cm的骨窗，剪開(kāi)硬腦膜，穿刺確認(rèn)血腫后，將引流管放置血腫中心，吸引、清除血腫，控制吸引的負(fù)壓，首次吸引量應(yīng)控制在30%以?xún)?nèi)，避免顱內(nèi)壓力突然改變引起出血的可能。術(shù)畢縫合硬腦膜，并常規(guī)置引流管后，進(jìn)行皮膚組織的縫合及包扎。

1.2.2 微創(chuàng)穿刺手術(shù)

觀察組：行微創(chuàng)穿刺手術(shù)治療，給予患者局部麻醉后，進(jìn)行消毒鋪巾，根據(jù)CT顯示確定血腫的位置及大小，使用一次性腦穿刺套管在血腫下方1-2 cm處進(jìn)行穿刺，到達(dá)血腫部位后，退出針芯，接上引流管，勻速抽出部分血腫，最后通過(guò)引流管注射尿激酶約20000單位，夾閉1-3 h后開(kāi)放，再次沖洗引流。夾閉過(guò)程中通過(guò)CT觀察患者顱內(nèi)血腫的消除情況，血腫完全或大部分清除可拔出穿刺針及引流管，縫合包扎傷口。

1.3 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1術(shù)前術(shù)后顱內(nèi)壓變化及死亡率的發(fā)生情況

統(tǒng)計(jì)收集兩組患者術(shù)前術(shù)后顱內(nèi)壓變化及兩組死亡率的發(fā)生情況。

1.3.2 手術(shù)指標(biāo)、住院時(shí)間及血腫清除率

手術(shù)指標(biāo)、住院時(shí)間及血腫清除率 統(tǒng)計(jì)收集兩組患者兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等信息，血腫清除率=（術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量）/術(shù)前血腫量*100%。

1.3.3 NIHSS評(píng)分

統(tǒng)計(jì)收集兩組患者術(shù)前，術(shù)后1m及術(shù)后6m美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中評(píng)分量表 （National institute of health stroke scale, NIHSS）評(píng)分用以評(píng)價(jià)患者術(shù)前術(shù)后神經(jīng)功能情況，NIHSS評(píng)分越高表示患者神經(jīng)功能越差。

1.3.4 治療效果評(píng)價(jià)[4]

顯效：臨床癥狀消失，術(shù)后6mNIHSS評(píng)分下降≥46%。有效：臨床癥狀有所改善，術(shù)后6mNIHSS評(píng)分下降＜46%；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善或加重，術(shù)后 6mNIHSS評(píng)分下降＜19%或NIHSS評(píng)分升高。

總有效率=顯效率+有效率。

1.3.5 不良反應(yīng)發(fā)生率

統(tǒng)計(jì)收集兩組患者術(shù)后住院期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用軟件SPSS 23.0處理研究數(shù)據(jù)，以（n，%）表示計(jì)數(shù)資料，采用卡方檢驗(yàn)；以（±SD ）表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前術(shù)后顱內(nèi)壓變化及死亡率的發(fā)生情況

術(shù)前兩組患者顱內(nèi)壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后兩組患者顱內(nèi)壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前術(shù)后顱內(nèi)壓變化及死亡率的發(fā)生情況

2.2 手術(shù)指標(biāo)、住院時(shí)間及血腫清除率

觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組血腫清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)及住院時(shí)間（±SD）

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)及住院時(shí)間（±SD）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05；

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時(shí)間（d） 血腫清除率（%）觀察組（n=43） 50.13±12.30* 17.65±3.16* 15.43±3.64* 84.35±5.32對(duì)照組（n=35） 68.26±16.52 76.56±5.34 20.21±4.60 81.88±6.34

2.3 NIHSS評(píng)分

術(shù)前兩組 NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1m及術(shù)后6m觀察組的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

同組間術(shù)后 1m及術(shù)后 6mNIHSS評(píng)分與術(shù)前相比評(píng)分均下降(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組NIHSS評(píng)分 （±SD）

表3 兩組NIHSS評(píng)分 （±SD）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05；與同組手術(shù)前相比，&P＜0.05；

組別 手術(shù)前 術(shù)后1m 術(shù)后6m觀察組（n=43） 28.36±3.03 19.36±3.02*& 15.88±2.68*&對(duì)照組（n=35） 28.53±3.12 22.03±2.88& 19.43±2.64&

2.4 治療效果

觀察組的總有效率略高于對(duì)照組，但兩組總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組的治療效果（n，%）

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率

觀察組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)（n，%）

3 討論

高血壓患者血壓長(zhǎng)期處于較高狀態(tài)，引起血管彈性發(fā)生改變，血管脆性增強(qiáng)。當(dāng)情緒激動(dòng)或劇烈體力勞動(dòng)時(shí)血壓升高，血管內(nèi)壓力增強(qiáng)容易發(fā)生血管破裂，出現(xiàn)腦出血的癥狀。

高血壓腦出血是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是神經(jīng)系統(tǒng)急危重癥之一，患者起病急，病情發(fā)展迅速，短時(shí)間內(nèi)可發(fā)展成腦疝，具有較高的致殘率及致死率。

研究表明，若及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施清除顱內(nèi)血腫，可以很大程度的降低致殘率及死亡率[5]。目前臨床上治療高血壓腦出血主要以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)可以有效地清除顱內(nèi)血腫，改善大腦的缺血癥狀，延長(zhǎng)患者的生存期限，但手術(shù)創(chuàng)傷大，機(jī)體恢復(fù)慢，術(shù)后并發(fā)癥較多，降低患者預(yù)后的生活質(zhì)量。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)收到越來(lái)越多的關(guān)注，微創(chuàng)穿刺手術(shù)不僅可以有效快速的清除血腫，提高手術(shù)成功率，而且對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，術(shù)后并發(fā)癥較少[6-7]。

據(jù)研究數(shù)據(jù)表明，術(shù)前術(shù)后兩組患者顱內(nèi)壓比較無(wú)明顯差異，提示了微創(chuàng)穿刺手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)可有效降低患者顱內(nèi)壓力，同時(shí)兩組手術(shù)術(shù)后患者死亡率比較無(wú)明顯差異。但術(shù)后1m及術(shù)后6m觀察組的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，同組間術(shù)后 1m及術(shù)后 6mNIHSS評(píng)分與術(shù)前相比評(píng)分均下降，提示了兩種手術(shù)方式都能有效的效改善患者的神經(jīng)功能，但微創(chuàng)穿刺手術(shù)組患者NIHSS評(píng)分低于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)，提示了微創(chuàng)穿刺手術(shù)組患者的神經(jīng)功能改善明顯于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)的患者，有利于促進(jìn)患者康復(fù)，提高術(shù)后的生活質(zhì)量。通過(guò)研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)穿刺手術(shù)的手術(shù)時(shí)間短于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)，及術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)，提示了微創(chuàng)手術(shù)可以快速準(zhǔn)確的到達(dá)血腫部位，清除血腫，減少手術(shù)時(shí)間，且手術(shù)創(chuàng)口小，可以有效的減少出血量及感染的風(fēng)險(xiǎn)。Yagi等[8]研究表示通過(guò)微創(chuàng)穿次手術(shù)消除血腫的占位效應(yīng)，減輕了患者周?chē)X組織水腫，進(jìn)而緩解的患者的臨床癥狀。Li等[9]研究表明患者的預(yù)后情況與血腫的清除率有關(guān)。微創(chuàng)穿刺手術(shù)的住院時(shí)間短于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)，可能是手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，縮短了住院時(shí)間。兩組治療效果的總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示了微創(chuàng)穿刺手術(shù)的治療效果與傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)的治療效果相當(dāng)，但微創(chuàng)穿刺手術(shù)的總有效率還是要略高于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)，且通過(guò)比較兩組血腫清除率，進(jìn)一步表明了兩種手術(shù)的治療效果相接近。費(fèi)小斌等[10]等研究表示，術(shù)后觀察組Barthel指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組，提示了微創(chuàng)穿次手術(shù)的患者術(shù)后日常生活自理能力強(qiáng)于傳統(tǒng)手術(shù)開(kāi)顱的患者，可能原因是開(kāi)顱手術(shù)需借助器械尋找那個(gè)位置，在這過(guò)程中，器械可能會(huì)對(duì)大腦的重要功能區(qū)域造成一定的損傷，進(jìn)而影響患者預(yù)后日常生活的自理能力。觀察組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對(duì)照組，研究結(jié)果與陳宇等[11]研究結(jié)果表明一致, 手術(shù)切口越大、手術(shù)時(shí)間約長(zhǎng)，發(fā)生顱內(nèi)感染及肺部感染等并發(fā)癥的機(jī)率就會(huì)增大，影響患者的治療效果并降低患者的生活質(zhì)量，同時(shí)相關(guān)研究表示與微創(chuàng)手術(shù)相比，傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)一般選擇與血腫最近處作為手術(shù)位置，手術(shù)過(guò)程中容易造成醫(yī)源性白質(zhì)纖維束損傷，進(jìn)一步造成第二次腦損傷[12]。

綜上所述，微創(chuàng)穿刺手術(shù)可以有效的減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，且預(yù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低，有助于提高患者預(yù)后的生活質(zhì)量。