王雨青，孫霃平

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200030）

0 引言

逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，為調(diào)和肝脾的代表方。有柴胡、當(dāng)歸、茯苓、白芍、白術(shù)、炙甘草、生姜、薄荷等藥物組成。乳房疾病的發(fā)生發(fā)展與肝、脾關(guān)系最為密切?！锻饪普凇肥紫忍岢觯骸胺蛉椴≌?，乳房為陽(yáng)明胃經(jīng)所司，乳頭為厥陰肝經(jīng)所屬[1]?！迸右愿螢橄忍欤沃魇栊?，調(diào)暢氣機(jī)，如女子思慮過(guò)多，肝氣不暢，婦女氣機(jī)多易抑郁，郁結(jié)日久氣滯則易成結(jié)，郁而化火則傷及脾。脾胃為后天之本，若患者脾胃虛弱，化源乏力則正氣不足，脾虛生濕蘊(yùn)而成痰，無(wú)形之氣郁與有形之痰濁相互凝結(jié)，乳絡(luò)阻塞，引發(fā)各類(lèi)乳房疾病。主要癥見(jiàn)情緒憂郁，胃納欠佳，兩脅脹痛，煩躁易怒，甚則郁而化火，伴有口干口苦，左關(guān)脈弦，右關(guān)脈緩為多。筆者認(rèn)為乳房疾病的治法當(dāng)以調(diào)和肝脾，化痰散結(jié)，逍遙散類(lèi)方藥證相符。醫(yī)者在臨床運(yùn)用時(shí)需做到透過(guò)發(fā)生在乳房部位不同疾病的不同癥狀表現(xiàn)識(shí)別其肝郁脾虛的病機(jī)本質(zhì)，見(jiàn)是證而用是藥，方可取得顯著的療效，以下是筆者臨床跟師搜集的逍遙散治療乳房疾病的三則驗(yàn)案，愿與同仁商榷。

1 乳癖驗(yàn)案

何某，女，31歲。2019年12月31日初診。雙側(cè)乳房反復(fù)脹痛1年余，痛時(shí)連及胸脅乳頭乳暈，乳痛和乳房腫塊隨喜怒消長(zhǎng)，平素性情急躁，時(shí)有便秘，常2至3日一解，胸脅脹滿，口干苦，時(shí)有頭脹目赤，舌質(zhì)紅尖有芒刺，苔薄黃，脈弦數(shù)。專(zhuān)檢：雙乳房外上象限條索狀結(jié)節(jié)，邊界清，質(zhì)地韌，觸之疼痛，推之活動(dòng)，與周?chē)鍩o(wú)粘連。B超顯示：腺體層增厚，回聲不均勻，呈網(wǎng)格樣分布，如果沒(méi)有結(jié)節(jié)顯示腺體層內(nèi)未見(jiàn)明顯占位，如果有結(jié)節(jié)會(huì)描述結(jié)節(jié)大小，有無(wú)血流信號(hào)雙側(cè)乳腺增生癥。西醫(yī)診斷：乳腺增生癥。中醫(yī)診斷：乳癖病，證屬肝郁痰凝。治法：疏肝解郁，化痰散結(jié)。處方：柴胡9 g、當(dāng)歸9 g、生白術(shù)12 g、茯苓12 g、丹皮12 g、焦山梔9g，香附9 g，郁金9 g，川楝子12 g，延胡索20 g，全瓜蔞18 g，象貝母12 g，炙甘草6 g，絲瓜絡(luò)30 g，路路通12?；颊咴V藥服14劑之后，乳房脹痛明顯減輕、大便通暢，心情和暢。續(xù)上方服用以鞏固療效，連用3個(gè)月。隨診半年偶有經(jīng)前乳脹，余無(wú)不適。

按語(yǔ)：乳腺增生癥，是乳腺正常發(fā)育和退化過(guò)程中乳房腺體不同程度地增生及復(fù)舊不全所致的乳腺正常結(jié)構(gòu)紊亂[2]。任何導(dǎo)致性激素或其受體改變的因素均可能增加乳腺增生的患病風(fēng)險(xiǎn)，如年齡、婚育史、哺乳史、服避孕藥史、心理情志因素等。臨床表現(xiàn)為乳房觸診條索樣或顆粒樣結(jié)節(jié)，周期性乳房疼痛，常伴有胸脅作脹，頭痛眩暈，神疲乏力，食欲不佳，月經(jīng)前后不定期，舌紅苔薄脈弦細(xì)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：患者平素心情郁悶，久郁傷肝，或遇到精神刺激，急躁惱怒，均可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，而乳房受肝經(jīng)調(diào)節(jié)，經(jīng)脈阻塞不通，不通則引起乳房疼痛。用加味逍遙散疏肝解郁，通絡(luò)止痛，藥證相符，諸癥痊愈。女子以血為主，且經(jīng)期血行于下，而氣浮于上，氣血失衡，且氣有余便是火。血為氣之母，血能生氣，亦能載氣，血盛則氣旺。故臨證常選用莪術(shù)、三棱、丹參、桃仁、益母草等活血化瘀，另選用王不留行、絲瓜絡(luò)、路路通等疏通乳絡(luò)藥物同用，使氣血運(yùn)行通暢，腫塊消散于無(wú)形。臨證加減：肝火偏旺者，加牡丹皮、梔子；肝強(qiáng)脾弱而泄瀉者，加痛瀉要方；乳房脹痛甚者，加川楝子、延胡索寬胸理氣，以增軟堅(jiān)散結(jié)之力。結(jié)塊致密者，加瓜蔞皮、象貝母、山慈菇、海蛤殼以增強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)之功。

2 乳巖術(shù)后驗(yàn)案

張某，女，42歲。2019年 9月23日初診。主訴：患者右乳癌術(shù)后3月余。于2019年6月6日于外院行左乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理提示：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，IDC III級(jí)，2.5×2.1×2 cm。神經(jīng)、脈管侵犯（-），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5/16。免疫組化：ER+，PR-，HER2（0），ki-67（30%）?；?次后因不耐受停止化療，欲行放療30次?？滔拢盒臒┦?，頭痛頭脹，四肢疲乏，月經(jīng)失調(diào)，舌紅質(zhì)瘀苔薄黃，脈弦細(xì)。查體：左乳缺如，左側(cè)胸壁可見(jiàn)一約15 cm手術(shù)瘢痕，愈合良好。右乳外上象限可觸及條索樣結(jié)節(jié)，活動(dòng)度可，壓痛（+），雙側(cè)鎖骨上及左側(cè)腋下未見(jiàn)明顯腫脹淋巴結(jié)。證屬氣陰兩虛，肝郁氣滯化火，故治以疏肝健脾，養(yǎng)血清熱，扶正祛邪，予逍遙散化裁：藥用：炒白芍12 g、茯苓12 g，牡丹皮9 g，焦山梔9 g，軟柴胡9 g，薄荷6 g，黨參12 g，白術(shù)12 g，石見(jiàn)穿12 g，莪術(shù)15 g，龍葵15 g，半枝蓮15 g。水煎服。服上14劑，患者自覺(jué)心悸煩躁失眠癥狀均有好轉(zhuǎn)。守方繼服2月，諸癥基本消失，患者自覺(jué)精神好。

按語(yǔ)：乳腺癌發(fā)病率已位于女性惡性腫瘤的首位，并有明顯上升趨勢(shì)[3]。乳癌的發(fā)生常與正氣不足、邪毒留滯有關(guān)。憂思郁怒，七情內(nèi)傷，則肝脾氣逆。肝郁則氣穴瘀滯，脾傷則痰濁內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，經(jīng)絡(luò)阻塞，氣滯、痰凝、血瘀互結(jié)結(jié)滯乳絡(luò)而發(fā)病。故乳癌患者多見(jiàn)肝郁脾虛之象，復(fù)因手術(shù)治療之后，患者多見(jiàn)氣血虧虛，邪氣雖漸消，但仍考慮有極少癌毒蟄伏體內(nèi)，成為“余毒”、“伏邪”。證法當(dāng)用：疏肝解郁，扶正祛邪。方選逍遙散合乳癌術(shù)后方加減，藥物選用當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝；郁金、枳殼、香附、柴胡理氣解郁，黨參、茯苓、白術(shù)、南沙社健脾益氣養(yǎng)陰，淫羊藿、肉蓯蓉等補(bǔ)腎調(diào)沖任，莪術(shù)、石見(jiàn)穿、露蜂房、龍葵、半枝蓮等祛邪。藥方相符，而獲良效。

3 粉刺性乳癰驗(yàn)案

蔡某某，女，33歲，2019年6月17日初診。主訴：右乳腫塊3月余，口服頭孢等抗生素?zé)o效。外院右乳腫塊穿刺病理提示：大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，見(jiàn)肉芽組織增生?；颊咂剿毓ぷ鞴?jié)奏較快，情愫緊張，偶有頭痛，頭外側(cè)為甚，間斷性便秘，溲黃，月經(jīng)暗紅，有血塊，經(jīng)來(lái)小腹脹痛。專(zhuān)科檢查：右乳頭凹陷，右乳頭外上方結(jié)塊僵硬，活動(dòng)度一般推之不動(dòng)，邊界清，與周?chē)尺B，舌質(zhì)稍紅，脈弦細(xì)苔薄黃膩。西醫(yī)診斷：非哺乳期乳腺炎（肉芽腫性乳腺炎）。中醫(yī)診斷：粉刺性乳癰。治宜疏肝解郁，清熱活血。方藥：牡丹皮9 g，焦山梔9 g，軟柴胡9 g，炒白芍12 g、茯苓12 g，黨參12 g，白術(shù)12 g，焦山楂9 g，山慈菇9 g，皂角刺18 g，夏枯草15 g，蒲公英30 g，天葵子30 g。連服14天，每天兩次，水煎服。7月1日復(fù)診：服藥后右乳房結(jié)塊松動(dòng)，遂以上方加香附9 g，郁金9 g，續(xù)服半月。7月17日復(fù)診：右乳房腫塊較前明顯縮小，月經(jīng)來(lái)潮，無(wú)血塊，無(wú)不適感。連續(xù)服用2月后，右乳腫塊消退，乳房外觀保持良好，隨訪至今未發(fā)。

按語(yǔ)：粉刺性乳癰是發(fā)生在非哺乳期或非妊娠期的乳房慢性化膿性疾病，好發(fā)于育齡期女性，整個(gè)乳腺甚至對(duì)側(cè)乳腺的多發(fā)病灶，反復(fù)發(fā)作并伴有局部膿腫、潰后遷延不愈[4]。素有乳頭凹陷畸形，乳絡(luò)不暢。因情志抑郁，肝氣失疏，氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，聚結(jié)成塊，郁蒸腐肉釀膿而成[5-7]。若氣郁化火，迫血妄行，可致乳頭溢血。用逍遙散加減合清消法。此外還可選用清熱祛風(fēng)、活血涼血中藥，如金雀根、徐長(zhǎng)卿、赤芍、紫草等抑制過(guò)度免疫反應(yīng)。當(dāng)出現(xiàn)發(fā)燒不退，下肢多發(fā)結(jié)節(jié)性紅斑時(shí)，也可加入川牛膝、留行子、水牛角等清熱涼血、引熱下行的藥物[8-9]。待病情控制、病灶相對(duì)縮小，再考慮手術(shù)治療。這樣不但避免手術(shù)后病灶再發(fā)，也可使乳房的外形影響更小。

4 討論

逍遙散方中當(dāng)歸補(bǔ)血活血，補(bǔ)中有行；白芍養(yǎng)陰柔肝，酸斂育陰，二藥配合補(bǔ)中有調(diào)。柴胡得歸、芍之配則不致升陽(yáng)散發(fā)太過(guò)而解郁疏肝之功更彰。白術(shù)、茯苓、甘草之益氣得柴胡之助則清氣歸上養(yǎng)清竅，得歸、芍之養(yǎng)血?jiǎng)t氣血調(diào)和。丹皮、梔子清熱除煩，配柴胡可宣解郁熱，且與柴、芍協(xié)同使清肝養(yǎng)肝寓于疏肝柔肝之中。陳修園醫(yī)案：“肝血枯燥，致易動(dòng)嗔怒……宜調(diào)補(bǔ)肝血，用加味逍遙散治之”。思慮郁結(jié)，肝氣不舒，氣機(jī)阻滯于乳房，極易引發(fā)乳房之疾。且婦人躁怒多火者，多由肝血虧虛，或中虛不榮，以致陰弱無(wú)以制陽(yáng)、肝用稍強(qiáng)，若臨事交接則心君動(dòng)而相火隨，素旺之氣為火而助則陰無(wú)力以濟(jì)之，較之常人，尤易躁怒，故發(fā)則頭痛面熱、胸脅脹滿，發(fā)而人每抑之，郁火旋起，侮金乘土，為咳為喘為痛為泄。病初或壯盛者如此，若久病或虛弱者唯作憤忿懊惱抑郁，偶有一怒。為治之法，酸斂、甘緩、咸潤(rùn)，甚者以介類(lèi)潛之，抑者辛以伸之達(dá)之。故歸、芍、地、萸、冬、梅、棗、草滋其體，柴、芎、防、荷、薄、椒、萸、青、桂舒其用，川楝直瀉肝陽(yáng)，桑、丹、龍葵、半枝蓮平其逆火[10]。全方共奏疏肝解郁健脾養(yǎng)血之效。靈活運(yùn)用逍遙散治療乳房病可收到滿意療效。