趙學(xué)誠 張國強(qiáng)

摘 要：BRASH綜合征是2016年Josh Farkas教授新提出的一項(xiàng)以心動(dòng)過緩（Bradycardia）、腎功能不全（Renal Failure）、房室結(jié)阻滯藥物（AV-nodal blockers）作用、休克（Shock）和高鉀血癥（Hyperkalemia）為特點(diǎn)，并以其首字母為縮寫命名的綜合征[1]。BRASH綜合征可以導(dǎo)致嚴(yán)重的心動(dòng)過緩和休克，這種心動(dòng)過緩既不能通過單純的高鉀血癥，也不能單純通過房室結(jié)阻滯藥物作用來解釋，是兩者作用的綜合結(jié)果。現(xiàn)報(bào)道1例對初始治療反應(yīng)不佳的嚴(yán)重心動(dòng)過緩和休克患者，最終診斷為BRASH綜合征。

關(guān)鍵詞：BRASH綜合征;高鉀血癥;房室結(jié)阻滯藥物

中圖分類號(hào)：R692 ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ?文章編號(hào)：1673-260X（2021）12-0062-02

1 病例分析

患者老年男性，63歲。主因：少尿1周，一過性意識(shí)障礙1天。于2021年10月13日收入我院急診科搶救室。患者既往史有慢性腎臟病4期，肌酐水平維持在200μmol/L，高血壓3級（極高危）和2型糖尿病，平時(shí)口服替米沙坦80mg Qd，酒石酸美托洛爾緩釋片49.5mg Qd。入院后體格檢查：意識(shí)淡漠，周身濕冷，雙肺底可聞及少量濕羅音，雙下肢輕度可凹性水腫。生命體征：HR 25次/min，BP 65/35mmHg，SpO2 100% T，36.5℃。血?dú)夥治觯簆H 7.18，pCO2 36mmHg，pO2 56mmHg，碳酸氫根 13.4mmol/L，K+ 6.5mmol/L，Lac，1.3mmol/L。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖 10.6mmol/L，肌酐 440μmol/L，eGFR為9.5mL/min/1.73m2。胸部CT提示雙側(cè)少量胸腔積液。床旁心電圖：竇性停搏、緩慢的交界區(qū)逸搏心律、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，如圖1所示。

床旁超聲心動(dòng)圖示：心臟結(jié)構(gòu)大小正常，EF 65%舒張功能不全1級。入院診斷結(jié)果：慢性腎功能不全急性加重，代謝性酸中毒，心律失常，心源性休克。因患者心電圖高鉀血癥表現(xiàn)不明顯，心動(dòng)過緩與血鉀水平不相符，且患者平時(shí)靜息狀態(tài)下心率在70次/分左右，并無心動(dòng)過緩病史，故進(jìn)一步完善了心肌標(biāo)志物、冠脈造影、毒物篩查、甲狀腺功能等排查急性心肌梗死、心肌炎、甲狀腺功能減退癥、藥物過量等導(dǎo)致的心動(dòng)過緩的篩查，均未見明顯異常?？紤]到患者有與高鉀血癥不相符的嚴(yán)重的心動(dòng)過緩，慢性腎功能不全急性加重，長期規(guī)律服用房室結(jié)阻滯藥物史，心源性休克和高鉀血癥，因此考慮是BRASH綜合征的可能性，立即給予葡萄糖酸鈣30mL靜脈推注，異丙腎上腺素8μg/min靜脈泵入，聯(lián)合多巴胺10mg/kg/min靜脈泵入提高心率。并給予5%碳酸氫鈉125mL，50%葡萄糖50mL+胰島素10U靜脈推注、呋塞米40mg靜脈推注，環(huán)硅酸高鈉10g tid口服。經(jīng)上述治療2h后，血鉀水平降至4.4mmol/L，但心率的恢復(fù)嚴(yán)重滯后于血鉀的恢復(fù)時(shí)間。經(jīng)過10h后逐漸停用了異丙腎上腺素和多巴胺，心電圖恢復(fù)了竇性心律，未見ST-T改變，如圖2所示。

隨后患者轉(zhuǎn)入留觀病房進(jìn)一步治療，經(jīng)過藥物調(diào)整、容量調(diào)整、血壓血糖控制后，患者肌酐水平降至256mmol/L，心率恢復(fù)至72次/min，癥狀緩解，6d后順利出院。

2 討論

BRASH綜合征一般發(fā)生在老年、有潛在心血管疾病需要服用β阻滯劑、CCB類藥物、缺乏腎臟儲(chǔ)備的慢性腎功能不全患者。低血容量（如胃腸炎、發(fā)熱）是其常見誘因，因此嚴(yán)重心動(dòng)過緩?fù)诎l(fā)生于夏季。其他誘因包括應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors，ACEIs）/血管緊張素受體拮抗劑（Angiotensin Receptor Blockers， ARBs）類藥物、保鉀利尿劑和其他導(dǎo)致腎損傷的原因[2]。BRASH綜合征的主要病理生理學(xué)機(jī)制為高鉀血癥和房室結(jié)阻滯劑的協(xié)同作用下導(dǎo)致的竇性心動(dòng)過緩或竇性停搏。腎功能不全，非選擇性β阻滯劑有促進(jìn)鉀離子轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外從而導(dǎo)致血鉀升高，同時(shí)房室結(jié)阻斷藥物的代謝減慢，藥物蓄積。高鉀血癥和藥物的綜合作用導(dǎo)致了嚴(yán)重的心動(dòng)過緩并發(fā)生心動(dòng)過緩相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)異常，發(fā)生心源性休克，進(jìn)一步導(dǎo)致腎臟低灌注，加重腎功能損傷，形成惡性循環(huán)，如圖3所示[3]。

一般而言，中等程度升高的血鉀水平（6.0-6.5mmol/L）可以導(dǎo)致高尖T波，但嚴(yán)重的心動(dòng)過緩或竇性停搏發(fā)生時(shí)，血鉀水平往往>8mmol/L。而在BRASH綜合征中，血鉀水平在>5mmol/L即可發(fā)生嚴(yán)重的緩慢性心律失常，輕中的高鉀血癥和與之不相匹配的嚴(yán)重心動(dòng)過緩是BRASH綜合征的特點(diǎn)之一。BRASH綜合征的治療上，也與高級心血管生命支持（Advanced Cardiovascular Life Support， ACLS）不同，該病對阿托品的反應(yīng)不佳，且沒有置入臨時(shí)起搏器的必要性。主要的治療措施應(yīng)包括：降低血鉀水平、血管活性藥物使用（多巴胺或聯(lián)合異丙腎上腺素）、容量調(diào)整、靜脈注射鈣劑、碳酸氫鈉和透析[4]。通常，心率的恢復(fù)要慢于血鉀的恢復(fù)，但藥物治療效果良好，一般無須置入需臨時(shí)起搏器，這與我們患者一致。

3 結(jié)論

BRASH綜合征主要發(fā)生在腎功能不全和應(yīng)用房室結(jié)阻滯劑患者，以顯著的心動(dòng)過緩、竇性停搏為特點(diǎn)，是高鉀血癥和房室結(jié)阻滯藥物綜合作用的結(jié)果，不能用單一因素解釋。快速降低血鉀水平和進(jìn)行容量調(diào)整是治療的關(guān)鍵，短期使用兒茶酚胺類藥物可以提高心率并改善血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，阿托品無效。目前臨床上心血管疾病合并腎功能不全的病人越來越多，臨床醫(yī)生對腎功能不全合并心血管疾病的患者聯(lián)合使用ACEI/ARB和β阻滯劑時(shí)需要提高警惕，避免BRASH綜合征的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

〔1〕PulmCrit. BRASH syndrome： bradycardia， renal failure， AV blocker， shock， hyperkalaemia.（2016）： https：//emcrit.org/pulmcrit/brash-syndromebradycardia-renal-failure-av-blocker-shock-hyperkalemia/.

〔2〕Simmons T， Blazar E： Synergistic bradycardia from beta blockers， hyperkalemia， and renal failure. J Emerg Med. 2019， 57：41-44.

〔3〕Sohal S， Ramachandran A. Syndrome of bradycardia， renal failure， atrioventricular nodal blockers， shock， and hyperkalemia （BRASH syndrome）： a new clinical entity. Chest. 2019，156（04）： A74.

〔4〕Golchin A， Zhou M， Khan AH. Bradycardia， Renal Failure， AV-Nodal Blockers， Shock， and Hyperkalemia （BRASH） - A New Clinical Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2018，197： A3467.