陳斯瑤 吳敏 黃勁松 吳怡錦

心臟移植術(shù)后高鉀血癥（血鉀>5.5 mmol/L）是一種可危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。重度高鉀血癥（血鉀>6.0 mmol/L）可危及生命，誘發(fā)惡性心律失常（包括室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯及心動(dòng)過(guò)緩等），使患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增高[1-5]。高鉀血癥的癥狀還包括肌無(wú)力、惡心、腹瀉等[6-9]。關(guān)于腎移植術(shù)后并發(fā)高鉀血癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素及治療的報(bào)道較多，如藥物誘發(fā)、代謝性酸中毒、高血壓、使用腎素-血管緊張素-醛固酮抑制劑等[10-14]。然而，心臟移植術(shù)后并發(fā)高鉀血癥鮮見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，其發(fā)病機(jī)制和誘發(fā)因素尚不明了。本研究回顧性分析了廣東省人民醫(yī)院心臟移植受者的圍手術(shù)期資料，分析心臟移植術(shù)后發(fā)生高鉀血癥的危險(xiǎn)因素及其預(yù)測(cè)指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月至2021年6月期間在本院行心臟移植的158例受者的臨床資料。隨訪(fǎng)時(shí)間為受者接受心臟移植術(shù)前半年至術(shù)后1年。受者排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多器官移植；（2）二次移植；（3）各種原因所致的數(shù)據(jù)不完整或失訪(fǎng)者。本研究經(jīng)廣東省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。

根據(jù)心臟移植受者術(shù)后隨訪(fǎng)1年內(nèi)的血鉀水平分為正常血鉀組（血鉀<5.5 mmol/L）、高鉀血癥組（5.5≤血鉀<6.0 mmol/L）及重度高鉀血癥組（血鉀≥6.0 mmol/L）。正常血鉀組（83例），男69例，女14例，年齡（46±14）歲，原發(fā)病包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?9例、擴(kuò)張型心肌?。〝U(kuò)心病）40例、限制型心肌病4例、肥厚型心肌病4例、心臟瓣膜病6例；其中合并糖尿病13例，高血壓9例及慢性腎病1例。高鉀血癥組（43例），男38例，女5例，年齡（46±14）歲，原發(fā)病包括冠心病11例、擴(kuò)心病22例、限制型心肌病3例、肥厚型心肌病2例、心臟瓣膜病5例；其中合并糖尿病8例、高血壓6例及慢性腎病2例。重度高鉀血癥組（32例），男30例，女2例，年齡（50±12）歲，原發(fā)病包括冠心病7例、擴(kuò)心病19例、限制型心肌病2例、肥厚型心肌病1例、心臟瓣膜病3例；其中合并糖尿病9例，高血壓10例及慢性腎病5例。各組受者年齡、性別等基線(xiàn)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P>0.05）。

1.2 研究?jī)?nèi)容

比較各組受者的臨床資料，術(shù)前資料包括高血壓、糖尿病、慢性腎病發(fā)病情況，術(shù)前半年血清肌酐（serum creatinine，Scr）平均值，術(shù)前末次Scr、血鉀、總膽紅素、尿pH值，有否使用呼吸機(jī)及機(jī)械輔助循環(huán)；術(shù)中資料包括體外循環(huán)時(shí)間、阻斷時(shí)間、冷缺血時(shí)間、出血量、輸注冷沉淀量及尿量；術(shù)后資料包括有否使用機(jī)械輔助循環(huán)、血液透析使用比例、血液透析時(shí)間、術(shù)后當(dāng)日血鉀、術(shù)后1 d尿酸、術(shù)后1 d Scr、術(shù)后7 d Scr及術(shù)后1 d腦鈉肽前體。總結(jié)心臟移植術(shù)后高鉀血癥的發(fā)生情況及預(yù)后，分析心臟移植術(shù)后高鉀血癥的危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用單因素方差分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，多組間比較采用 Kruskal?WallisH檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。兩兩比較采用Bonferroni校正法（α’=α/3）。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入到逐步有序的logistic回歸中進(jìn)行多因素分析，最后將多因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線(xiàn)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 心臟移植術(shù)后高鉀血癥發(fā)生情況及各組受者預(yù)后比較

心臟移植術(shù)后1年高鉀血癥發(fā)生率為47.5%（75/158），重度高鉀血癥發(fā)生率為20.3%（32/158）。正常血鉀組和高鉀血癥組的病死率分別為8%（7/83）和7%（3/43），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05/3）；重度高鉀血癥組的病死率為16%（5/32），高于正常血鉀組和高鉀血癥組（P<0.05/3）。

2.2 心臟移植術(shù)后發(fā)生高鉀血癥危險(xiǎn)因素的單因素分析

與正常血鉀組比較，高鉀血癥組中的術(shù)前末次血鉀、末次總膽紅素及術(shù)后1 d Scr均升高；重度高鉀血癥組術(shù)前高血壓比例、慢性腎病比例、術(shù)前半年Scr平均值和術(shù)前末次Scr均升高，術(shù)后機(jī)械輔助循環(huán)比例、血液透析比例、血液透析時(shí)間、術(shù)后7 d Scr和術(shù)后1 d腦鈉肽前體均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P<0.05/3，表1）。與高鉀血癥組比較，重度高鉀血癥組術(shù)前高血壓比例、慢性腎病比例、術(shù)前半年Scr平均值、術(shù)前末次Scr均升高，術(shù)后機(jī)械輔助循環(huán)比例、血液透析比例、血液透析時(shí)間、術(shù)后1 d Scr和術(shù)后7 d Scr均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P<0.05/3，表1）。

2.3 心臟移植術(shù)后發(fā)生高鉀血癥危險(xiǎn)因素的多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，包括術(shù)前合并高血壓、慢性腎病，術(shù)前半年Scr平均值、術(shù)前末次Scr、血鉀和總膽紅素，術(shù)后機(jī)械輔助循環(huán)、血液透析時(shí)間、術(shù)后1 d Scr、術(shù)后7 d Scr和術(shù)后1 d腦鈉肽前體均納入到logistic回歸分析中，結(jié)果顯示術(shù)前半年Scr平均值、術(shù)前末次總膽紅素、術(shù)后血液透析時(shí)間、術(shù)后1 d Scr及術(shù)后1 d 腦鈉肽前體是心臟移植術(shù)后發(fā)生高鉀血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均為P<0.05，表2）。

表2 心臟移植術(shù)后發(fā)生高鉀血癥危險(xiǎn)因素的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of risk factors for hyperkalemia after heart transplantation

2.4 心臟移植圍手術(shù)期臨床指標(biāo)對(duì)術(shù)后重度高鉀血癥的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，術(shù)前半年Scr平均值、術(shù)后血液透析時(shí)間、術(shù)后1 d Scr、術(shù)后7 d Scr對(duì)于重度高鉀血癥的預(yù)測(cè)價(jià)值較高（圖1），曲線(xiàn)下面積（area under curve，AUC）分別為0.782[95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）0.684 ～0.880]、0.848（95%CI0.758 ～ 0.937）、0.840（95%CI0.751 ～ 0.929）、0.825（95%CI0.740 ～ 0.910），最佳截取值分別為106 μmol/L、0 d、187 μmol/L、140 μmol/L，靈敏度分別為0.625、0.862、0.759、0.931，特異度分別為0.819、0.761、0.873、0.704。值得一提的是，雖然多因素分析結(jié)果顯示術(shù)后7 d Scr無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但P=0.07很接近0.05，我們嘗試將該變量從模型中剔除，模型似然值發(fā)生了較大變化，提示該變量對(duì)模型是有貢獻(xiàn)的。因此，我們將該指標(biāo)納入ROC分析，結(jié)果也提示該指標(biāo)對(duì)心臟移植術(shù)后高鉀血癥的發(fā)生有預(yù)測(cè)價(jià)值。

圖1 心臟移植圍手術(shù)期臨床指標(biāo)預(yù)測(cè)術(shù)后重度高鉀血癥的ROC曲線(xiàn)Figure 1 ROC curves of perioperative clinical indicators for predicting severe hyperkalemia after heart transplantation

3 討 論

移植術(shù)后高鉀血癥在臨床較常見(jiàn)，尤其在腎移植受者中，據(jù)報(bào)道，在使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的腎移植受者中，高鉀血癥的發(fā)生率為25%～44%[15]。本研究回顧性分析本中心的心臟移植受者圍手術(shù)期的臨床資料，探討心臟移植術(shù)后高鉀血癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素及對(duì)臨床預(yù)后的影響。本研究發(fā)現(xiàn)心臟移植術(shù)后高鉀血癥的發(fā)生率較高，術(shù)后1年高鉀血癥發(fā)生率為47.5%，重度高鉀血癥發(fā)生率為20.3%，心臟移植術(shù)后1年內(nèi)，重度高鉀血癥組的病死率為16%，較正常血鉀組和高鉀血癥組明顯增高。高鉀血癥可并發(fā)心臟驟停等嚴(yán)重心律失常，甚至危及生命，因此，大多數(shù)高鉀血癥需要及時(shí)治療，密切隨訪(fǎng)[16-18]。

目前關(guān)于心臟移植術(shù)后高鉀血癥的發(fā)生率和病因機(jī)制的研究相對(duì)較少。有文獻(xiàn)報(bào)道心臟移植術(shù)前潛在的腎功能不全是心臟移植術(shù)后發(fā)生高鉀血癥的危險(xiǎn)因素，腎小球?yàn)V過(guò)率較低、圍手術(shù)期的腎小管損傷與心臟移植術(shù)后生存率較低相關(guān)[19-20]。終末期心力衰竭患者腎小球?yàn)V過(guò)率≤34 mL/min是心腎綜合征的臨床表現(xiàn)，是單純心臟移植的相對(duì)禁忌證。移植術(shù)前腎功能不全可在移植術(shù)后的病程中加重，包括他克莫司等藥物誘導(dǎo)的腎損傷，與心臟移植術(shù)后較差的臨床結(jié)局顯著相關(guān)[21]。圍手術(shù)期高鉀血癥的主要危險(xiǎn)因素包括心力衰竭、腎衰竭、糖尿病、嚴(yán)重組織創(chuàng)傷、腎上腺疾病和使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑或保鉀利尿藥等[22-24]。高鉀血癥誘發(fā)心律失常只能部分解釋并發(fā)高鉀血癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。高鉀血癥除了對(duì)心臟興奮性的影響外，還可能導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)病變和腎小管酸中毒[25]。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑可改善心血管結(jié)局，如果發(fā)生高鉀血癥，通常會(huì)被要求停用。接受血液透析的患者在長(zhǎng)時(shí)間的透析間期特別容易發(fā)生高鉀血癥[26]。導(dǎo)致高鉀血癥的潛在病因以及繼發(fā)的損害共同導(dǎo)致心臟移植術(shù)后高鉀血癥患者的預(yù)后較差。本研究的多因素分析結(jié)果與既往報(bào)道相符，提示心臟移植術(shù)后發(fā)生高鉀血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括術(shù)前半年Scr平均值升高、術(shù)前末次總膽紅素升高、術(shù)后1 d Scr升高、術(shù)后血液透析時(shí)間及術(shù)后心力衰竭（腦鈉肽前體升高），這些危險(xiǎn)因素提示了患者術(shù)前嚴(yán)重心力衰竭狀態(tài)下的肝腎損傷。此外，筆者考慮心臟移植術(shù)后高鉀血癥還可能與麻醉術(shù)中液體管理有關(guān)，其可能會(huì)影響術(shù)后早期的腎功能，當(dāng)然這尚需進(jìn)一步的研究驗(yàn)證。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)移植麻醉委員會(huì)的共識(shí)聲明提示在腎移植過(guò)程中，與生理鹽水相比，平衡晶體溶液如乳酸林格氏液較少引起酸中毒和高鉀血癥[5]，但在心臟移植手術(shù)中是否有影響，尚未證實(shí)。

本研究發(fā)現(xiàn)心臟移植術(shù)后高鉀血癥的臨床結(jié)局欠佳，其死亡、腎衰竭、需要機(jī)械輔助循環(huán)的比例更高（包括主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、體外膜肺氧合和術(shù)中心室輔助）。這與其他文獻(xiàn)報(bào)道相符：高鉀血癥可直接增加死亡、心血管疾病和住院的風(fēng)險(xiǎn)[27-31]；使用左心室輔助裝置時(shí)合并高鉀血癥的心力衰竭患者的病死率顯著增高[32]，或許與移植后腎功能不全有關(guān)；高鉀血癥還是慢性肝衰竭患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高鉀血癥可提高預(yù)測(cè)肝衰竭患者90 d病死率的診斷準(zhǔn)確性[33]。此外，高鉀血癥會(huì)增加急性心肌梗死患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，糾正高鉀血癥有利于改善心肌梗死合并高鉀血癥患者的臨床結(jié)局[34-35]。而臨床加強(qiáng)血鉀監(jiān)測(cè)，合理使用鉀離子結(jié)合劑，在不中斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑治療的情況下可降低血清鉀離子水平，減少高鉀血癥的復(fù)發(fā)，降低醫(yī)療資源的消耗[36-38]。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前半年Scr平均值、術(shù)后血液透析時(shí)間、術(shù)后1 d Scr及術(shù)后7 d Scr可較好地預(yù)測(cè)心臟移植術(shù)后1年內(nèi)的重度高鉀血癥，提示臨床上密切監(jiān)測(cè)患者腎功能指標(biāo)，如Scr等有助于預(yù)防心臟移植術(shù)后高鉀血癥、加強(qiáng)防控措施，進(jìn)而改善臨床結(jié)局。

本研究為一項(xiàng)單中心研究，數(shù)據(jù)和結(jié)果受本中心治療方案的影響，存在一定局限性，尚需大型多中心研究去驗(yàn)證；其次，本研究為一項(xiàng)多因素回顧性分析，僅發(fā)現(xiàn)心臟移植術(shù)后機(jī)械輔助循環(huán)與高鉀血癥相關(guān)，并不能驗(yàn)證其因果關(guān)系。最后，本研究未分析圍手術(shù)期高鉀血癥治療方案對(duì)研究結(jié)果的影響。

綜上所述，心臟移植術(shù)后重度高鉀血癥患者的結(jié)局欠佳，其腎衰竭需血液透析治療、心力衰竭需要機(jī)械輔助循環(huán)的比例更高。心臟移植術(shù)后發(fā)生高鉀血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括術(shù)前半年Scr平均值、術(shù)前末次總膽紅素、術(shù)后血液透析時(shí)間、術(shù)后1 d Scr及術(shù)后1 d腦鈉肽前體。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前半年Scr平均值、術(shù)后血液透析時(shí)間、術(shù)后1 d Scr及術(shù)后7 d Scr可較好地預(yù)測(cè)心臟移植術(shù)后重度高鉀血癥，提示臨床上密切監(jiān)測(cè)Scr值有助于心臟移植術(shù)后重度高鉀血癥的防治和改善臨床結(jié)局。