蔡海燕，胡令娟，沈雷芳

上海市虹口區(qū)四川北路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海200080

人口老齡化已成為全球性和戰(zhàn)略性問題，在這一背景下，臨終關(guān)懷（hospice care）[1]護理服務(wù)以老年人為主要目標群體，致力于提高其生命最后階段的生存質(zhì)量，最大程度減輕其軀體、心理乃至靈性上的痛苦。靈性照護（spiritual care）[2]是臨終關(guān)懷中的1 項重要的服務(wù)內(nèi)容，可幫助臨終患者在靈性層面提升其生命末期的生存質(zhì)量并達到善終。目前，我國的靈性照護工作主要集中于專門機構(gòu)或社區(qū)護理[3]。本文基于優(yōu)劣勢分析法（SWOT）概述社區(qū)靈性照護開展的優(yōu)勢、劣勢、機會和威脅，以期為其相關(guān)護理工作及科學(xué)研究提供參考。

1 社區(qū)靈性照護開展現(xiàn)狀

社區(qū)護理[4]是初級衛(wèi)生保健服務(wù)的重要組成部分，護理?？苹l(fā)展要求基于醫(yī)療服務(wù)需求及模式優(yōu)化創(chuàng)新，對護理工作進行亞組化，培養(yǎng)一專多能的護理工作者，適應(yīng)各級各類醫(yī)療機構(gòu)的人才儲備。隨著人口老齡化，各類疾病死亡率趨勢變化，加之社會發(fā)展、文明進步中人們對于生死觀的改變，靈性照護服務(wù)需求日趨上升[5]。靈性照護的公益性及社會性良好，已逐漸在我國醫(yī)療機構(gòu)中開展，重心下沉到社區(qū)。靈性照護相對側(cè)重護理服務(wù)和精神支持。2012年，上海市政府年度實事工程納入臨終關(guān)懷，在社區(qū)推出臨終關(guān)懷（安寧療護）項目[6-7]，并初步構(gòu)建了具有本土化特色的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系。目前，社區(qū)護理及相關(guān)研究尚未聚焦“靈性照護”，而相對集中于軀體功能和心理健康等臨終關(guān)懷服務(wù)。

1.1 臨終關(guān)懷和靈性照護 臨終關(guān)懷（hospice care），又稱“安寧療護”[8]，針對臨終患者及其家屬，通過多學(xué)科團隊協(xié)作模式（multiple discipline team approach,MDT），開展癥狀控制（疼痛等）、身心護理、社會支持等服務(wù)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）定義[9]，安寧療護服務(wù)于患有危及生命疾病的患者和家庭，旨在提高其生活質(zhì)量及面對危機能力的系統(tǒng)方法。在安寧療護早期識別患者的痛苦和疼痛，以嚴謹?shù)脑u估和有效的管理，滿足患者及家庭的所有需求（包括心理和精神等方面）。臨終關(guān)懷強調(diào)加強患者及家屬的“全人照顧”——身體、心理、社會、靈性4 個方面，以幫助患者平靜、安寧地度過生命終點，提升其生命末期的生活質(zhì)量并協(xié)助其達到善終[10]。

靈性照護（spiritual care）是臨終關(guān)懷的重點服務(wù)內(nèi)容，是由多學(xué)科團隊（主要包括醫(yī)生、護士、社工、牧師和心理治療師等）幫助患者特別是處于生命末期的患者發(fā)現(xiàn)生命意義、減輕孤獨與恐懼、維護信仰和給予希望等的照護行為[11]。任何人都有接受靈性照護的權(quán)利，無論他們有無信仰、有何種信仰。有研究[12]提出，靈性照護是護理人員或相關(guān)照護者通過陪伴、表達尊重和關(guān)心被照護者從而滿足其希望和尋求生命意義等人道主義行為。

1.2 社區(qū)護理相關(guān)現(xiàn)狀 2015年中國生命關(guān)懷協(xié)會人文護理分會成立、中華護理學(xué)會安寧療護學(xué)組成立，上海市自2012年在社區(qū)推出安寧療護（臨終關(guān)懷）項目[13]。社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)臨終關(guān)懷開展的服務(wù)內(nèi)容[14]主要包括基礎(chǔ)護理、心理護理、疼痛護理（藥物治療和非藥物治療）以及對患者和家屬進行死亡教育。然而，不同地區(qū)的社區(qū)護理中，對靈性照護的?？苹J識和職能分配情況不一，整體服務(wù)類別基本相似，但在照護模式、前后相關(guān)機構(gòu)聯(lián)動等方面存在不同程度的欠缺，如缺乏專業(yè)工作者和教育輔助資源等[15]。

2 社區(qū)靈性照護SWOT 分析

SWOT 分析綜合內(nèi)外部條件下態(tài)勢，以優(yōu)勢（strengths）、劣勢（weaknesses）、機會（opportunities）和威脅（threats）4 個方面矩陣式呈現(xiàn)結(jié)果，通過系統(tǒng)分析的思想，總結(jié)相應(yīng)的系列結(jié)論以供發(fā)展戰(zhàn)略或計劃決策參考。SWOT 分析的內(nèi)容見表1。

表1 社區(qū)靈性照護開展的SWOT 分析

2.1 優(yōu)勢分析 社區(qū)醫(yī)療服務(wù)相較綜合醫(yī)院等更為便捷，通常距離居住地近、就診流程簡易，對于患者而言可節(jié)省往返就醫(yī)的時間精力，獲得相對廉價、方便的專業(yè)健康照護。對于靈性照護，一般而言會控制對于軀體結(jié)構(gòu)與功能的醫(yī)療干預(yù)，而側(cè)重于精神層面的關(guān)懷，可在一定程度上避免過度醫(yī)療，節(jié)省醫(yī)療資源。社區(qū)靈性照護可為患者提供相對放松的適宜環(huán)境，為護理人員了解患者靈性需求及針對性服務(wù)提升可行性和覆蓋率[16]。

2.2 劣勢分析由于“靈性”概念[17]涉及醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)、哲學(xué)和宗教等，綜合了對靈性需求的考量，直接影響靈性照護的開展。但目前尚無指南或?qū)＜夜沧R推薦的靈性照護內(nèi)涵和規(guī)范等，因此對于靈性照護的認識仍待完善。護理專科化發(fā)展進程中，靈性照護發(fā)展剛剛起步，其相關(guān)護理流程有待規(guī)范化，護理人員尚待專業(yè)化，并期待基于實踐總結(jié)的循證依據(jù)推動醫(yī)療服務(wù)體系頂層設(shè)計優(yōu)化[18]。

2.3 機會分析 我國人口老齡化已成為醫(yī)療服務(wù)改革的重要影響因素，部分疾病死亡率的趨勢特點、各級醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)在各類疾病各個病程階段中介入的傾向性[19]，都提示了開展社區(qū)靈性照護的必要性、可行性、福利性、社會性。在社會發(fā)展的進程中，人們除了物質(zhì)需求，還越來越重視精神需求，對于臨終的選擇也逐漸發(fā)生改變，全人觀念和生命意義逐漸被關(guān)注。在醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月異的過程中，醫(yī)學(xué)人文[20]也在不斷進步。生物－心理－社會模式（Biopsychosocial Model）[21]下的醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)當具備全人全程醫(yī)療護衛(wèi)的理念，服務(wù)身心，敬畏生命。

2.4 威脅分析 中國傳統(tǒng)生死觀念[22]更趨于“生”，加之“孝道”等文化影響，對于臨終患者的醫(yī)療決策比較側(cè)重于通過可行的醫(yī)療資源，延長生命周期，而對于生存質(zhì)量、靈性需求的關(guān)注和考慮相對欠缺。由此，靈性照護的宣教、死亡醫(yī)學(xué)的科普等，比較難推廣。在實際的臨床環(huán)境中，容易在醫(yī)患溝通及臨床決策制定過程中引起爭議甚至矛盾沖突，在一定程度上限制了相關(guān)專業(yè)人員的培訓(xùn)以及專業(yè)工作的開展[23]。此外，在醫(yī)療資源配置中，各級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)有相對集中的針對群體，由此社區(qū)護理服務(wù)傾向于基層醫(yī)療，在疾病初期或輕癥疾病的干預(yù)及居家康復(fù)、慢病管理和老年護理等方面有較多涉及，而針對臨終關(guān)懷及其核心的靈性照護服務(wù)相對粗淺，也受當前的行業(yè)保障、監(jiān)管制度及社會支持等多因素限制，尚待完善。

3 社區(qū)靈性照護與社區(qū)護理

健康保障發(fā)展是當前國家規(guī)劃中倡導(dǎo)的重要路線，為適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展和健康服務(wù)需求，護理臨床實踐已將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心?？苹o理作為發(fā)展戰(zhàn)略[24]。臨終關(guān)懷是全人全程醫(yī)療護衛(wèi)的終端需求[25]，在社區(qū)開展臨終關(guān)懷相對符合患者需求及醫(yī)療資源配置優(yōu)化。靈性照護是臨終關(guān)懷的重要服務(wù)內(nèi)容，構(gòu)建靈性照護的規(guī)范，有利于相關(guān)護理體系專業(yè)化，促進社區(qū)護理的?？苹⑻岣咦o理人員對于身心照護的整體意識。

4 小結(jié)

社區(qū)靈性照護是臨終關(guān)懷服務(wù)的核心組成，在當前人口老齡化等社會背景下，對基層醫(yī)療資源的利用以及各級醫(yī)療服務(wù)在生物-醫(yī)學(xué)-社會模式中的聯(lián)動十分有益[26]。關(guān)于靈性照護，尚存在內(nèi)涵、規(guī)范和體系等理論架構(gòu)待完善，有待未來專業(yè)人才的培養(yǎng)、優(yōu)化軟硬件配置、推動醫(yī)療服務(wù)理念提升，進而助力社區(qū)靈性照護發(fā)展。同時，可促進護理專科化進程，培養(yǎng)具備身心全面照護能力的護理人才。將人文關(guān)懷注入護理事業(yè)，推進醫(yī)學(xué)事業(yè)的進步。