艾香艷，劉慶芬，顧紀(jì)芳，趙福濤

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，上海201999；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院護理門診，上海201999

原發(fā)性干燥綜合征(primary Sjogren syndrome，pSS) 是一種以侵犯外分泌腺為主的全身慢性炎癥性自身免疫病[1]，因其累及唾液腺病變，使唾液分泌減少，導(dǎo)致患者有口干、口臭、口腔潰瘍、牙齒片狀脫落，最終發(fā)生猖獗齲病。pSS 患者齲病發(fā)病率約為87%，齲齒均數(shù)為5.1 個，嚴(yán)重程度與口腔環(huán)境密切相關(guān)[2]。西吡氯銨是陽離子季銨化合物表面活性劑，帶正電，可造成細(xì)菌菌體蛋白質(zhì)變性，細(xì)胞腫脹、破裂，從而殺死細(xì)菌，還能促進唾液腺分泌[3]。西吡氯銨經(jīng)美國口腔學(xué)會(ADA) 證實，長期使用不會破壞口腔內(nèi)菌群的生態(tài)平衡[4]。西吡氯銨另一特性為在振揺時能產(chǎn)生大量泡沫的性狀，泡沫可到達口腔內(nèi)各處，包括咽部。西吡氯銨每次使用液體含量少（0.5～1mL），安全，溫和不刺激。本研究利用西吡氯銨的這些特點，對老年pSS 患者進行口腔環(huán)境管理，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月-2020年9月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科治療的老年pSS 患者80 例，其中男性3 例，女性77 例，年齡為60～78 歲，平均年齡為(65.2±7.5) 歲，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各40 例。觀察組男性1例，女性39 例；年齡62～78 歲，平均年齡為（64.3±8.1）歲，病程為7～120 個月。對照組男性2 例，女性38例；年齡為60～82 歲，平均年齡為（63.8±7.6）歲，病程為8～126 個月。2 組患者的性別、年齡和病程等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):（1）符合2002年pSS國際分類標(biāo)準(zhǔn)確診；（2）年齡≥60 歲；（3）主訴有明顯口干癥狀;（4）臨床檢查無口腔黏膜白斑病損；（5）無糖尿病、慢性腎功能不全等慢性病史。具備以上全部標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：對西吡氯銨過敏者。本研究方案已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.3 空腔護理方法 指導(dǎo)對照組患者采用通常的口腔清潔方法，包括每天3 次正確的刷牙、漱口和合理飲水等。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上使用西砒氯銨泡沫(上海生物科技公司生產(chǎn)，口腔抗菌護理泡沫50 mL/瓶，主要成分西砒氯銨，有薄荷和樹莓兩種口味）含漱進行口腔護理，每日3 次。具體操作方法：患者張開口，搖晃瓶身后按壓泵頭，按1～2 下，每次泡沫含0.5 mL液體，讓泡沫充斥口腔1～2 min 后吐出，無需漱口。2 組患者均接收同樣的臨床藥物治療，指標(biāo)測定評估由同1 名護士在風(fēng)濕免疫科門診完成。

1.4 觀察指標(biāo)與方法（1）口臭指數(shù)評估：采用Halimeter口臭檢測儀（美國海明特公司生產(chǎn)，型號HYK0658）評價口臭程度。0 分為沒有口臭；1 分為口臭幾乎聞不到；2 分為口臭很輕但能清楚聞到；3 分為中等程度口臭；4 分為強烈的口臭；5 分為惡臭。本研究以中等程度口臭為觀察指標(biāo)。（2）口腔唾液pH 值檢測：將pH 試紙置于口腔頰部（或舌中部）0.5～1.0 min，取出后在自然光下與標(biāo)準(zhǔn)色對比，讀出數(shù)字并記錄。注意在測試前10 min 患者應(yīng)當(dāng)禁食禁飲。（3）口干程度評估：采用主觀口干線性模擬視覺評分量表[5]進行口干程度評估，該量表由患者自評，從口腔、喉嚨、嘴唇和舌頭干燥等9 個方面進行主觀感受評價，每項采用0～4 分的5 級評分制，各項得分相加即為總分，總分范圍0～36 分，得分越高表示患者口干癥主觀程度越明顯，反之越不明顯。（4）靜息涎液流率評估：即15min 內(nèi)收集到自然流出涎液。具體方法：于每日09∶00-11∶00 時段內(nèi)進行唾液采樣?；颊咴谑軝z前2 小時禁食、禁水、禁刷牙、禁用口腔清洗劑以及不能吸煙。受檢環(huán)境應(yīng)當(dāng)安靜、舒適且整潔。受檢者端坐、頭部稍前傾；于吞咽后開始積存新的唾液，此時禁止說話和吞咽，禁止想象其他刺激性食物等。使涎液被動地流入標(biāo)準(zhǔn)量筒，計時15 min，以此作為其靜息涎液流率（mL/min）。分別在口腔護理管理前后觀察2 組患者上述指標(biāo)的變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計量資料，經(jīng)正態(tài)性檢驗與方差齊性檢驗后，正態(tài)分布且方差齊性的計量資料，2 組間比較行獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較用配對樣本t 檢驗；偏態(tài)分布的資料用秩和檢驗。以例數(shù)和百分率表示計數(shù)資料，采用檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組護理管理隨訪情況比較 口腔護理管理4 周時，觀察組失訪6 例，對照組失訪4 例，觀察組和對照組隨訪總有效率分別為90.00%（36/40）和85.00%（34/40），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 2 組護理管理4 周時并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組口腔潰瘍發(fā)生率、牙齦炎發(fā)生率及口臭發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 2 組患者口腔護理管理前后口干程度評分、pH 值和唾液流率比較 口腔護理管理前2 組患者口干程度評分、pH 值和唾液流率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?？谇蛔o理管理后，觀察組口干評分明顯低于對照組（P<0.05）；觀察組唾液pH 值和唾液流率均明顯高于管理前和對照組（P<0.05）。見表2、表3和表4。

表1 護理管理4 周時2 組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

表2 2 組口腔護理管理前后口干評分比較(±s，分）

表2 2 組口腔護理管理前后口干評分比較(±s，分）

注：與同組護理管理前比較，△P<0.05；與對照組護理管理后同時間點比較，▲P<0.05。

護理管理4 周時觀察組( =34)對照組( =36)組別 護理管理前 護理管理2 周時23.47±2.61 22.81±3.01 18.24±1.92△▲19.02±2.51△13.03±1.77△▲16.22±2.61△

表3 2 組口腔護理管理前后pH 值比較(±s）

表3 2 組口腔護理管理前后pH 值比較(±s）

注：與同組干預(yù)前比較，△P<0.05；與對照組護理管理后同時間點比較，▲P<0.05

護理管理4 周時觀察組( =34)對照組( =36)組別 護理管理前 護理管理2 周時6.12±0.81 6.11±0.82 6.68±0.46△▲6.14±0.83△6.76±0.50△▲6.19±0.79△

表4 2 組口腔護理管理前后唾液流率比較(±s，mL/min）

表4 2 組口腔護理管理前后唾液流率比較(±s，mL/min）

注：與同組護理管理前比較，△P<0.05；與對照組護理管理后同時間點比較，▲P<0.05

護理管理4 周時觀察組( =34)對照組( =36)組別 護理管理前 護理管理2 周時0.80±0.18 0.82±0.19 1.00±0.25△▲0.82±0.18△1.25±0.26△▲0.83±0.17△

3 討論

pSS患者齲齒病的嚴(yán)重程度與口腔環(huán)境密切相關(guān)，加強口腔護理至關(guān)重要。口干是pSS 患者的主要癥狀，會引起患者講話困難、味覺退化和咀嚼吞咽功能障礙，而且口腔潔凈度和pH 值下降會增加牙周炎、真菌感染的風(fēng)險,最終牙齒發(fā)生典型的猖獗齲病，嚴(yán)重影響患者身心健康和日常生活質(zhì)量。pSS 患者口腔問題直接影響患者自身疾病的發(fā)展，同時會有心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等疾病發(fā)生的危險[6]。臨床中口腔管理的方法很多，常用刷牙、棉球擦拭及有一定消毒功效的漱口液漱口等方法，療效不一。王越等[7]對風(fēng)濕免疫疾病患者口腔健康狀況調(diào)查分析中指出，風(fēng)濕免疫疾病患者口腔健康者不足4%，牙周炎患病率為91.9%，患齲率為67.2%，其中pSS 患者牙周炎和齲齒的發(fā)病率都很高，齲齒均數(shù)達到7.84個，是幾類風(fēng)濕病中最高的。故應(yīng)從多角度加強pSS患者口腔健康的管理，改善口腔環(huán)境，提高患者生活質(zhì)量。

西吡氯銨泡沫含漱可使患者口腔得到全方位清潔，提高口腔管理療效，降低并發(fā)癥。西吡氯銨是陽離子季銨化合物表面活性劑，帶正電，可造成細(xì)菌菌體蛋白質(zhì)變性，細(xì)胞腫脹、破裂，從而殺死細(xì)菌，還能促進唾液腺分泌[8]。經(jīng)美國口腔學(xué)會(ADA) 證實，長期使用不會破壞口腔內(nèi)菌群的生態(tài)平衡[9]。西砒氯銨有在振揺時產(chǎn)生大量泡沫的特性，泡沫可在短時間內(nèi)到達口腔內(nèi)各處，包括咽部。西吡氯銨每次使用液體含量少（0.5～1 mL），安全，溫和不刺激。本研究采用了上?？萍忌锕旧a(chǎn)的口腔抗菌護理泡沫米浮，主要成份西砒氯銨含量為0.05%，患者每次使用時搖晃瓶身按壓泵頭，讓泡沫充斥口腔不少于2 min后吐出，無需漱口。添加輔料有樹莓或薄荷，口味酸甜，操作簡單易于接受。本研究顯示，2 組患者經(jīng)4周口腔管理后，觀察組的口臭、口腔潰瘍和牙齦炎發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組患者平時只有少數(shù)能夠做到每天刷牙2 次，每次刷牙時間達3 min 的只有8.9%。針對pSS 患者的口腔健康問題選擇合適的有效干預(yù)，以使這些患者掌握正確的口腔清潔方法，達到更高效的口腔管理，減低并發(fā)癥的發(fā)生，保護牙齒，提高生活質(zhì)量。

西吡氯銨口腔抗菌泡沫含漱可有效改善pSS患者口干癥狀、pH 值及唾液流速?？诟砂Y、猖獗齲病和口腔黏膜潰瘍是pSS 患者的常見癥狀，為患者的生活帶來了極大的痛苦。隨著pSS 的高發(fā)，pSS 患者的口腔護理技術(shù)應(yīng)得到較高的重視。孫海燕[10]采用碳酸氫鈉漱口對pSS 患者的口腔pH 值進干預(yù)，改變口腔的酸性環(huán)境，改善口腔感染，但未對口干癥狀、唾液流量進行早期有效性評估研究。本研究采用西吡氯銨是一種陽離子表面活性劑，化學(xué)名氯化十六烷基吡啶水合物，可通過降低口腔黏膜表面張力，有抑制和殺滅多種口腔致病細(xì)菌的作用，直接殺滅患者口腔內(nèi)的多種細(xì)菌，改善口腔pH 值，促進唾液腺分泌。觀察組在采用西吡氯銨抗菌泡沫護理液4 周后，2 組治療前后主觀口干程度評分均較治療前降低,；對照組治療前后唾液pH 值無明顯變化；但觀察組治療4 周后唾液pH 值、唾液流速均有顯著提高；與對照組相比較觀察組治療后上述口干程度指標(biāo)改善更為顯著，結(jié)果與杜銳等[11]西吡氯銨含片治療口干癥的結(jié)果相似。泡沫狀態(tài)下西吡氯銨在不額外補充水分的條件下能保持口腔內(nèi)長久的適宜適度酸堿環(huán)境，進而改變口腔唾液pH 值和提高唾液流速，明顯減輕患者口干癥狀。

西砒氯銨泡沫含漱方法通過降低口腔黏膜表面張力，抑制和殺滅多種口腔致病細(xì)菌，包括真菌，降低口臭、牙周炎和口腔潰瘍等并發(fā)癥；并促進口腔潰瘍愈合，改善口腔pH 值環(huán)境，促進唾液腺分泌，能顯著減輕患者口干癥狀。西砒氯銨泡沫有清涼薄荷和清甜樹莓口味，豐盈綿密的泡沫，口感良好，患者易于接受且治療依從性較好，還具有攜帶方便、用量用時少，幾乎無副作用等優(yōu)點，是一種安全有效的口腔護理用品，方便pSS 患者居家口腔護理的需求，有利于pSS 口干癥的恢復(fù)，值得臨床推廣使用。