沈月紅，王穎

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院護(hù)理部，上海200032

隨著社會(huì)發(fā)展及科技進(jìn)步，我國(guó)居民收入水平與生活水平普遍提高，人口平均預(yù)期壽命不斷延長(zhǎng)，而我國(guó)人口結(jié)構(gòu)也從成年型過(guò)渡至老年型，目前我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加快，高齡老年人增多，他們身體機(jī)能退化和器官功能減退，長(zhǎng)期慢性病攜帶率與總體患病率較高，導(dǎo)致其對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量有較高的需求[1]。老年患者是否能適應(yīng)快節(jié)奏的就醫(yī)流程能力，值得關(guān)注與探討。日間手術(shù)（day surgery）為擇期手術(shù)患者，在完成術(shù)前檢查及預(yù)約的基礎(chǔ)上，在1 個(gè)工作日內(nèi)入院、手術(shù)，并于24 h 內(nèi)出院的手術(shù)模式[2]，該模式最早由蘇格蘭小兒外科醫(yī)生Nicoll 提出，我國(guó)于2005年在上海最先開(kāi)展日間手術(shù)服務(wù)，并陸續(xù)發(fā)展至全國(guó)各地[3]。我院內(nèi)鏡中心日間病房于2016年2月正式開(kāi)始運(yùn)行，經(jīng)過(guò)近5年的正式運(yùn)行，病房護(hù)理管理取得初步成效，但日間病房在我國(guó)起步較晚，目前管理上尚無(wú)規(guī)范模式和統(tǒng)一要求，內(nèi)鏡日間病房的護(hù)理管理模式還在不斷探索中[4]。本研究通過(guò)對(duì)日間手術(shù)病房老年患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，分析影響其就醫(yī)體驗(yàn)的相關(guān)因素，以期發(fā)現(xiàn)其中不足，持續(xù)改進(jìn)內(nèi)鏡日間病房管理與服務(wù)水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年10月20日～2020年11月9日入住復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡日間病房行內(nèi)鏡手術(shù)患者為研究對(duì)象，采取整群抽樣法進(jìn)行調(diào)查。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）、年齡≥65 歲；（2）接受內(nèi)鏡手術(shù)，且滿足內(nèi)鏡日間病房收治指征[5]，對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意，簽署知情同意書(shū)；（3）無(wú)認(rèn)知或溝通障礙。符合上述全部標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非內(nèi)鏡日間手術(shù)患者；（2）不愿配合，拒絕參與調(diào)查或無(wú)法溝通者；（3）無(wú)法理解量表內(nèi)容、中途退出者。內(nèi)鏡日間病房收治指征：（1）可經(jīng)內(nèi)鏡治療的消化系統(tǒng)相關(guān)疾病；（2）預(yù)計(jì)住院時(shí)間≤3 d；（3）患者在入院前明確診斷及手術(shù)方式，入院當(dāng)天如無(wú)其他特殊情況當(dāng)天手術(shù)。具備上述任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入本研究。若存在全身性疾病或其他影響內(nèi)鏡治療、增加不良事件風(fēng)險(xiǎn)者需在入院前進(jìn)行相關(guān)檢查、會(huì)診與系統(tǒng)評(píng)估，必要時(shí)予以相應(yīng)治療，在病情穩(wěn)定后方可入院，減少內(nèi)鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 由5 名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查者記錄包括被研究患者的性別、年齡、文化程度、是否為本市患者、是否有醫(yī)保、所治療疾病類(lèi)型、住院時(shí)間、就診前對(duì)日間手術(shù)的了解情況（了解、不太了解、完全不了解）、接受日間手術(shù)的原因（醫(yī)師推薦、主動(dòng)申請(qǐng)、住院困難、社區(qū)轉(zhuǎn)診）等資料。

對(duì)所研究患者使用住院患者體驗(yàn)量表（Inpatient Experience Questionnaire,IPEQ）進(jìn)行評(píng)分，該量表由鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院賈曉燦等[6]制定，此量表分為A 表及B 表。A 表29 個(gè)核心條目分7 個(gè)維度，B 表的3 個(gè)總體滿意度條目分別是總體滿意、推薦意愿和重返意愿，共32 個(gè)條目組成，量表A 條目1～4為可及便利體驗(yàn)、條目5～9 為服務(wù)態(tài)度體驗(yàn)、條目10～12 為情感支持體驗(yàn)、條目13～18 環(huán)境后勤體驗(yàn)、條目19～22 為技術(shù)質(zhì)量體驗(yàn)、條目23～27 疾病交流體驗(yàn)、條目28～29 感知價(jià)值體驗(yàn)和B 表3個(gè)條目為總體滿意度。IPEQ 核心體驗(yàn)條目采用Likert 5 級(jí)記分，5個(gè)等級(jí)“很不贊同”為1 分、“不贊同”為2 分、“一般”為3 分、“贊同”為4 分、“非常贊同”為5 分；3 個(gè)滿意條目采用連續(xù)區(qū)間標(biāo)度法，標(biāo)度區(qū)間“很不滿意”為0 分到“很滿意”為10 分?；颊唧w驗(yàn)得分的范圍為29～145 分，其中29～87 分的患者體驗(yàn)處于“很不滿意至一般”之間，88～116 分患者體驗(yàn)處于“一般至滿意”之間，117～145 分表示患者體驗(yàn)處于“滿意至很滿意”之間。

然后選出被調(diào)查患者的IPEQ 評(píng)分中得分最高5項(xiàng)與得分最低5 項(xiàng)；（2）依據(jù)IPEQ 總得分結(jié)果分為滿意組（IPEQ 評(píng)分≥88 分）、不滿意組（<88 分），比較2 組的臨床資料，分析影響醫(yī)院內(nèi)鏡日間病房老年患者就醫(yī)體驗(yàn)的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理數(shù)據(jù)。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料，2 組間比較行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用檢驗(yàn)；影響患者就醫(yī)體驗(yàn)的因素采用單因素及多因素Logistic回歸分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 本次實(shí)際發(fā)放110 份，回收有效問(wèn)卷107 份，有效回收率為97.2%（107/110）。研究對(duì)象的基本資料見(jiàn)表1。

2.2 患者就醫(yī)體驗(yàn)總體情況 本次調(diào)查的老年患者平均就醫(yī)體驗(yàn)得分為120.77 分，處于“滿意至很滿意”之間，總體滿意平均分為96.32 分，表示滿意或很滿意，核心體驗(yàn)的7 個(gè)維度中，對(duì)“技術(shù)質(zhì)量體驗(yàn)”得分最高（平均4.65 分），而對(duì)“情感支持體驗(yàn)”得分最低（平均3.68 分）。見(jiàn)表2。

表2 患者就醫(yī)體驗(yàn)總得分及各維度得分（分）

2.3 患者就醫(yī)體驗(yàn)各維度得分 在29 個(gè)單項(xiàng)體驗(yàn)條目中A22“護(hù)士在操作時(shí)表現(xiàn)得很熟練”平均分最高（4.76 分），而A11“除討論病情外，醫(yī)務(wù)人員和我沒(méi)有其他話題”平均分值最低（3.23 分），A4“需要檢查或者治療的時(shí)候，通常需要等很長(zhǎng)時(shí)間”、A10“醫(yī)務(wù)人員來(lái)去匆匆，和我相處的時(shí)間很少”評(píng)分也較低（分別為3.46 分和3.48 分），其他項(xiàng)條目平均得分均在3.6～4.7 分，顯示患者評(píng)價(jià)較好。見(jiàn)表3-1 和表3-2。

表3-1 患者就醫(yī)體驗(yàn)單項(xiàng)得分最高前5 項(xiàng)

表3-2 患者就醫(yī)體驗(yàn)單項(xiàng)得分最低前5 項(xiàng)

2.4 就醫(yī)體驗(yàn)滿意組和不滿意組資料比較 本次107 例內(nèi)鏡日間病房老年患者就醫(yī)體驗(yàn)總體滿意85 例，不滿意22 例，就醫(yī)體驗(yàn)總滿意度為79.43%（85/107）。滿意組文化程度高中及以上、有醫(yī)保比例、就診前了解日間手術(shù)及A11、A4、A10 評(píng)分高于不滿意組，滿意組結(jié)直腸疾病/食管、胃疾病占比低于不滿意組（P<0.05），滿意組住院時(shí)間短于不滿意組（P<0.05），2 組其他資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 影響醫(yī)院內(nèi)鏡日間病房老年患者就醫(yī)體驗(yàn)不滿意的多因素分析 多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，文化程度低、就診前對(duì)日間手術(shù)不了解和A4、A10、A11 得分低為影響醫(yī)院內(nèi)鏡日間病房老年患者就醫(yī)體驗(yàn)不滿意的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。見(jiàn)表5-1 和表5-2。

3 討論

消化內(nèi)鏡治療是對(duì)消化系統(tǒng)病變所進(jìn)行的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療，與外科手術(shù)相比，有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[7]。日間手術(shù)又稱(chēng)為非住院手術(shù)，為當(dāng)天住院、當(dāng)天手術(shù)、短期內(nèi)出院的新型治療模式，可減少患者醫(yī)療支出、方便患者，劉俐等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于內(nèi)鏡下治療結(jié)腸息肉患者，日間手術(shù)病房較住院病房模式治療效果無(wú)差異，但可降低院內(nèi)感染率、治療費(fèi)用，縮短治療周期，提高患者治療獲益程度。也有研究[9]發(fā)現(xiàn)日間手術(shù)較普通患者面臨更大的心理應(yīng)激，且術(shù)前準(zhǔn)備及院后護(hù)理均在家中進(jìn)行，在某種程度上也增加了患者的不安全感，因而就診前宣教、心理干預(yù)及出院標(biāo)準(zhǔn)、院后隨訪均需嚴(yán)格把關(guān)，目前提高日間病房患者滿意度也成為醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)[10]。

郭晶等[11]曾報(bào)道，某日間手術(shù)患者服務(wù)完全滿意度約81.9%，本次調(diào)查的老年患者平均就醫(yī)體驗(yàn)得分為120.77 分，總體滿意平均分為96.32 分，而就醫(yī)體驗(yàn)總滿意度為79.43%（85/107），低于上述報(bào)道結(jié)果，這可能與日間手術(shù)治療疾病類(lèi)型不同有關(guān)，本次均為內(nèi)鏡治療患者，其疾病復(fù)雜程度及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，因此對(duì)日間手術(shù)病房管理質(zhì)量也有更高要求。但本次調(diào)查的老年患者平均就醫(yī)體驗(yàn)得分為120.77分，處于“滿意至很滿意”之間，表明本院日間手術(shù)病房服務(wù)質(zhì)量較好，患者認(rèn)可度高，但仍有患者對(duì)接受的日間手術(shù)服務(wù)部分滿意或不滿意，依據(jù)國(guó)際日間手術(shù)協(xié)會(huì)建議的患者滿意度不應(yīng)低于85%的要求，本院日間手術(shù)服務(wù)質(zhì)量仍有待進(jìn)一步提高，尤其是并發(fā)癥處理、康復(fù)及復(fù)診指導(dǎo)方面。在核心體驗(yàn)的7 個(gè)維度中，技術(shù)質(zhì)量體驗(yàn)得分最高（平均4.65 分），而情感支持體驗(yàn)得分最低（平均3.68 分），而29 個(gè)單項(xiàng)體驗(yàn)條目中A22 平均分最高（4.76 分），A11 平均分最低（3.23 分），A4、A10 評(píng)分也較低（分別為3.46 分和3.48 分），其他項(xiàng)條目平均得分均在3.6～4.7 分，因此A11“除討論病情外，醫(yī)務(wù)人員和我沒(méi)有其他話題”、A4“需要檢查或者治療的時(shí)候，通常需要等很長(zhǎng)時(shí)間”、A10“醫(yī)務(wù)人員來(lái)去匆匆，和我相處的時(shí)間很少”等為影響患者就醫(yī)體驗(yàn)的主要因素。

表4 就醫(yī)體驗(yàn)滿意組、不滿意組資料比較

表5-1 賦值方法

患者滿意度評(píng)價(jià)為患者在就醫(yī)過(guò)程中所體驗(yàn)到的對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意與否的一種體驗(yàn)判斷。本次單因素及多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，文化程度低、就診前對(duì)日間手術(shù)不了解及A4、A10、A11 得分低為影響醫(yī)院內(nèi)鏡日間病房老年患者就醫(yī)體驗(yàn)不滿意的獨(dú)立影響因素，說(shuō)明本院內(nèi)鏡日間病房老年患者可能受這些因素影響出現(xiàn)較差的就診體驗(yàn)。文化程度及對(duì)日間手術(shù)不了解是影響老年患者就醫(yī)體驗(yàn)的因素，在介紹病情、治療方案時(shí)，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)用的專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)較多，未給患者詳細(xì)易懂的解釋?zhuān)送獠糠只颊咭驅(qū)θ臻g手術(shù)不了解而在就診前過(guò)分擔(dān)憂術(shù)中疼痛，也有部分擔(dān)心出院回家后無(wú)專(zhuān)業(yè)人員照顧，自我護(hù)理知識(shí)缺乏，心理負(fù)擔(dān)重，這可能是導(dǎo)致文化程度低的患者就診體驗(yàn)感差的原因。因此需加強(qiáng)與患者及家屬間的溝通交流，加大心理健康指導(dǎo)，使其最大限度消除或緩解焦慮情緒，引導(dǎo)其積極配合手術(shù)，正確掌握自我管理與護(hù)理知識(shí)，科學(xué)理性面對(duì)術(shù)后效果[12]。在本研究中，結(jié)直腸疾病患者的需要腸道準(zhǔn)備，口服瀉藥流程較復(fù)雜，日間病房患者住院時(shí)間短，腸道準(zhǔn)備較為急促，有些服藥效果不佳，可能影響住院就醫(yī)體驗(yàn)[13-14]。患者就醫(yī)體驗(yàn)中就醫(yī)環(huán)境舒適性、就醫(yī)費(fèi)用合理性、服務(wù)態(tài)度友善性及診療過(guò)程質(zhì)量的規(guī)范性均對(duì)患者整體滿意度有積極促進(jìn)作用，而患者就醫(yī)等待時(shí)間體驗(yàn)對(duì)其滿意度評(píng)價(jià)也有一定影響[15]。醫(yī)院標(biāo)識(shí)不清楚、不醒目、術(shù)前檢查地點(diǎn)不集中、未設(shè)立日間手術(shù)患者術(shù)前檢查專(zhuān)用綠色通道，會(huì)導(dǎo)致患者及家屬就醫(yī)等待時(shí)間延長(zhǎng)。所以可將導(dǎo)引牌放在更顯眼位置，或在各樓層安排導(dǎo)醫(yī)服務(wù)生，建立綠色專(zhuān)用通道，使患者及其家屬更易咨詢(xún)或得到幫助。此外目前幾乎所有國(guó)民均享有不同形式的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但本次調(diào)查中約有8.41%（9/107）的患者的日間手術(shù)患者無(wú)醫(yī)保，其治療費(fèi)用支付方式可能為自費(fèi)，這可能在一定程度上影響日間手術(shù)這種新的服務(wù)模式推廣，需引起各界關(guān)注。

表5-2 影響醫(yī)院內(nèi)鏡日間病房老年患者就醫(yī)體驗(yàn)不滿意的多因素分析

近期1 項(xiàng)基于我國(guó)改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃2015評(píng)估的老齡門(mén)診患者就醫(yī)體驗(yàn)現(xiàn)狀分析[16]發(fā)現(xiàn)，我國(guó)老齡門(mén)診患者對(duì)“與醫(yī)生溝通的時(shí)長(zhǎng)”的滿意度低于多數(shù)工業(yè)化國(guó)家。本次也發(fā)現(xiàn)，A11、A4、A10 評(píng)分低是引起老年患者體驗(yàn)感差的主要因素，因此本院內(nèi)鏡日間病房管理在情感支持、服務(wù)態(tài)度、可及便利度及疾病交流方面有待提升，應(yīng)充分考慮老齡患者的特殊情況，提供針對(duì)性護(hù)理措施，注重人文關(guān)懷，繼續(xù)完善及優(yōu)化日間手術(shù)服務(wù)流程結(jié)構(gòu)，提升服務(wù)質(zhì)量，增加醫(yī)生與老齡患者交流的時(shí)間、減少候診時(shí)間，此外日間病房護(hù)理人員也需提高專(zhuān)業(yè)醫(yī)患溝通與技巧的培訓(xùn)，掌握必要的溝通技巧，與患者做好情感交流，準(zhǔn)確了解患者需求，及時(shí)提供幫助[17-18]。

綜上所述，本院內(nèi)鏡日間病房患者總體就醫(yī)體驗(yàn)較好，而患者文化程度低、就診前對(duì)日間手術(shù)不了解及A4、A10、A11 評(píng)分低是其就醫(yī)體驗(yàn)不滿意的主要因素。另外，本院內(nèi)鏡日間病房在情感支持、服務(wù)態(tài)度、可及便利度及疾病交流方面的管理質(zhì)量仍有待提升。