孫華，陳婷，高靜東

蘇州市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，江蘇蘇州215000

迄今為止，胰腺癌（pancreatic cancer，PC）仍然是消化道惡性程度較高的腫瘤之一，嚴(yán)重危害人類的健康與生存。目前臨床多采用綜合方法治療胰腺癌，但療效不盡人意。2018年國(guó)家癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，在統(tǒng)計(jì)2003年-2013年一共有659732 例惡性腫瘤患者，其中胰腺癌患者有17823 例，在惡性腫瘤中發(fā)病率占據(jù)第10 位，其中在男性患者中位于第8 位，在女性患者中位于第11 位；同時(shí)，胰腺癌的死亡率也較高，在所有惡性腫瘤中位于第5 位，在常見(jiàn)惡性腫瘤中，5年相對(duì)生存率最差，僅為7.2%，并呈逐年惡化的趨勢(shì)[1]。目前中國(guó)胰腺癌發(fā)病呈逐年上升趨勢(shì)，現(xiàn)已達(dá)9.4/10 萬(wàn)。以上海為例，2011年以來(lái)上海市胰腺癌的發(fā)病率增加了72%，并以每年2%的速率遞增[2]。由于胰腺癌發(fā)病隱匿，早期癥狀不明顯，有的僅表現(xiàn)為上腹部脹滿不適，臨床上極易誤診，大部分患者確診時(shí)即為中晚期，而進(jìn)展期胰腺癌的中位生存期僅3～6 個(gè)月[3]。因此，早期診斷及治療尤為重要，手術(shù)治療仍然是目前根治胰腺癌的主要手段，然而，只有約10～15%的胰腺癌患者確診時(shí)還有手術(shù)機(jī)會(huì)，即使可以手術(shù)的患者，5年生存率也僅有5～10%左右[4-6]。近年來(lái)，胰腺癌的治療進(jìn)步相對(duì)緩慢，因胰腺癌特殊的生物學(xué)特性，對(duì)于無(wú)法手術(shù)的患者，主要以化療、放療、介入、粒子植入等綜合治療為主，雖然總體生存率略有提高，但療效并不理想[7-8]。而中醫(yī)作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有著不同的概念及診療思路，強(qiáng)調(diào)整體觀與辨證論治，在治療胰腺癌方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，而中西聯(lián)合治療在胰腺癌的綜合治療中越來(lái)越發(fā)揮重要地位。本研究通過(guò)對(duì)110 例胰腺癌患者進(jìn)行回顧性分析，證實(shí)了加味升降散能改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后，發(fā)揮中醫(yī)藥治療胰腺癌的獨(dú)特作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月－2014年12月在蘇州市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科門診治療的胰腺癌患者110 例，根據(jù)不同的治療方法將患者分為2 組：西醫(yī)治療組和中藥+西醫(yī)治療組。2 組患者性別、年齡、病理分型、腫瘤位置、分化程度、位置、腫瘤標(biāo)志物、分期等情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）根據(jù)《胰腺癌綜合診治中國(guó)專家共識(shí)2014年版》[9]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，胰腺癌應(yīng)該基于臨床診斷和病理診斷確診。（3）中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)－癥候部分》及《中醫(yī)腫瘤學(xué)》，符合中醫(yī)辨證濕熱蘊(yùn)結(jié)證候。符合上述全部標(biāo)準(zhǔn)者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不滿足以上納入標(biāo)準(zhǔn)；（2）有機(jī)械性進(jìn)食障礙如消化道梗阻、吞咽困難等；（3）嘔吐頻繁或不愿意接受中醫(yī)治療；（4）依從性差者。具備上述任1 項(xiàng)者不納入本研究。

1.3 治療方法 西醫(yī)治療組主要根據(jù)患者病情采取合適的化放療方案。中藥+西醫(yī)治療組是在化放療的基礎(chǔ)上，加用本科室協(xié)定方，加味升降散治療，具體方藥如下：大黃6g，僵蠶10g，蟬衣6g，片姜黃15g，刺五加10g，白蒺藜10g。每日1 劑，水煎150mL，早晚分服。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 總生存期通過(guò)門診接觸或電話隨訪收錄的信息，記錄了110 名患者的總生存期，隨訪截止時(shí)間為2019年12月31日。其中失訪患者為末次接觸時(shí)間。生活質(zhì)量療效評(píng)定以卡式評(píng)分（KPS）為主。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn)后，正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料，2 組間比較行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)用秩和檢驗(yàn)。以例數(shù)和百分率表示計(jì)數(shù)資料，采用檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法計(jì)算中位生存期。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生存情況分析 110 例患者平均生存期23.53 個(gè)月，95%CI（21.17，25.87），中位生存期13.65 個(gè)月；1、3、5年生存率分別為60.90%、11.81%、10.9%。見(jiàn)表2。

表1 110 例胰腺癌患者基本資料

表2 110 例患者的生存期分布情況

2.2 2 組患者的生存情況比較 從5年存活率上來(lái)看，西醫(yī)治療組5年生存率為10.00%，中藥+西醫(yī)治療組5年生存率13.33%；西醫(yī)治療組存活率為46.66%，中藥+西醫(yī)治療組存活率為56.00%，聯(lián)合治療組具有明顯優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3和表4。

2.3 2 組患者KPS 評(píng)分比較以患者是否服用中藥為標(biāo)準(zhǔn)，將其分為西醫(yī)治療組和中藥+西醫(yī)治療組，通過(guò)對(duì)2 組患者比較分析，KPS 評(píng)分都在60～80 分之間，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)不服從正態(tài)分布（P<0.05），進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。2 組患者治療前KPS 評(píng)分進(jìn)行z 檢驗(yàn)示-1.699，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后的KPS 評(píng)分經(jīng)Z 檢驗(yàn)為-2.070，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

胰腺癌的發(fā)病因素復(fù)雜，多因稟賦不足、飲食失節(jié)、外感濕熱毒邪等因素互相作用下，脾胃功能受損而致發(fā)病，其病位在胰腺。而病理屬性為本虛標(biāo)實(shí)。根據(jù)胰腺癌的性質(zhì)和癥狀，應(yīng)屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“癥瘕”、“積聚”、“黃疸”和“伏梁”等范疇[10]。在發(fā)病過(guò)程中脾胃升降不調(diào)，氣血循行受阻，肝膽的疏泄功能受影響，而阻礙了氣機(jī)運(yùn)化，從而導(dǎo)致發(fā)病中出現(xiàn)的氣滯、瘀血，大量的淤積在胰管，長(zhǎng)時(shí)間后導(dǎo)致胰腺癌。結(jié)合大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為氣機(jī)升降的失調(diào)是本病的主要病機(jī)，因胰腺癌結(jié)構(gòu)特殊，且病機(jī)復(fù)雜，胰腺處于氣機(jī)升降之中樞，這樣在無(wú)法有效的進(jìn)行氣機(jī)運(yùn)化情況下，水濕淤積而成結(jié)。故升清降濁之法乃為治療胰腺癌的首要任務(wù)，因此，在臨床工作中總結(jié)出了在升降散基礎(chǔ)方上加用白蒺藜、刺五加而成的經(jīng)驗(yàn)方加味升降散來(lái)治療胰腺癌。

沈曄華等[11]通過(guò)觀察清胰化積方為主的綜合治療，分析對(duì)中晚期胰腺癌患者的生存影響，結(jié)果表明以清熱解毒、理氣化濕為原則組方的清胰化積方，與放、化療綜合應(yīng)用,可使晚期胰腺癌患者的生存得到改善。曹海濤等[12]對(duì)用中藥治療的40 例胰腺癌患者的生存期進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)1、3、5年生存率分別可達(dá)55%、27.5%、7.5%，中位生存期13 個(gè)月。本研究則分析110 例胰腺癌患者在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合加味升降散，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：治療后胰腺癌患者平均生存期為23.5 個(gè)月，95%CI [21.17，25.87]，中位生存期13.65 個(gè)月；1、3、5年生存率分別為60.90%、11.81%、10.9%。研究表明了加入中藥治療的綜合治療手段對(duì)胰腺癌患者延長(zhǎng)生存期和提高生活質(zhì)量有明顯優(yōu)勢(shì)，并能減少并發(fā)癥。

表3 2 組患者的生存情況比較

表4 2 組存活情況比較

表5 2 組患者KPS 評(píng)分比較

本研究結(jié)果表明，加味升降散能夠延長(zhǎng)胰腺癌患者的總生存期，我們可以嘗試加強(qiáng)中醫(yī)藥在胰腺癌中的治療強(qiáng)度，尤其對(duì)于化療耐受差、局部治療效果好的患者。但由于未對(duì)不同分期的胰腺癌患者進(jìn)一步分層，因此可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果有所偏倚，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，以觀察中藥在不同分期的患者中的療效差異。近幾年，免疫治療在多種惡性腫瘤中取得較好效果，但對(duì)于在胰腺癌中的確切療效仍有待進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證實(shí)。未來(lái)我們可以通過(guò)進(jìn)一步研究加味升降散對(duì)免疫細(xì)胞的調(diào)節(jié)機(jī)制，從而在聯(lián)合免疫治療時(shí)發(fā)揮更出色的抗腫瘤作用。