李璇，湯金榮，俞國鋒，馬偉雄，陳文璞，陳忠

上海市第六人民醫(yī)院金山分院泌尿外科，上海201599

前列腺增生癥是老年男性常見疾病之一，相比于傳統(tǒng)開放術(shù)式，經(jīng)尿道前列腺微創(chuàng)術(shù)具有巨大優(yōu)勢(shì)，經(jīng)尿道前列腺電切（transurethral resection of prostate，TURP）已經(jīng)成為治療前列腺增生癥的金標(biāo)準(zhǔn)，近年來經(jīng)尿道等離子前列腺剜除（plasmakinetic transurethral enucleation of prostate，PEKP）也被證實(shí)為安全有效的治療前列腺增生的手術(shù)方式。由于老年人生理機(jī)能隨著年齡的增長而不斷衰退，尤其是血管收縮功能受自主神經(jīng)功能減退的影響而減弱，并且因?yàn)槭中g(shù)關(guān)系，患者需要臥床制動(dòng)，此時(shí)患者雙下肢易出現(xiàn)深靜脈血栓并隨血流運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，研究表明，在1 h 內(nèi)未接受及時(shí)治療的肺栓塞患者死亡率可高達(dá)10%[1]。抗血栓彈力襪可以在患者下肢形成等級(jí)壓力并促進(jìn)靜脈回流，具有藥物不可替代的抗血栓形成作用，是用于治療慢性靜脈疾病及預(yù)防并發(fā)癥的手段[2]。本文探究前列腺微創(chuàng)術(shù)后應(yīng)用抗血栓彈力襪對(duì)預(yù)防深靜脈血栓形成相關(guān)指標(biāo)及預(yù)防效果觀察，為減少患者術(shù)后并發(fā)癥、預(yù)防深靜脈血栓形成尋找切實(shí)可行的有效方法。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

表1 2 組患者手術(shù)前后凝血指標(biāo)比較（±s）

表1 2 組患者手術(shù)前后凝血指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組手術(shù)后比較，*P<0.05。

組別Plt 計(jì)數(shù)（109/L）手術(shù)前 手術(shù)后PT（s）手術(shù)前 手術(shù)后APTT（s）手術(shù)前 手術(shù)后TT（s）手術(shù)前 手術(shù)后FIB（g/ml）手術(shù)前 手術(shù)后D-D（mg/ml）手術(shù)前 手術(shù)后觀察組（n=42）對(duì)照組（n=72）檢驗(yàn)值P 189.62±54.56 186.08±48.53 0．72 0.47 181.21±51.04 175.38±48.07 1.32 0.19 11.28±0.90 11.06±0.68 1.41 0.16 13.05±0.84*12.13±0.91 4.54 0.00 25.32±4.58 25.73±3.66 0.74 0.46 27.38±4.50*26.22±5.26 4.67 0.00 18.66±1.39 18.35±1.37 1.18 0.24 17.99±1.20 18.13±1.01 0.54 0.59 3.05±1.11 2.98±1.00 0.35 0.73 2.61±1.00 1.94±0.70 2.16 0.03 0.59±0.83 0.46±0.56 1.52 0.13 2.11±2.24*3.80±2.52 2.21 0.03

1.1 一般資料 選取2019年1月1日—2020年7月30日就診于上海市第六人民醫(yī)院金山分院泌尿外科行TURP 或PKEP 手術(shù)（手術(shù)時(shí)間1～2 h）的120 例患者，使用硬幣分組的方式進(jìn)行分組。納入標(biāo)準(zhǔn)：尿潴留、長期口服抗前列腺藥效果不佳、合并膀胱結(jié)石擬行前列腺微創(chuàng)手術(shù)病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重臟器疾病不宜手術(shù)的患者；（2）行經(jīng)腹開放手術(shù)患者；（3）下肢皮損、壞疽，下肢嚴(yán)重變形及下肢過粗或過細(xì)不適合佩戴彈力襪的患者；（4）術(shù)前曾規(guī)律接受預(yù)防血栓形成治療。觀察過程中因6 例患者因術(shù)后不滿1 周自行出院不能完成研究而剔除，最終114 例患者入組本研究，再按照硬幣分組法分為2 組：觀察組（n=42）和對(duì)照組（n=72）。對(duì)照組年齡為60～84 歲，平均年齡為（70.4±7.1）歲；觀察組年齡為60～91 歲，平均年齡為（73.2±6.9）歲。2 組患者年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。向每位患者講解本研究內(nèi)容取得患者同意并簽署知情同意書，倫理審查由本院倫理委員會(huì)負(fù)責(zé)執(zhí)行并給予批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)預(yù)防措施，術(shù)后給予患者常規(guī)物理康復(fù)治療，如按摩雙下肢等，并根據(jù)病情鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)。術(shù)后24 h 內(nèi)在患者一般狀況允許的范圍內(nèi)，鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行適度活動(dòng)，并給予幫助，以達(dá)到盡早下床活動(dòng)的目的，以促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)和預(yù)防其他并發(fā)癥的形成。觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予抗血栓彈力襪（寧波杭州脈樂醫(yī)療科技有限公司VOJO 特抗血栓梯度壓力帶）治療。使用方法為術(shù)前第1 天或手術(shù)當(dāng)天根據(jù)病人腿部周徑給予合適的抗血栓彈力襪，使用彈力襪直至下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 2 組患者手術(shù)前1 d 及術(shù)后1 周后分別抽取患者外周靜脈血，檢測(cè)并記錄血小板（platelet，Plt）計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time,PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time,APTT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time,TT）、纖維蛋白原（fibrinogen,FIB）以及D-二聚體(D-dimer,D-D) 等血栓相關(guān)指標(biāo)指標(biāo)；所有患者在術(shù)前及術(shù)后1 周通過B 超探查深靜脈，觀察2 組術(shù)后1 周深靜脈血栓發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用軟件SPSS 22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）形式表示。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)經(jīng)自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后再行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2 組計(jì)量資料的比較采用t 檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者凝血指標(biāo)的比較 2 組患者術(shù)前1 天常規(guī)凝血功能指標(biāo)均處于正常值范圍內(nèi)，無顯著差異（P>0.05）。2 組患者術(shù)后1 周PT、APTT 及D-二聚體較術(shù)前升高，F(xiàn)IB 較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），2 組術(shù)后1 周TT 低于術(shù)前，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者術(shù)后1 周PT、APTT 高于對(duì)照組，D-二聚體低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2 組患者術(shù)后1 周深靜脈血栓發(fā)生率比較 對(duì)照組72 例患者中術(shù)后1 周通過雙下肢彩超發(fā)現(xiàn)2 例有深靜脈血栓發(fā)生，發(fā)生率為2.70%，給予低分子肝素鈣抗凝治療并續(xù)服華法令，門診隨訪6 個(gè)月，血栓溶解消失，未有肺栓塞惡性事件發(fā)生。觀察組也未發(fā)現(xiàn)肺栓塞惡性事件發(fā)生。

3 討論

對(duì)于下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防，機(jī)械和藥物預(yù)防是目前推薦的治療措施[3-4]，并且中華醫(yī)學(xué)會(huì)最新指南[5]指出機(jī)械預(yù)防措施可單獨(dú)運(yùn)用于低危風(fēng)險(xiǎn)的患者。機(jī)械措施具有風(fēng)險(xiǎn)小、副作用小等優(yōu)點(diǎn)故作為首選措施，評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后可給予低風(fēng)險(xiǎn)患者使用藥物[6]。但對(duì)于彈力襪佩戴時(shí)機(jī)的選擇上不同的人持有不同的看法。Rabe 等[7-8]認(rèn)為，術(shù)后使用彈力襪1～6周即可，而Houtermans-Konschake 等[9]的研究結(jié)果則提示術(shù)后無需使用抗血栓彈力襪。國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)指出，術(shù)前1 天或手術(shù)當(dāng)天即可使用彈力襪進(jìn)行深靜脈血栓的預(yù)防，佩戴時(shí)間至患者出院或活動(dòng)自如即可，可顯著減少深靜脈血栓的發(fā)生[10]。Wade 等[11]建議在臨床實(shí)踐中每天至少脫下彈力襪2 次，并及時(shí)檢查患者皮膚。

本研究通過檢測(cè)2 組患者手術(shù)前1 天及術(shù)后1 周的凝血功能，發(fā)現(xiàn)2 組患者術(shù)后均存在一定程度的凝血功能障礙，且觀察組較對(duì)照組有著更顯著的低凝狀態(tài)及低深靜脈血栓發(fā)生率，這與秦素芳的研究一致[2]。以上結(jié)果均表明抗血栓彈力襪對(duì)于術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生有重要的預(yù)防作用。

應(yīng)用彈力襪預(yù)防患者下肢靜脈血栓形成的機(jī)制尚未明確，根據(jù)目前研究考慮與使用彈力襪后患者下肢形成一個(gè)自下而上的壓力系度，通過此壓力系統(tǒng)的作用，促進(jìn)靜脈回流并有效預(yù)防深靜脈血栓的形成[12]；另外彈力襪自身的彈力作用可以產(chǎn)生持續(xù)性適度的壓力，可降低靜脈血壓，加快下肢深靜脈血液流速，從而降低凝血因子聚集及對(duì)血管內(nèi)膜黏附的風(fēng)險(xiǎn)[13]。但是在彈力襪進(jìn)行應(yīng)用時(shí)尚存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)，如彈力襪壓力過高導(dǎo)致血流不暢等，但通常彈力襪帶來的不適感都在患者耐受范圍之內(nèi)，總體上對(duì)患者的益處更多。本研究的不足在于彈力襪使用時(shí)間梯度及隨訪時(shí)間短，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)可增加使用3 周、6 周，并追蹤1年、3年等血栓形成情況。