程小芳 謝學軍 楊藝 羅雪妮 徐銘超

1 臨床資料

患者：男，26歲，因“左眼突發(fā)視力驟降2天”于2019年8月至成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院眼科門診就診。2周前患者無明顯誘因突然發(fā)現左眼視力驟降、視物模糊，持續(xù)約10分鐘后視力恢復如常，患者未予重視；2天前患者再次出現左眼視力驟降、視物模糊，持續(xù)未緩解，遂于當地醫(yī)院就診，行相關檢查：視力：右眼1.0(矯正)，左眼0.12(矯正)；眼壓：右眼14mmHg，左眼10mmHg；眼底彩照：右眼未見明顯異常，左眼視網膜動脈變細，靜脈迂曲擴張，視盤周圍可見多個片狀出血；光學相干斷層掃描(OCT)：視網膜神經纖維層(RNFL)平均厚度：右眼99μm，左眼126μm；熒光素眼底血管造影(FFA)：左眼9秒視網膜動脈開始充盈，動脈變細，17秒動脈充盈完全，可見動脈前鋒；視網膜靜脈充盈遲緩，19秒靜脈開始出現層流，47秒靜脈接近充盈完全；視盤熒光充盈遲緩，表面血管擴張，造影晚期可見熒光素滲漏；視網膜后極部可見多個點片狀出血遮蔽熒光；右眼視網膜動脈變細，視網膜未見異常熒光。頸部血管彩超提示：雙側頸總動脈血流加速，左側頸總動脈流速141cm/s,右側150cm/s；心臟彩超未見異常。診斷為“左眼眼缺血綜合征”，給予吸氧、按摩眼球等治療，建議轉至上級醫(yī)院行進一步治療。患者遂于我院就診。入院檢查：視力：右眼1.0(矯正)，左眼0.12(矯正)；雙眼外眼及眼前節(jié)未見明顯異常；右眼眼底未見明顯異常，左眼視盤色紅，杯盤比(C/D)約0.3，視網膜動脈變細，靜脈迂曲擴張，視網膜后極部可見點片狀出血，視盤周圍見多個片狀出血，黃斑區(qū)附近見斑點狀出血(圖1)。眼壓：雙眼眼壓正常；OCT:左眼黃斑區(qū)視網膜細胞內水腫(圖2)。FFA：左眼視網膜動脈、視網膜靜脈充盈時間均延長，視網膜靜脈較為迂曲，視網膜上見出血遮蔽熒光尤其視盤附近較多；視盤表面見毛細血管擴張滲漏，造影后期視盤呈邊界欠清的輕度強熒光改變；黃斑區(qū)附近見斑點狀出血遮蔽熒光(圖3)。右眼視網膜鼻側距視盤約1.5個視盤直徑(DD)處見一擴張的毛細血管，但無熒光滲漏，視盤附近見小片視網膜前遮蔽熒光，其余部位未見明顯異常熒光改變。視野：左眼視敏度稍降低，右眼無異常。眼部B超、閃光視覺誘發(fā)電位(F-VEP)、視網膜電圖(ERG)、顱腦核磁共振(MRI)未見明顯異常，血常規(guī)：中性粒細胞百分比85.9%、淋巴細胞百分比9.6%；小便常規(guī)：細菌1162.5/μL；生化、凝血、C反應蛋白、免疫球蛋白、自身免疫抗體譜、TORCH-IgM 未見明顯異常；TORCH-IgG查見風疹病毒抗體IgG、巨細胞病毒抗體IgG均為陽性；患者曾于10年前因“預激綜合征”行射頻消融術。診斷：左眼視網膜中央動脈阻塞合并視網膜中央靜脈阻塞，雙眼屈光不正。

入院予以間斷吸氧、降眼壓、抗炎、抗感染、活血化瘀、改善微循環(huán)，同時輔以中藥及眼針治療。1周后患者病情較前好轉出院，出院時測得視力：右眼1.0(矯正)，左眼0.25(矯正)。復診以益氣活血、化瘀通絡為主要治則予以中藥治療。至2020年1月查見患者雙眼視力：右眼1.0(矯正)，左眼0.8(矯正)；復查FFA：左眼視網膜靜脈回流時間輕度延長(較2019-08-13明顯好轉)，視網膜靜脈稍顯迂曲，視網膜上未見出血(2019-08-13的出血已吸收)；視盤上方及下方的毛細血管局限性輕度擴張滲漏，造影后期視盤上方及下方的邊界欠清，黃斑區(qū)邊界清楚(圖4)；右眼視網膜在可視范圍內未見明顯異常熒光改變。

圖1 左眼視盤色紅，視網膜動脈變細，靜脈迂曲擴張，視網膜后極部可見點片狀出血，視盤周圍見多個片狀出血，黃斑區(qū)附近見斑點狀出血。圖2 左眼黃斑區(qū)視網膜細胞內水腫。圖3 左眼視網膜動脈、靜脈充盈時間均延長，視網膜靜脈較為迂曲，視網膜上見出血遮蔽熒光尤其視盤附近較多；視盤表面見毛細血管擴張滲漏，造影后期視盤呈邊界欠清的輕度強熒光改變；黃斑區(qū)附近見斑點狀出血遮蔽熒光。圖4 左眼視網膜靜脈回流時間輕度延長，視網膜靜脈稍顯迂曲，視網膜上未見出血；視盤上方及下方的毛細血管局限性輕度擴張滲漏，造影后期視盤上方及下方的邊界欠清，黃斑區(qū)邊界清楚。

2 討論

視網膜中央動脈阻塞(Central Retinal Artery Occlusion，CRAO)是眼科臨床急癥，患者視網膜因為急性的缺血、缺氧而致視細胞迅速死亡，假設沒有采取及時有效的救治方法，可以造成不同水平的視力損傷，甚至可能導致永久性的視力喪失[1]。

視網膜中央動脈阻塞合并視網膜中央靜脈阻塞(Combined Central Retinal Artery and Vein Occlusion，CCRAVO)在臨床較為少見，有關其報道也較少，可導致突發(fā)性視力喪失[2]。其平均發(fā)病年齡明顯低于單純CRAO患者[3]。目前對于CCRAVO病因及其發(fā)病機制尚無明確定論。據報道，高血壓、高血脂等心血管疾病及糖尿病[4]，系統(tǒng)性紅斑狼瘡[5]，眼眶炎性假瘤[6]，Behcet綜合征[7]等與本病的發(fā)生有關。其治療也尚無明確指南，病因明確者一般針對病因治療同時進行眼科治療。本病預后存在一定爭議性，有報道顯示本病視力預后較差，患眼可產生嚴重并發(fā)癥，如虹膜紅變及新生血管性青光眼[8]。Amir Hadanny等[9]認為，眼底表現中是否出現黃斑櫻桃紅斑(cherry-red spot,CRS)相較發(fā)病時間在CRAO能否成功逆轉中起著更為重要的作用，眼底未出現CRS是治療成功的重要因素，在其研究中，沒有CRS的CRAO患者病情改善顯著，其視力預后明顯好于已出現CRS的患者。他們提出可以認為CRS可作為缺氧性視網膜損傷不可逆的一個重要標志物。

本例CCRAVO患者，其發(fā)病時間較長，眼底彩照未見CRS，在予以西醫(yī)治療的基礎上結合中醫(yī)中藥治療，患者患眼最佳矯正視力恢復至0.8，視物清晰，眼底檢查顯著改善。我們考慮這與患者在發(fā)生視網膜中央動靜脈聯合阻塞時其眼底未出現CRS有關，以及在其后期恢復上中醫(yī)治療發(fā)揮了較好的作用。雖然目前中醫(yī)在治療CCRAVO上暫時沒有形成規(guī)范的治療體系，但中醫(yī)對于缺血性眼病的治療已展現出其療效及優(yōu)勢。有報道[10-12]顯示，中醫(yī)治療CRAO取得了較好的療效，其治療在辨證論治基礎上大多以行氣化瘀通絡為主。本例患者的中醫(yī)治療也以此為主要治則，以使氣行則血行，氣血上達于目則目視精明。

總之，CCRAVO臨床較為少見，對于發(fā)病時間和眼底表現對其預后的影響有待進一步研究。本病一旦發(fā)生應當及時治療，不論阻塞時間長短，都應積極救治，在西醫(yī)治療的基礎上結合中醫(yī)治療，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，努力為患者創(chuàng)造更佳的預后，盡可能改善患者視力。同時，患者在首次出現癥狀后及時就診是把握救治時機的關鍵一步，但國民普遍缺乏此方面醫(yī)學知識，故向大眾普及當出現視力驟降或一過性黑朦時應盡快就診亦尤為重要，以免延誤救治時機。