張明玉，許芹，王蕾，秘維維，胡清媛

（東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院皮膚整形外科，江蘇 南京）

0 引言

重度新型冠狀病毒?。╟orona virus disease 2019,COVID-19）具有多器官同時(shí)損傷、病情進(jìn)展迅速和死亡風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)，COVID-19 重癥患者死亡率高達(dá)61.5%[1]。臨床救治難度極大。王福生院士團(tuán)隊(duì)首例新冠肺炎死亡患者的病理解剖報(bào)道提示，患者肺部表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷和肺透明膜形成，符合急性呼吸窘迫綜合征的相關(guān)癥狀[2]。證實(shí)了對(duì)于長期機(jī)械通氣的患者，保持呼吸通暢，對(duì)呼吸道分泌物進(jìn)行徹底清除，最有效的方法是吸痰，有效吸痰，減少吸痰次數(shù)，對(duì)預(yù)防患者醫(yī)護(hù)人員感染以及交叉感染等不良后果，減少治療時(shí)間，改善患者感受具有不容忽視的作用。現(xiàn)將我援某軍隊(duì)定點(diǎn)收治危重型新型冠狀病毒肺炎行機(jī)械通氣的患者，采用密閉式吸痰裝置吸痰的臨床應(yīng)用。

1 一般資料

空軍某部援武漢定點(diǎn)醫(yī)院，從2 月20 日至3 月14 日，共收治42 名危重型新型冠狀病毒患者，8 名行機(jī)械通氣。其中2 名女性，6 名男性，年齡最大78 歲，最小65 歲，平均70 歲。既往病史：2 名高血壓，2 名心臟病，1 名胃癌術(shù)后30年腸造瘺。

2 密閉式吸痰裝置吸痰操作方法

2.1 吸痰方法

2.1.1 吸痰裝置

采用Hi-Care 密閉式吸痰裝置系統(tǒng)，該系統(tǒng)為三通裝置，通過轉(zhuǎn)動(dòng)活閥進(jìn)行操作。

2.1.2 鏈接

連接器共有三個(gè)端口，先將其前端按氣管導(dǎo)管，再將側(cè)端接呼吸機(jī)管道，后端連接吸痰導(dǎo)管（吸痰導(dǎo)管外為密閉的塑料膜）后接吸引裝置，并調(diào)節(jié)好負(fù)壓值（本裝置為一次性用品，使用時(shí)長為24h）。一般負(fù)壓值調(diào)節(jié)為10-20kpa。

2.1.3 吸痰

吸痰時(shí)活閥轉(zhuǎn)到綠色箭頭（前、后端口相通），將吸痰導(dǎo)管緩慢插入呼吸道內(nèi)，根據(jù)吸痰管上的長度標(biāo)志，準(zhǔn)確掌握吸痰深度，吸痰時(shí)按下負(fù)壓器開關(guān)即可充分吸痰，吸痰時(shí)間和次數(shù)不受限制。吸痰結(jié)束時(shí)務(wù)必將吸痰管安全脫出，并看到吸痰管前端黑色標(biāo)志。需稀釋痰液時(shí)，可將稀釋液通過連接器下方的側(cè)孔注入氣道內(nèi)再吸痰。

2.1.4 鏡檢

進(jìn)行支氣管纖支鏡檢查或灌洗時(shí)，呼吸機(jī)仍正常工作，活閥轉(zhuǎn)到紅色（后端口關(guān)閉），卸下吸痰管，并用安全帽將吸痰管密閉，以便檢查完后再次使用，再將活閥轉(zhuǎn)到綠色處，即進(jìn)行纖支鏡操作，此時(shí)機(jī)械通氣的壓力維持不變。

2.1.5 注意事項(xiàng)

每次吸痰操作動(dòng)作輕柔。每次連續(xù)吸痰不超過3 次，期間間隔2-3min，每次吸痰控制在15s 以內(nèi)，吸痰過程注意觀察吸出痰液的色、質(zhì)、量。選擇型號(hào)適宜后，一般吸痰管直徑氣管插內(nèi)徑1/20，注意觀察患者面部表情及心電監(jiān)護(hù)上顯示的生命體征數(shù)值變化[3]。

2.2 環(huán)境準(zhǔn)備

2.2.1 地面、墻壁

有肉眼可見污染物時(shí)，應(yīng)先用有效氯1000mg/L 的含氧消毒液進(jìn)行表面噴灑。進(jìn)行污染物再消毒。地面消毒由外向內(nèi)整體噴灑1 次，噴灑量約為200mg/m3，之后再由內(nèi)向外重度噴灑1 次。消毒時(shí)間≥30min。

2.2.2 物體表面

病房設(shè)備及其他物品表面有肉眼可見污染物時(shí)，應(yīng)用有效氧1000mg/L 的含氧消毒液或500mg/L 的二氧化氯消毒劑進(jìn)行消毒，進(jìn)行消除污染物再消毒。無肉眼可見污染物時(shí)，用有效氯1000mg/L 的含氯消毒液或500mg/L 的二氧化氯消毒劑進(jìn)行噴灑、擦拭或浸泡消毒，30min 后消除擦拭干凈。

2.2.3 人員防護(hù)

在進(jìn)行三級(jí)防護(hù)裝備的同時(shí)帶負(fù)壓頭罩，用含醇速干消毒劑或醇類含醇速干消毒劑進(jìn)行七部洗手法衛(wèi)生手操作，選擇合適雙手的無菌外科手套再進(jìn)行操作。

3 密閉式吸痰裝置在重癥新冠病房應(yīng)用的臨床優(yōu)越性

3.1 減少感染

新型冠狀病毒肺炎主要經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸進(jìn)行傳播，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[4]。密閉式吸痰裝置在工作時(shí)，患者無須脫開呼吸機(jī)或停止機(jī)械通氣，即可進(jìn)行吸痰操作。由于吸痰系統(tǒng)具有良好的密閉性，所以交叉感染能夠得到有效避免，院內(nèi)感染的發(fā)生的到有效遏制，保障了醫(yī)療護(hù)理工作人員的安全性。所以密閉式吸痰在減少氣流性感染、保護(hù)醫(yī)務(wù)人員及減少交叉感染方面的作用是毋庸質(zhì)疑的[5]。

3.2 減少肺容量的下降

采用密閉式吸痰裝置可以減少吸痰所造成的肺活量下降及肺泡萎縮。采用密閉式吸痰裝置吸痰時(shí)，不必?cái)嚅_呼吸機(jī)與患者的連接，不會(huì)中斷機(jī)械通氣，從而不會(huì)導(dǎo)致肺容量大幅度下降及呼氣末正壓丟失。從根本上避免了因肺泡萎陷而造成的嚴(yán)重通氣—血流比例失調(diào),克服了肺泡萎陷與緊張形成的剪切力，減少了肺組織的再損傷[6]。

3.3 減少低氧血癥的發(fā)生

密閉式吸痰在維持氧合方面占很大優(yōu)勢(shì)。主要是其操作時(shí)仍與呼收機(jī)相連接,全程沒有中斷通氣與氧供，使氧分壓上升，提高了血氧飽和度[7]。另一方面，肺容量的保存減少了肺泡萎陷，增加了氣體交換面積，改善了吸痰時(shí)患者的氧合狀況。

3.4 減少吸痰相關(guān)心臟并發(fā)癥的發(fā)生

吸痰時(shí)常見的不良反應(yīng)之一是缺氧。心肌需氧量最大，缺氧時(shí)反應(yīng)明顯。而密閉式吸痰方式可以保存肺容量，促進(jìn)肺擴(kuò)張，有較好的氧合狀態(tài)，從而改善了因心肌缺氧所引起的反射性心率增快和血壓增高。王曉萍等研究發(fā)現(xiàn)，密閉式吸痰前后心率、平均動(dòng)脈壓無顯著變化，保持了返流動(dòng)力子而后相對(duì)穩(wěn)定。

3.5 減少氣管損傷

吸痰過程有可能造成氣管內(nèi)粘膜和纖毛損傷，形成氣管內(nèi)炎癥和水腫。而密閉式吸痰裝置導(dǎo)管設(shè)計(jì)更合理，使導(dǎo)管始終居于氣道中央位置，減少了貼壁吸痰的可能性，從而降低黏膜損傷情況的發(fā)生率。

3.6 減輕吸痰時(shí)病人的恐懼感

重癥病房中，對(duì)于長期機(jī)械通氣患者，在為其進(jìn)行開放式吸痰，斷開呼吸機(jī)時(shí)，許多病人都會(huì)感到恐懼、焦慮，并因此煩躁不安，加上有的病人甚至對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴，易產(chǎn)生吸痰的心理障礙。而密閉式吸痰則不需要脫機(jī)，可以明顯對(duì)比到患者的不同情緒，采用密閉式吸痰給患者多一份安全感、舒適感。

3.7 提高新冠病房護(hù)理工作效率

密閉式吸痰平均耗時(shí)短而開放式吸痰耗時(shí)比較長。在重癥新冠肺炎病房，護(hù)理工作量大，人員少的情況下，既縮短了時(shí)間又提高了工作效率。

4 小結(jié)

新型冠狀病毒是一種先前尚未在人類中發(fā)現(xiàn)的病毒，它的快速傳播性和變異性對(duì)醫(yī)療界在診斷、治療、護(hù)理和各項(xiàng)預(yù)防感染傳播的措施造成了很多的困難。雖然目前對(duì)新型冠狀病毒肺炎的病原體、傳播途徑、診斷方法和治療方案并不十分確切，但在重癥監(jiān)護(hù)病房，使用密閉式吸痰裝置，可以維持正常的機(jī)械通氣，吸痰時(shí)無需脫機(jī)，不中斷供養(yǎng)，減少了肺容量下降，有效地維持了血氧飽和度，改善心肌缺氧引起的反射性心率增快及血壓增高，降低心臟并發(fā)癥。大大緩解了患者因吸痰而出現(xiàn)的恐懼感，有效控制了醫(yī)務(wù)人員及患者的交叉感染，提高工作效率，有利于重癥患者的病情控制，提高生存率[8]。