雷敏

（山西省腫瘤醫(yī)院,山西 太原）

0 引言

病案是對(duì)患者疾病發(fā)生、診治等一系列過程進(jìn)行記錄的重要載體，其能夠直接反應(yīng)出疾病的類型、治療效果和治療費(fèi)用等情況。當(dāng)前，病案管理工作已經(jīng)成為醫(yī)院管理工作的重要構(gòu)成元素，并漸漸被人們所重視?！都膊『陀嘘P(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》是我國(guó)現(xiàn)統(tǒng)一應(yīng)用的疾病管理分類法[1]，但是在實(shí)際工作中，因?yàn)楦鞣N因素，會(huì)造成編碼錯(cuò)誤情況出現(xiàn)，進(jìn)而嚴(yán)重影響到其他醫(yī)療工作，甚至?xí)a(chǎn)生更為嚴(yán)重的后果[2]，所以，為了避免醫(yī)院病案首頁(yè)中疾病編碼錯(cuò)誤的發(fā)生，我們對(duì)此進(jìn)行深入分析并找到及時(shí)有效的解決措施，以此不斷提升工作質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料

研究資料均選取自本院中，選擇本單位在2017 年1月至2018 年1 月收集到的70000 份病案進(jìn)行編碼檢查，這些病案來自普外科，胸外科，泌尿外科，乳腺科，頭頸科，骨科，血液內(nèi)科，消化內(nèi)科，呼吸內(nèi)科及其他科室。

1.2 干預(yù)方法

由病案管理科工作人員構(gòu)成檢查小組，根據(jù)ICD-10編碼規(guī)則對(duì)70000 份病例疾病的編碼情況進(jìn)行檢查與分析，并對(duì)發(fā)生編碼錯(cuò)誤的原因進(jìn)行分析并制定針對(duì)性的干預(yù)措施。

2 結(jié)果

通過對(duì)70000 份病案進(jìn)行編碼檢查的結(jié)果顯示，有2332 份病案發(fā)生了編碼錯(cuò)誤，占3.33%，其中診斷選擇錯(cuò)誤占26.0%，疑難診斷編碼錯(cuò)誤占22.00%；我們對(duì)2332 例編碼錯(cuò)誤病案實(shí)施深入分析發(fā)現(xiàn)，沒有按照ICD-10 編碼原則進(jìn)行工作所造成的錯(cuò)誤是主要原因，占35.00%，在諸多的臨床科室中，發(fā)生錯(cuò)誤的概率最高的是臨床骨科，占25.00%。

3 討論

3.1 分析發(fā)生編碼錯(cuò)誤的原因

通過分析結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致疾病編碼發(fā)生錯(cuò)誤的主要原因?yàn)椋涸诠ぷ鬟^程中，工作人員沒有依據(jù)ICD-10 編碼的原則進(jìn)行操作，還有一些醫(yī)生書寫出錯(cuò)等，而造成這些情況出現(xiàn)的原因?yàn)椋?/p>

（1）醫(yī)生對(duì)相關(guān)疾病沒有充足的了解。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科目繁多，對(duì)于疾病的分類是比較復(fù)雜的，要想掌握全面的醫(yī)療知識(shí)需要醫(yī)生的專業(yè)水準(zhǔn)較高，但是因?yàn)楣ぷ魅藛T的工作繁忙等因素的影響，很多醫(yī)院無(wú)暇顧及到對(duì)醫(yī)生的疾病知識(shí)教育以及培訓(xùn)工作，有一些醫(yī)生對(duì)于疾病編碼工作認(rèn)識(shí)不清楚，概念掌握不佳，對(duì)于一些疾病在編碼庫(kù)中沒有找到對(duì)應(yīng)的[3]，查找工具書也找不到，由此為編碼錯(cuò)誤的發(fā)生埋下隱患。此外，編碼人員不能及時(shí)看到病理結(jié)果，在疾病編碼的過程中單純依據(jù)醫(yī)生的診斷實(shí)施編碼工作，這樣準(zhǔn)確性較低，甚至?xí)o今后的工作埋下隱患。

（2）病案編碼工作人員的ICD-10 的編碼規(guī)則掌握不佳。ICD-10 目前是國(guó)際上較為常見的疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照這種規(guī)范實(shí)施疾病編碼能夠確保編碼工作的準(zhǔn)確性，但是在實(shí)際工作過程中，由于多種因素的影響，工作人員并不能靈活應(yīng)對(duì)各種問題，或者是完全依賴計(jì)算機(jī)內(nèi)的分類進(jìn)行編碼，由此導(dǎo)致編碼發(fā)生錯(cuò)誤等問題出現(xiàn)[4]。

（3）相關(guān)工作人員的工作態(tài)度不佳。在實(shí)際的工作過程中，一些醫(yī)生與編碼人員不注意看患者的病歷，也沒有對(duì)疾病進(jìn)行深入分析，在發(fā)現(xiàn)有些難以編碼的疾病的時(shí)候，不能有效進(jìn)行溝通，也沒有及時(shí)進(jìn)行溝通，沒有查閱相關(guān)資料，不分析患者的病情就隨便進(jìn)行編碼進(jìn)而造成工作出現(xiàn)差錯(cuò)[5]。

（4）編碼人員與醫(yī)師之間不能進(jìn)行有效地溝通與交流。相關(guān)的編碼工作人員缺乏專業(yè)知識(shí)，專業(yè)能力不佳，編碼知識(shí)不能及時(shí)更新，又沒有及時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行溝通，由此導(dǎo)致編碼工作發(fā)生錯(cuò)誤。因?yàn)榇蠖鄶?shù)醫(yī)師對(duì)于ICD-10 的編碼是沒有足夠了解的，只選擇與臨床診斷字眼相似的ICD-10 編碼，沒有與編碼員進(jìn)行及時(shí)溝通，造成編碼準(zhǔn)確性發(fā)生偏差[6]。一些醫(yī)生的診斷信息書寫不規(guī)范、不全面，對(duì)此也沒有引起足夠的重視，僅停留在臨床診斷上，對(duì)患者的疾病情況沒有深入分析，這些都會(huì)造成編碼發(fā)生偏差。

3.2 應(yīng)對(duì)措施

3.2.1 增強(qiáng)編碼人員的工作責(zé)任心

要促進(jìn)工作人員之間的交流與溝通，在工作中具有較強(qiáng)的責(zé)任心與慎獨(dú)精神，注重細(xì)節(jié)管理。編碼人員要明確自己工作的重要性，加強(qiáng)關(guān)注度，在編碼的過程中嚴(yán)謹(jǐn)對(duì)待疾病的各項(xiàng)數(shù)據(jù)。工作中要嚴(yán)格要求自己，盡量避免或者減少差錯(cuò)發(fā)生[7]。

3.2.2 對(duì)編碼人員定期進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)

編碼工作具有特殊性，因此，此項(xiàng)工作對(duì)工作人員的專業(yè)度要求較高，需要較高的專業(yè)度與技術(shù)性，這樣才能順利完成編碼工作[8]。所以，為了提升編碼人員的專業(yè)性與操作能力，醫(yī)院相關(guān)部門要及時(shí)對(duì)相關(guān)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其及時(shí)掌握專業(yè)知識(shí)，提升實(shí)踐能力。

3.2.3 加強(qiáng)編碼質(zhì)量管控

病案疾病診斷作為編碼的依據(jù)，在工作過程中要加強(qiáng)對(duì)疾病分類的關(guān)注度，根據(jù)實(shí)際情況制定有效的解決策略，進(jìn)而提升工作質(zhì)量，確保疾病分類編碼的正確性與科學(xué)性。對(duì)此，醫(yī)院要不斷加強(qiáng)編碼質(zhì)量的管控力度，病案書寫質(zhì)量可聘請(qǐng)相關(guān)專家進(jìn)行審核把關(guān)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)糾正，不斷提升編碼工作的正確性[9,10]。

3.2.4 構(gòu)建ICD-10 學(xué)習(xí)系統(tǒng)

醫(yī)院要切實(shí)建立起ICD-10 學(xué)習(xí)系統(tǒng)供編碼人員的日常學(xué)習(xí)用，建立學(xué)習(xí)庫(kù)[11]。在平時(shí)的工作中要及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)解決問題。面對(duì)新的問題，及時(shí)建立編碼檔案，以防差錯(cuò)發(fā)生[12]。

4 小結(jié)

總之，經(jīng)過分析，我們明確了造成疾病編碼錯(cuò)誤的主要因素，并根據(jù)實(shí)際情況制定了相應(yīng)的解決對(duì)策，要不斷加強(qiáng)臨床醫(yī)師以及編碼人員專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，不斷拓寬學(xué)習(xí)的深度與寬度，提升相關(guān)工作人員的責(zé)任心，以此不斷提高疾病編碼工作的質(zhì)量。