黃家虎 伍新 劉鋼 張葉星 任美萍

（1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，四川 瀘州 646000）

糖尿病是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝性慢性疾病，也是一種終身疾病，除藥物治療外，膳食干預(yù)是幫助患者管理糖尿病的可行而有效的手段，也是糖尿病日常護(hù)理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，同時(shí)也是預(yù)防糖尿病并發(fā)癥，降低糖尿病致殘率的一項(xiàng)重要措施。但糖尿病患者離院后的膳食自我管理依從性差，能否有效管理糖尿病患者膳食成為了影響糖尿病治療效果的重要因素。移動(dòng)醫(yī)療（Mobile health，mHealth）的發(fā)展讓為糖尿病患者提供實(shí)時(shí)膳食指導(dǎo)提供了可能，但其實(shí)現(xiàn)方式和實(shí)際效能各有不同，有的以提供咨詢(xún)?yōu)橹?，有的以醫(yī)療服務(wù)、診斷為主，有的以醫(yī)患交流為主，部分甚至以廣告和網(wǎng)絡(luò)銷(xiāo)售為其發(fā)展點(diǎn)[1]。

1 糖尿病膳食特點(diǎn)簡(jiǎn)述

隨著生活水平的提高，人們對(duì)膳食的追求從簡(jiǎn)單的吃飽到現(xiàn)在的吃好，也正因如此，因過(guò)度營(yíng)養(yǎng)而發(fā)生的疾病呈逐年增加趨勢(shì)。據(jù)公開(kāi)數(shù)據(jù)顯示，2017年中國(guó)糖尿病患病率為10.9%，預(yù)計(jì)到2045年將增至1.2億，值得注意的是糖尿病前期患病率高達(dá)35%[2]。糖尿病患者的膳食情況作為糖尿病患者控制管理病情發(fā)展變化的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，患者的膳食情況、飲食習(xí)慣與血糖控制是有關(guān)的[3]，所以糖尿病患者合理膳食尤為重要。其膳食特點(diǎn)有別于正常人群膳食。糖尿病膳食的基本目標(biāo)是：一、維持健康體重，二、均衡膳食，三、維持理想血糖，四、減少并發(fā)癥危險(xiǎn)因素[4]。因而膳食時(shí)要避免攝入過(guò)多含糖的食物、飲品等?？刂泼咳漳芰繑z入總量，選擇多樣化的合理食物，不挑食、偏食，限制鹽、脂肪的攝入，少吃油炸食物，加強(qiáng)富含膳食纖維的食物攝入，如麥麩、藻膠、魔芋等，但應(yīng)避免吃甘蔗、鮮棗、山楂等高糖的膳食纖維食物[5]。具體到每天每餐膳食，在選擇主食時(shí), 可參考血糖指數(shù) （Glycemic index，GI）與血糖負(fù)荷（Glycemic load，GL）兩個(gè)參數(shù)，提倡選擇低GI的主食[6]。在一些文獻(xiàn)報(bào)道中對(duì)糖尿病患者的每天每餐每種食物都有極為詳細(xì)的計(jì)算，但其面臨一個(gè)較為現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題是此類(lèi)計(jì)算在日常生活中的可操作性較低，這也是為什么患者在醫(yī)院時(shí)通過(guò)精細(xì)的膳食調(diào)控血糖控制優(yōu)于在院外的原因之一。在《中國(guó)糖尿病膳食指南（2017）》中對(duì)糖尿病膳食列有8條實(shí)用的營(yíng)養(yǎng)建議，指南也只是對(duì)總體原則做出了指導(dǎo)[7]，只能作為個(gè)人具體膳食的大致參考。

2 應(yīng)用程序在糖尿病膳食管理中的應(yīng)用

2.1 糖尿病指導(dǎo)應(yīng)用程序的發(fā)展

對(duì)糖尿病患者個(gè)體進(jìn)行精細(xì)化指導(dǎo)的嘗試從過(guò)去的醫(yī)生患者面對(duì)面指導(dǎo)，到現(xiàn)在基于互聯(lián)網(wǎng)的線(xiàn)上甚至人工智能指導(dǎo)方式，指導(dǎo)方式有了巨大的飛躍，這主要得益于現(xiàn)代信息技術(shù)和大數(shù)據(jù)的發(fā)展。為患者提供精細(xì)化指導(dǎo)旨在根據(jù)不同患者的具體情況給予其對(duì)應(yīng)的指導(dǎo)意見(jiàn)，使指導(dǎo)意見(jiàn)更具針對(duì)性，治療效果更為有效。在此期間誕生了移動(dòng)醫(yī)療這一詞匯，2005年Rober Istepanian最先提出移動(dòng)醫(yī)療這一詞匯，移動(dòng)醫(yī)療是指由移動(dòng)設(shè)備如手機(jī)、患者監(jiān)控設(shè)備、個(gè)人數(shù)字助理和其他無(wú)線(xiàn)設(shè)備支持的醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生實(shí)踐。其中以智能手機(jī)的語(yǔ)音、信息服務(wù)和APP為主要形式,旨在利用手機(jī)的便利性和功能性來(lái)改變行為方式[8]。移動(dòng)醫(yī)療工具也經(jīng)歷了一個(gè)發(fā)展的過(guò)程，從交互式語(yǔ)音響應(yīng)呼叫，短信服務(wù)或短信到智能手機(jī)，有研究顯示在早期的交互式語(yǔ)音響應(yīng)和短消息服務(wù)的干預(yù)措施就顯示出了移動(dòng)醫(yī)療在糖尿病血糖控制方面的優(yōu)勢(shì)[9]。隨著智能手機(jī)的普及，更便捷的應(yīng)用程序在糖尿病膳食指導(dǎo)上得到應(yīng)用，使得醫(yī)生可以通過(guò)線(xiàn)上對(duì)糖尿病患者進(jìn)行指導(dǎo)，相比患者自我管理患者血糖也更易控制在合理范圍。目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用程序品種多樣，有基于安卓系統(tǒng)、視窗系統(tǒng)及一些大平臺(tái)的各種應(yīng)用程序[10]，在糖尿病膳食指導(dǎo)方面都有應(yīng)用。

2.2 糖尿病膳食指導(dǎo)應(yīng)用程序的運(yùn)行模式

目前有各類(lèi)糖尿病膳食指導(dǎo)應(yīng)用程序，運(yùn)行模式多樣，較為簡(jiǎn)單的應(yīng)用程序運(yùn)行方向?yàn)閱蜗蛐?，以向使用者推文科普的形式運(yùn)行，即運(yùn)行主體→使用者，無(wú)法接收使用者的反饋信息。目前較為認(rèn)可的另一種運(yùn)行方式的代表應(yīng)用程序之一是美國(guó)的“well doc糖尿病管家系統(tǒng)”[11]，其運(yùn)行為雙向模式，即使用者?運(yùn)行主體，在使用時(shí)使用者需要向該應(yīng)用輸入膳食攝入、血糖值、治療藥物等信息，基于使用者反饋的信息運(yùn)行主體進(jìn)行分析后反饋給患者，給出個(gè)性化的指導(dǎo)意見(jiàn)，這個(gè)運(yùn)用是在2011年為大家熟知的。糖尿病膳食指導(dǎo)應(yīng)用程序也和普通應(yīng)用程序一樣，也經(jīng)歷了從電腦到手機(jī)，從數(shù)字化到智能化的發(fā)展，應(yīng)用的交互性越來(lái)越強(qiáng)，方式越來(lái)越多樣。隨著近年來(lái)芯片傳感器技術(shù)的進(jìn)步、物聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展和云計(jì)算的突破，新技術(shù)加持下的新型應(yīng)用程序也被提出，此類(lèi)應(yīng)用程序更加智能、操作更簡(jiǎn)約、指導(dǎo)更精確。在信息錄入上，通過(guò)傳感器直接讀取血糖數(shù)值，通過(guò)照片、場(chǎng)景和簡(jiǎn)單人工輸入即可分析膳食成分等信息[12][13]，據(jù)此判斷使用者的膳食情況是否合理。較為完善的糖尿病指導(dǎo)APP還有記錄并指導(dǎo)使用者運(yùn)動(dòng)、胰島素使用的功能，多方面數(shù)據(jù)結(jié)合的評(píng)估患者血糖變化，這類(lèi)綜合措施使血糖控制趨向精細(xì)、個(gè)性化。

3 糖尿病膳食指導(dǎo)應(yīng)用程序的優(yōu)勢(shì)

糖尿病膳食指導(dǎo)應(yīng)用程序的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在一下幾個(gè)方面；第一、是移動(dòng)應(yīng)用程序相比于以往的電腦程序更具靈活性和普遍性。靈活性表現(xiàn)在手機(jī)終端比電腦終端輕便、靈活、網(wǎng)絡(luò)連接方式多樣等特點(diǎn)上；普遍性體現(xiàn)在目前手機(jī)的用戶(hù)量更大，群體更廣泛，據(jù)公開(kāi)數(shù)據(jù)預(yù)計(jì)，2020年中國(guó)智能手機(jī)用戶(hù)將達(dá)到7.8億人次，每個(gè)家庭平均約2部智能手機(jī)，這是電腦用戶(hù)數(shù)量達(dá)不到的。第二、智能手機(jī)的普及，讓人民更容易了解各類(lèi)健康知識(shí)，糖尿病膳食指導(dǎo)應(yīng)用程序在這方面對(duì)糖尿病早期診斷，早期行干預(yù)與治療，降低糖尿病并發(fā)癥，還對(duì)于提高人們生存質(zhì)量、節(jié)約社會(huì)醫(yī)療資源具有重要意義[14]。第三、功能的多樣性，使用者可以在一個(gè)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)多種功能，使用者可以通過(guò)應(yīng)用程序了解自己血糖、胰島素劑量、碳水化合物、體重和運(yùn)動(dòng)的綜合數(shù)據(jù)，并且還可以獲得一定的健康教育及實(shí)現(xiàn)部分商品的購(gòu)買(mǎi)[15]。第四、部分應(yīng)用程序?qū)Ｗ⒂诖罱ɑ颊吲c醫(yī)生的溝通橋梁，使患者-醫(yī)院形成更有效的聯(lián)動(dòng)，更有助于對(duì)糖尿病等慢性疾病的管理[16]，使醫(yī)生指導(dǎo)的患者數(shù)更多，患者花費(fèi)的時(shí)間和金錢(qián)也明顯減少。

4 糖尿病膳食指導(dǎo)應(yīng)用程序的不足

目前手機(jī)應(yīng)用市場(chǎng)的糖尿病膳食指導(dǎo)應(yīng)用程序種類(lèi)駁雜，質(zhì)量參差不齊，部分應(yīng)用程序甚至?xí)霈F(xiàn)一些平臺(tái)不兼容的情況。不足主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面；第一、就應(yīng)用程序本身而言，設(shè)計(jì)時(shí)沒(méi)有考慮使用人群特點(diǎn)，對(duì)于特殊人群、文化程度低和不愿意使用智能產(chǎn)品的患者，使用應(yīng)用程序等智能應(yīng)用反而可能降低患者依從性[17-18]。第二、目前此類(lèi)應(yīng)用程序需要輸入信息較多，使用的體驗(yàn)并沒(méi)有跨越式提升，與現(xiàn)在人群追求的簡(jiǎn)單性、快捷性還有一定距離，一定程度上影響了使用的推廣。第三、用戶(hù)在使用應(yīng)用程序過(guò)程中會(huì)涉及大量個(gè)人醫(yī)療和身份信息，在傳統(tǒng)醫(yī)療行為中知悉患者私密信息的主要是醫(yī)務(wù)工作者，而在移動(dòng)醫(yī)療中知悉患者私密信息的主體可有醫(yī)學(xué)應(yīng)用程序的開(kāi)發(fā)、管理、維修人員、黑客等，這無(wú)疑增加了患者私密信息被第三方獲知和泄露的風(fēng)險(xiǎn)[19]。第四、在其專(zhuān)業(yè)性方面，各應(yīng)用程序也是良莠不齊。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，也沒(méi)有針對(duì)移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序的特別監(jiān)管和審查，所以各個(gè)平臺(tái)各行其是，造成了質(zhì)量的參差不齊。第五、在目前環(huán)境下，移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序大部分存在經(jīng)營(yíng)困難的問(wèn)題，以國(guó)內(nèi)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療龍頭企業(yè)——平安好醫(yī)生為例，據(jù)其對(duì)外公布的數(shù)據(jù)顯示，截止2019年底其注冊(cè)用戶(hù)達(dá)3.15億，但其目前仍處于虧損狀態(tài)，大平臺(tái)尚有雄厚的資本做支撐，一些小的平臺(tái)為了解決這種困難的經(jīng)營(yíng)狀態(tài)就在應(yīng)用中大量植入廣告，這樣既降低了用戶(hù)使用體驗(yàn)，又削弱了其專(zhuān)業(yè)性。

5 展望

目前互聯(lián)網(wǎng)尤其是移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)正處于高速發(fā)展中，移動(dòng)醫(yī)療遇到的問(wèn)題也是很多移動(dòng)應(yīng)用所面臨的問(wèn)題。在糖尿病膳食指導(dǎo)應(yīng)用程序目前的研究中，其對(duì)患者血糖的控制是具有積極作用的[9，20]，但其長(zhǎng)期有效性還需在發(fā)展中進(jìn)一步研究，就目前發(fā)展趨勢(shì)而言，糖尿病膳食指導(dǎo)應(yīng)用程序的前景和移動(dòng)醫(yī)療一樣具有可期待性，應(yīng)用前景是向好的。