夏夢(mèng),金浩然,李艷

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院南院區(qū)麻醉科，河北 承德 067000）

0 引言

臨床上，無論是向蛛網(wǎng)膜下腔注入藥物還是取腦脊液進(jìn)行檢查，都需要先將腰穿針沿特定椎間隙刺入蛛網(wǎng)膜下腔，才可以進(jìn)行后續(xù)的操作。根據(jù)病人的特點(diǎn)以及臨床的不同用途，腰穿針可以分為不同種類[1]。按長(zhǎng)度分：≤90mm 的腰穿針用于非肥胖病人，大于90mm 的腰穿針是為肥胖病人專門設(shè)計(jì)的。按針尖設(shè)計(jì)類型分為切割式和無損傷式（筆尖式）：切割式有Quincke 和Yale 兩種，針尖為一斜面，較銳利，刺皮容易，但對(duì)病人損傷較大。無損傷式有Atraucan、Pecan、Sprotte和Whitacre 四種，針尖由斜面改為側(cè)孔，其大小和位置經(jīng)過精心設(shè)計(jì)，減少側(cè)孔橫跨硬脊膜的可能，進(jìn)針過程中分開沿途組織而不是切開，因此損傷較小。按直徑大小分22G、23G、24G等多種規(guī)格，數(shù)字越大，直徑越小。直徑越小的針在減少并發(fā)癥、減少疼痛和不適、減少血污染等方面越有優(yōu)勢(shì)；而直徑越大的針在增加腦脊液流速、增加穿刺成功率方面作用較突出。以往直徑較大的腰穿針因硬度高、操作容易，可單獨(dú)用于腰椎穿刺，而直徑較小的腰穿針由于針體較軟，常結(jié)合硬膜外針或經(jīng)大口徑針頭引導(dǎo)行針內(nèi)針穿刺。近年來，隨著穿刺技術(shù)的提高以及對(duì)舒適醫(yī)療的需求增加，25G（直徑為0.53mm）腰穿針單獨(dú)用于臨床的趨勢(shì)大大增加，現(xiàn)就其臨床應(yīng)用現(xiàn)狀與優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行綜述分析。

1 25G 腰穿針在臨床中的應(yīng)用

1.1 用于診斷性腰穿

臨床采集腦脊液可用于細(xì)菌培養(yǎng)，生化、免疫等檢查，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病和阿爾茨海默癥的診斷[2]、發(fā)現(xiàn)新的生物標(biāo)記物以及腦病理的研究中有著廣泛的用途。25G 腰穿針用于取腦脊液時(shí)在保持穿刺成功率的同時(shí)有著并發(fā)癥少，污染小等特點(diǎn)，但由于管腔較細(xì)，導(dǎo)致一些特殊情況不適用。例如：Thomas 在比較22G 與25G 腰穿針用于新生兒診斷性腰穿時(shí)提到，二者穿刺成功率相似，25G 腰穿針損傷小，但相同時(shí)間內(nèi)收集到的可用于實(shí)驗(yàn)室檢查的標(biāo)本數(shù)量較少。作者利用Hagen-Poiseuille 定律研究牛頓流體在等截面長(zhǎng)圓柱管中的層流流動(dòng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，25G 腰穿針比22G 腰穿針大約減少8.5 倍的流量，因此需要收集大量腦脊液樣本或當(dāng)腦脊液的粘度預(yù)計(jì)會(huì)很高時(shí)，25G 腰穿針不適用[3]。

另外，在2017 年發(fā)表的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者腰椎穿刺的共識(shí)指南中指出[4]，在診斷性腰穿中直徑小于27G（0.4mm）的腰穿針由于技術(shù)要求高，需等待腦脊液流出的時(shí)間較長(zhǎng)，常導(dǎo)致失敗，然而直徑大于22G(0.7mm)的腰穿針可能會(huì)增加并發(fā)癥與血液污染的風(fēng)險(xiǎn)，因此二者都不推薦使用。25G 腰穿針介于二者之間，可用于診斷性腰穿，但測(cè)壓時(shí)由于需要在短時(shí)間內(nèi)平衡腦脊液壓力，選擇直徑比22G 腰穿針更大的針較為合適。

總之，在診斷性腰穿中，除需收集大量腦脊液、測(cè)量腦脊液壓力或腦脊液粘度較高以外，均可使用25G 腰穿針進(jìn)行操作。

1.2 用于臨床麻醉

25G 腰穿針在麻醉中適用于中下腹部及以下短小的手術(shù)，尤其適用于剖宮產(chǎn)手術(shù)、肛腸外科手術(shù)、下肢骨科手術(shù)等。對(duì)于一些生理結(jié)構(gòu)改變的特殊人群如產(chǎn)婦、高齡患者，不僅可以減少穿刺時(shí)間，還可以應(yīng)用于不同路徑的腰椎穿刺。郭善亮[5]將100 例接受急診剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組采用25G 腰穿針直接穿刺，對(duì)照組采用傳統(tǒng)腰硬聯(lián)合穿刺，記錄操作過程及不良反應(yīng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組操作時(shí)間明顯小于對(duì)照組，用于為緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間十分有利。

此外，對(duì)于另一種特殊人群——老年患者，25G 腰穿針也有著獨(dú)到的用處。老年人腰椎骨質(zhì)增生、韌帶鈣化，常規(guī)穿刺的正中入路在本組患者中應(yīng)用比較困難，反復(fù)穿刺可增加血腫、感染、神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。為了解決這個(gè)困擾，有研究者[6]在老年人髖關(guān)節(jié)手術(shù)中用25G 腰穿針經(jīng)側(cè)隱窩入路進(jìn)行腰麻，發(fā)現(xiàn)與用25G 腰穿針經(jīng)正中入路相比，兩組穿刺成功率、感覺阻滯程度及不良反應(yīng)無明顯差異。在側(cè)隱窩入路中以關(guān)節(jié)突為定位依據(jù)，骨標(biāo)志清晰，定位簡(jiǎn)單，針的角度固定，方向確定，當(dāng)傳統(tǒng)方法失效時(shí)，該方法是一種可行的替代方法。

2 25G 腰穿針的優(yōu)點(diǎn)

2.1 減少術(shù)后頭疼

蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功后，由于硬膜外腔具有負(fù)壓，會(huì)將蛛網(wǎng)膜下腔中的腦脊液吸引到硬膜外腔，導(dǎo)致腦脊液外漏，外漏的程度與穿刺孔的大小有直接的關(guān)系。25G 針由于直徑較小，穿刺后腦脊液漏少，導(dǎo)致低壓頭痛的發(fā)生率較低。相關(guān)研究[7]發(fā)現(xiàn)： 應(yīng)用25G、27G 和29G 無損傷式的腰穿針進(jìn)行操作時(shí)，術(shù)后頭疼的發(fā)生率無區(qū)別，然而直徑大于22G 的腰穿針，術(shù)后頭疼的發(fā)生率則顯著增大[8-10]。

Glenn[7]等進(jìn)行回顧性研究后得出結(jié)論，25G 腰穿針發(fā)生術(shù)后頭疼的患者較少，且相同直徑的針，切割式要比無損傷式發(fā)生術(shù)后頭疼概率高5 倍。另一篇meta 分析[11]在檢索了PubMed、 EMBASE 和Google Scholar 等數(shù)據(jù)庫(kù)后也發(fā)現(xiàn)術(shù)后頭疼在應(yīng)用切割式針的病例中發(fā)生率更高。

另外，有細(xì)心的研究者發(fā)現(xiàn)在拔出腰穿針之前將針芯插回，隨后將針芯與腰穿針一起拔出，有助于減輕腰椎穿刺后頭疼[12]。值得注意的是,也有研究表示腰椎穿刺后頭痛與拔出穿刺針時(shí)是否帶著針芯無關(guān)[13,14],這些研究結(jié)果的差異也許是由于研究的樣本量過小等原因造成的。

2.2 減少術(shù)后腰痛

韌帶損傷的情況是影響腰椎穿刺中腰痛程度和持續(xù)時(shí)間的主要因素[15]。在常規(guī)腰硬聯(lián)合阻滯中，給予硬膜外粗針、應(yīng)用斜面切口的針和反復(fù)穿刺可增加韌帶的物理?yè)p傷，引起周圍組織水腫，導(dǎo)致無菌性炎癥，釋放引起疼痛的介質(zhì)，麻醉后產(chǎn)生或加重腰痛。用25G 腰穿針進(jìn)行穿刺靈活性高，易于通過狹窄骨縫，對(duì)韌帶及周圍組織損傷小，術(shù)后腰疼的發(fā)生率低[16-18]。

嘗試穿刺的次數(shù)與導(dǎo)致腰椎穿刺術(shù)后背痛顯著相關(guān)。由于多次嘗試可能導(dǎo)致局部腫脹或挫傷以及肌肉痙攣，并且，它將模糊表面解剖標(biāo)志，使后續(xù)操作更加困難[19]。嘗試2-4 次背疼的發(fā)生率為2.1%,然而大于5 次，發(fā)生率增加到5.4%，因此，總共穿刺四次認(rèn)為是可接受的最大嘗試次數(shù)[20]。穿刺成功率的高低與很多因素有關(guān)，Jonaton[13]等人在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)穿刺成功率25G 切割式＞25G 無損傷式，并且與患者年齡、BMI 成反比，此外，提高術(shù)者操作熟練程度也可以提高穿刺成功率。

2.3 減少血管損傷

應(yīng)用腰穿針進(jìn)行腰椎穿刺時(shí)，血管損傷的程度與腰穿針的針尖類型無關(guān)，與針的直徑有關(guān)。Armon[21]的研究表明使用直徑較小的針收集腦脊液時(shí)可以減少穿刺針對(duì)血管的損傷，進(jìn)而減少血污染（收集到的第一管腦脊液中紅細(xì)胞大于5/μL）。另一項(xiàng)研究[22]顯示：常規(guī)操作會(huì)有血管損傷，但是25G 切割式與25G 無損傷式對(duì)于血管損傷的發(fā)生率無差別，最大的影響因素為操作者的技術(shù)問題。另外，Antonio[23]等人比較了25G 切割式與25G 無損傷式針收集到腦脊液中的紅細(xì)胞，也顯示無差別。由此可知，針體直徑大小對(duì)血管損傷程度有差異，即直徑越小的針對(duì)血管損傷越小，但針尖的設(shè)計(jì)類型對(duì)血管損傷無差別。

2.4 減少費(fèi)用

大多數(shù)患者腰椎穿刺后頭疼發(fā)生在術(shù)后三天內(nèi)，如果疼痛劇烈需要進(jìn)行臥床休息、補(bǔ)充液體或者血布丁等治療措施，這些無疑會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用。應(yīng)用25G 腰穿針進(jìn)行穿刺，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低，導(dǎo)致術(shù)后需要醫(yī)療援助和藥物治療較少，出院時(shí)間縮短，因而減少費(fèi)用，減少不適[24,25]。

3 25G 腰穿針的不足

腰麻過程中皮膚的碎片進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔可以發(fā)展成脊柱內(nèi)的表皮樣腫瘤，該腫瘤很大一部分是由于醫(yī)源性引起的。有實(shí)驗(yàn)收集穿刺后的第一滴、第三滴腦脊液樣本，連同穿刺針一同送檢。結(jié)果發(fā)現(xiàn)第一滴腦脊液中的鱗狀上皮細(xì)胞為89.7%，第三滴為87.2%，穿刺針上為61.5%。其中一個(gè)不可忽略的事實(shí)是：該實(shí)驗(yàn)進(jìn)針過程都帶著大小適宜的針芯，但仍然不能避免上皮細(xì)胞的存在[26]。

應(yīng)用25G 腰穿針另一個(gè)難點(diǎn)為針的直徑為0.53mm，針體較軟，進(jìn)針時(shí)支撐力不足，容易發(fā)生彎曲。因此操作者需要有一定的經(jīng)驗(yàn)，在穿刺過程中動(dòng)作要輕柔，遇到阻力時(shí)，可先后退針，重新調(diào)整角度再進(jìn)入，不可用力過猛，防止針體斷裂[27]。

4 25G 腰穿針的展望

局麻如何打：在第四版《臨床麻醉學(xué)》中詳細(xì)描述了進(jìn)行腰麻時(shí)，應(yīng)先打皮丘然后再逐層浸潤(rùn)，充分局麻后再進(jìn)行操作。然而在國(guó)內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)中，應(yīng)用25G 腰麻針行腰麻時(shí)，進(jìn)針之前的局麻的操作方法主要分為四種：打皮丘，逐層浸潤(rùn)[28]；不打皮丘，逐層浸潤(rùn)[29]；打皮丘，不浸潤(rùn)[30]；不打皮丘，不浸潤(rùn)[31]。這四種方法，病人均無不適反應(yīng)，但具體哪種方法更方便，病人舒適度更高需要進(jìn)步一研究。

另外，更短的25G 針，可以提供更小的腦脊液阻力，進(jìn)而使腦脊液流速增快，遇到體型偏瘦的患者，不妨進(jìn)行研究[3]。

5 小結(jié)

隨著加速康復(fù)外科理念的推廣，技術(shù)微創(chuàng)化、醫(yī)療舒適化已成為未來的發(fā)展趨勢(shì)。應(yīng)用25G 腰穿針直接進(jìn)行穿刺，有著損傷小、并發(fā)癥少、舒適度高等特點(diǎn)，無論是取腦脊液進(jìn)行檢查還是用于短小手術(shù)的腰麻都有著不可替代的優(yōu)勢(shì)。但實(shí)際操作中存在的諸多問題如穿刺規(guī)范流程的缺乏, 潛在的污染風(fēng)險(xiǎn)以及操作者能力的良莠不齊等,也都成為限制其廣泛應(yīng)用的重要原因。隨著更多規(guī)范化臨床試驗(yàn)的進(jìn)行，這一技術(shù)將會(huì)使更多患者受益。