應辰鑫，梁志偉，蔣曉月，黃禮明

（1. 貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽 550002；2. 陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 710000；3. 貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550003）

0 引言

白血病是一類造血干祖細胞的惡性克隆性疾病，主要有貧血、出血、感染和器官浸潤等臨床表現(xiàn)。約40%患者在早期可有出血的表現(xiàn)，出血可發(fā)生于全身各個部位，嚴重者可發(fā)生顱內出血，危及患者生命。如何從根本上解決白血病出血問題對白血病患者長期生存有著重要意義。西醫(yī)對白血病出血多以即時對癥處理為主，在長遠的治療方面仍缺乏有效方法。本文將從中醫(yī)角度出發(fā)，分析白血病出血的根本病因病機，探索治療白血病出血的新思路。

1 白血病出血的機制

白血病可以通過多種機制影響機體的凝血和纖維蛋白溶解系統(tǒng)，引起出血和血栓形成[1]。出血原因有血管內皮損傷、血小板數量減少或功能障礙、凝血因子減少、抗凝及纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活、腫瘤細胞浸潤等[2]。主要表現(xiàn)在三個方面：第一是由于大量白血病細胞在血管內聚集形成瘤栓，局部壓迫或浸潤血管管壁，造成血管內皮細胞氧供不足，血管破裂而出血；第二是由于白血病細胞能產生血管活性物質，損傷血管內皮細胞，進而誘導血小板活化，使血液高凝，隨后凝血因子進一步被過度消耗，血液低凝而出血；第三是由于白血病患者凝血功能的改變影響了白血病細胞的表型和活性，使白血病細胞易于在局部增殖、浸潤及轉移[3]。白血病細胞通過浸潤并破壞血管內皮細胞，從而激活血管內皮細胞釋放炎癥因子，導致凝血功能紊亂，同時，白血病細胞本身也能釋放組織因子和致癌促凝物，也可表達纖溶酶等蛋白水解酶，影響血小板的止血功能和凝血因子的激活，導致更多的出血，有研究[4-5]表明白細胞增加與纖維蛋白原降解產物增多是初發(fā)急性白血病早期顱內出血的危險因素。王艷芝[6]等還發(fā)現(xiàn)白血病患者經化療后骨髓抑制期外周血凝血因子XIII水平降低的更明顯其出血風險及出血的嚴重程度越高。也有相關研究表明血小板越少，患者出血風險更高[7]。但是也有很多研究表明，血小板數值低的患者并不一定會有出血的癥狀，血小板數量多少與其出血程度并不一定成正比關系，因此，該指標用于預估患者出血程度尚不夠準確。

2 虛、毒、瘀與白血病出血

中醫(yī)對白血病出血無特定命名，據其出血的癥狀，可將本病歸于中醫(yī)“血證”的范疇。清代著名醫(yī)家唐宗海在《血證論》中言：“平人之血，暢行脈絡，充達肌膚，流通無滯，是謂循經”，凡血液不走常道，從上部口鼻諸竅溢出，或是下泄于前后二陰，或滲出于肌膚等非生理性的出血性病證皆可謂之血證。生理情況下，血液在脈中正常運行是氣的推動與固攝、脈道通利和血液的充盈三方面共同作用的結果，其中任何環(huán)節(jié)失調，都可導致血溢脈外而出血。我們認為白血病出血與“虛、毒、瘀”三字有關，一方面因為白血病具有病程長的特點，中醫(yī)認為“久病必虛”、“久病必瘀”，另一方面白血病細胞為腫瘤細胞，中醫(yī)可將其歸屬于“溫熱邪毒”范疇[8]。

中醫(yī)認為溫熱邪毒是白血病出血的重要原因[9]。邪毒入血傷髓，引起氣血陰陽虧虛及血瘀是白血病出血的基本病機。本病多因先天不足或后天失養(yǎng)導致素體臟腑虧虛，溫熱邪毒趁虛而入，因其性炎熱，極易損傷血絡導致出血，二則邪毒入血傷髓，可引起氣血虧虛，因“氣能攝血”，血失固攝而出血，三則久病邪毒入絡入臟，阻礙氣機運行，因“氣能行血”，氣機不暢，血液運行不通，脈絡壅滯，而致血瘀，或邪毒未能及時清除，深伏體內，久之郁而化熱，煎熬血液，易導致血液粘稠，運行遲滯成瘀，例如《醫(yī)林改錯》中云：“瘟毒在內燒煉其血，血受燒煉，其血必凝”，瘀血內停，血行不暢，血液不循常道而出血，四則邪毒性屬溫熱，容易暗耗陰液，引起機體陰液虧虛，陰不制陽，陽亢動血而出血，因陰陽互根，久之陰損及陽，陽氣虛衰則無以攝血而導致血液外溢，五則因目前白血病治療仍以化療為主，化療藥物的毒副作用較大，極易損傷人體正氣，最易傷及肝脾腎三臟，如損傷脾腎之氣，則氣虛無力統(tǒng)攝血液而出血；損耗肝腎之陰,則陰不制陽，虛陽亢盛，迫血妄行引起出血；正氣損傷還可導致外邪趁虛而入，化熱化火引起出血。

情志不遂、飲食不調、起居失常是導致白血病出血的誘因。情志不暢，易致肝氣郁結，氣郁日久可化火動血而出血。飲食不調，易傷脾胃，脾主統(tǒng)血，脾虛則血失統(tǒng)攝而出血。起居失常，易致素體正氣更虛，加重出血。

瘀血在白血病出血中亦占有重要地位，瘀血作為一種病理產物，同時也能成為致病因素，導致出血。中醫(yī)認為離經之血是為瘀血，因此白血病患者出血皆可歸于瘀血范疇，瘀血久留體內，反可成為一種致病因素，瘀血阻絡，能阻礙氣血運行的通暢，脈道不通，致使血液不循常道，則有衄血、咯血、嘔血、便血、皮膚瘀斑瘀點等出血表現(xiàn)，二者相互為病，如此反復惡性循環(huán)。

3 從虛、毒、瘀論治白血病出血

3.1 扶正、祛毒、祛瘀是治療白血病的重要方法。白血病出血總的病機可概括為“虛、毒、瘀”三字，氣血陰陽虧虛者治療當以補氣、養(yǎng)血、滋陰、補陽，邪毒者當祛毒，血瘀當祛瘀，由于氣血陰陽可反映機體正氣充足與否，因此可將“扶正、祛毒、祛瘀”歸納為治療白血病出血的大法。任何疾病的發(fā)生都是正氣與邪氣相互斗爭的結果，邪氣是發(fā)病的重要條件，正氣不足是疾病發(fā)生的基礎與內在因素。因此“扶正與祛毒”是治療白血病出血的根本方法。此外，瘀血作為一種病理產物，同時又能作為致病因素，加重出血，甚者可引起患者后期嚴重的貧血?！堆C論》里提到失血的根源在于瘀血，吐血、衄血、便血、漏血等皆為離經之血，即便是清血、鮮血，也屬于瘀血，如果瘀血不去，便會阻礙新血的形成，瘀血祛除后，新血則容易生成，新血生成后，瘀血自然就消除了，提出了“血證總以去瘀為要”的理論，由此我們認為“祛瘀”則是治療白血病出血的關鍵。此外，由于導致白血病出血因素較多，病機常常復雜多變，臨床診療時要注意分清主次及輕重緩急，急則治其標，緩則治其本，又或者標本兼治。

3.2 未病先防。中醫(yī)歷來講究防重于治，早在《黃帝內經》中就強調“未病先防，既病防變，瘥后防復”。白血病患者應更注重出血前的預防治療。血液是人體生命活動的基礎物質，正如《景岳全書》中言：“九形質所在，無非血之用也，是以人有此形，惟賴此血，故血衰則形萎，血敗則形壞”，大量出血或者一些重要部位的出血例如內臟、大腦出血，短時間就會嚴重危及患者生命。此階段患者正氣尚未完全衰敗，邪毒亦未亢盛至極，治療上當以“扶正祛毒”治法為主，氣、血、陰、陽虧虛者當對證補氣養(yǎng)血，滋陰助陽，溫熱邪毒熾盛者當清熱解毒。然而臨床上患者出血前常無特殊癥狀，對此現(xiàn)代醫(yī)學相關實驗室檢查結果能為中醫(yī)預防性止血提供重要參考，常規(guī)的實驗室檢查例如血常規(guī)、凝血象等，臨床上當患者外周血提示血小板計數＜50×109/L時,患者出血風險較高，凝血象結果若回示凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間的延長，纖維蛋白原的減少等，也提示有出血可能，可作為參考。

3.3 既病防變。白血病患者出血時當以止血為要，避免血液的繼續(xù)丟失，出血輕者可僅見少許皮膚瘀斑瘀點，嚴重者可并發(fā)大量吐血、便血、重要臟器出血等。此期患者病機常常復雜，且病情變化迅速，當時時注意判別患者病因病機變化及病情嚴重程度，靈活治療。如溫熱邪毒熾盛，迫血妄行，出血較輕者，此時當以祛毒為主，可予清熱解毒、涼血止血之法，適當配伍補氣養(yǎng)血之品，以防失血太過危及生命，若合并陰虛者還可加用少許滋陰藥；若患者出血情況嚴重，血為陰液，且血能載氣，大量失血者氣血陰液虧虛，陰損及陽，陰陽兩虛，最后可陰陽亡脫，此時以扶正為主，及時固護人體氣血陰陽，單純中藥治療起效稍緩，須及時配合西醫(yī)診療。要注意的是，白血病患者出血期間活血化瘀藥當慎用，若明確判斷患者出血原因為瘀血所致，可在扶正祛毒基礎上加用適量活血化瘀藥，若無瘀血存在，當禁用化瘀藥，以免增加患者出血風險。

3.4 瘥后防復。白血病患者出血經治療血止之后當注重防止再次出血，此期患者“虛瘀毒”三者并存，治療當三者并舉。唐容川在《血證論》中論述治療吐血時“惟以止血為第一要法。血止之后，其離經而未吐出者，是為瘀血……故以消瘀為第二法；止吐消瘀之后，又恐血再潮動，則須用藥安之，故以寧血為第三法……去血既多，陰無有不虛者矣……故又以補虛為收功之法，四者乃通治血證之大綱?！焙笫乐委煾鞣N出血常借鑒其治血四法，其中“消瘀、寧血、補虛”廣泛用于血止后的治療。白血病止血之后，瘀血留存體內，治療當“消瘀”，但不可運用大劑量活血化瘀之品，防止再次動血。單純皮下瘀斑瘀點者可予少許活血祛瘀藥，臟器出血者可予“因勢利導”之法，如嘔血、便血者可在化瘀藥中加少許緩下劑，使瘀血隨大便排出；尿血者可配伍少許利尿劑，使瘀血隨小便排出；咯血者可配伍少許祛痰劑，使瘀血隨痰液排出。“寧血”則是為防血再潮動，應當持續(xù)使用病因治療的針對性藥物以鞏固療效，如熱毒灼傷血脈而出血者，血止后仍應繼續(xù)清熱解毒；陰虛火旺迫血者，應持續(xù)滋陰清熱；氣虛不統(tǒng)血者，應繼續(xù)予補氣攝血等[10]?！把a虛”則有氣、血、陰、陽虧虛，可對應采取補氣、養(yǎng)血、滋陰、補陽之法。此外，白血病患者邪毒留存體內，雖經祛毒之法，但余毒難以清除干凈，余毒久未清除，逐漸累積到一定程度后可再次引起出血，余毒的清除是治愈白血病的關鍵，因此在補虛的基礎上仍需配合祛毒之法[11]。

白血病出血病程長，患者久病體虛，常常虛實夾雜；正氣不足是本病發(fā)生的內在條件，感染邪毒是本病發(fā)生的外在因素，情志不遂、飲食不調、起居失常等是本病發(fā)生誘因，而瘀血則是本病發(fā)生發(fā)展及纏綿難愈的關鍵，且與疾病預后密切相關。

4 結論

綜上所述，白血病患者出血的影響因素較多，但其總的病機可概括為“虛、毒、瘀”三字，治療當以“扶正、祛毒、祛瘀”三法為主。白血病出血常常危及患者生命，這仍是臨床亟待解決的問題，臨床診療時需注意出血前、出血時、止血后三個不同時期的病因病機特點，及時、準確的辨證施治，方可起到良效。