楊彩燕

（廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院，廣西 南寧 530000）

0 引言

在現(xiàn)有醫(yī)學理論中，普遍認為剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠（Cesaren Scar Pregnancy，CSP）是一類臨床限時性定義，僅限于早孕期確診者（孕周≤12周者），且歸屬于臨床異位妊娠范疇[1]。近年，受我國人口生育政策調(diào)整影響，二胎生育率的提升，使得子宮瘢痕妊娠臨床發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且隨著醫(yī)學研究對CSP危險性及預后兇險性認識的不斷提升，CSP已成為與孕期主要篩查項目之一[2]，但對于此類疾病的臨床診斷及治療尚未形成統(tǒng)一認識[3]，故本文將在對現(xiàn)有CSP診斷、治療研究文獻檢閱后，就相關診療思路綜述如下，為此疾病患者的臨床有效診療提供參考依據(jù)。

1 剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠風險性誘因及預后安全性

病理研究指出，剖宮產(chǎn)后再次妊娠時受精卵在前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的異位著床是主要發(fā)病誘因，且發(fā)生風險高與患者剖宮產(chǎn)次數(shù)、手術因素及切口愈合情況存在顯著相關性[4]。發(fā)病后，由于子宮瘢痕處肌層厚度較薄，且存在較多增生結締組織與血管，故可在胚胎發(fā)育期間由胎盤植入、胎兒發(fā)育等因素影響，誘發(fā)子宮破裂、前置胎盤及植入性胎盤等不良預后情況，威脅患者生命安全，且臨床治療中同樣存在較高預后風險性，需合理選擇治療方案，控制患者臨床預后治療安全性[5]。

2 剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠的臨床診斷

2.1 血清檢驗。血清檢驗以血清β-HCG（人絨毛促性腺激素）指標為參考性診斷指標之一，可在經(jīng)實驗室檢驗患者血清標記物表達水平后，確認有無妊娠，但對于子宮瘢痕妊娠無直接診斷參考價值，僅具備初步篩查作用，需配合影像學診斷技術，發(fā)揮臨床早期診斷及治療以后評估價值[6]。

2.2 超聲檢查。超聲檢查是產(chǎn)科主要影像學診斷技術類型，具有安全、重復性強及操作便利性特點，在孕期檢查中具有廣泛應用。在CSP臨床診斷中，主要采取經(jīng)陰道、經(jīng)腹部超聲聯(lián)合診斷模式進行篩查，可在經(jīng)分析患者子宮肌層厚度、孕囊著床位置、子宮瘢痕切口與孕囊位置結構關系后，發(fā)揮CSP臨床診斷價值。易曉芹[7]臨床研究指出，超聲診斷對單純陰囊性CSP診斷符合率（85.71%）及不均質包塊型診斷符合率（82.14%）均達80%以上，具備診斷應用價值。且隨現(xiàn)階段超聲成像技術發(fā)展，多維超聲技術的應用，使得超聲CSP診斷效果進一步提升，具備臨床發(fā)展前景。

2.3 MRI影像檢查。MRI影像檢查是CSP臨床診斷另一重要影像學診斷技術，成像質量顯著，且可在經(jīng)影像后期處理后，實現(xiàn)多維成像，并可在軟組織高對比度、空間分辨率基礎上，準確分析子宮瘢痕與孕囊結構位置關系，明確瘢痕厚度、位置情況，為患者病情的診斷提供完善資料支持。在CSP磁共振影像診斷中依據(jù)影像特征可將CSP分類為外生型（子宮瘢痕處局部可見囊狀信號影）、內(nèi)生型（宮腔內(nèi)可見變形囊狀信號影，影像邊緣與子宮瘢痕分解不清）及腫塊型CSP（子宮瘢痕處可見團狀混雜信號影，無妊娠囊結構影像）三類，為后續(xù)臨床開放式或閉合式手術方案的合理選擇提供影像基礎[8]。王幫宣[9]等研究中指出，MRI診斷CSP臨床診斷符合率高于常規(guī)超聲及三維超聲診斷，差異顯著，P＜0.05，可進一步明確MRI診斷臨床價值及診斷參考性。

3 剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠的臨床治療

現(xiàn)階段對于CSP的臨床治療尚未提出明確統(tǒng)一治療指南，故針對此類患者應在臨床確診后及時采取終止妊娠措施，清除宮內(nèi)妊娠囊，做到早診斷、早終止、早清除治療原則，且在臨床治療中需結合患者CSP進展情況、子宮瘢痕厚度、年齡、基礎病等因素制定個體化治療方案，實現(xiàn)對患者病情的安全、有效治療[10]。

3.1 藥物治療。藥物治療是一類適用于孕周較短、血清β-HCG及生命體征平穩(wěn)、無臟器功能疾病患者的保守治療方案，以甲氨蝶呤為主要治療藥物類型，用藥方式主要采取局部用藥，全身藥物治療成功率較低，故不作為一線治療方案實施。但局部藥物治療起效相對較慢，患者仍存在一定子宮破裂、大出血風險，故在現(xiàn)階段治療中，多與手術治療方案聯(lián)合應用，提升治療效果[11]。莫翠新[12]等人臨床研究指出，治療組患者入院后先行甲氨蝶呤局部肌注3～5后實施超聲引導下清宮治療效果優(yōu)于對照組，且術后患者血清β-HCG復常時間、手術時間、術中失血量及術后失血量均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明，甲氨蝶呤在CSP臨床治療中的應用，可提升患者手術治療安全性及治療效果。

3.2 子宮動脈栓塞術治療。子宮動脈栓塞術是CSP手術治療中重要預前處理手段，且具備一定治療價值，臨床效果優(yōu)于藥物治療。劉小靜[13]研究中指出，依據(jù)患者術前超聲診斷結果予以觀察組選擇性子宮動脈栓塞術預前處理后，觀察組瘢痕妊娠清除術后住院時間縮短，且觀察組術中孕囊最大徑線大于對照組，瘢痕處殘余肌層厚度小于對照組，孕囊向膀胱方向外凸占比高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。李凱音[14]研究中指出，觀察組患者經(jīng)雙側子宮動脈栓塞術預前處理后，患者刮宮治療準備時間、住院時間均低于對照組，且觀察組治愈率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.3 手術治療。手術治療是CSP患者宮內(nèi)妊娠物清除治療手段，可在刮宮術或負壓清宮治療后有效清除宮內(nèi)妊娠物[15]，但受CSP發(fā)病機制影響，單純手術治療存在較高子宮破裂、大出血風險[16]，故現(xiàn)階段手術治療多在聯(lián)合影像學或內(nèi)鏡手段基礎上實施，以提升治療效果及安全性[17-18]。陳為[19]等研究指出，經(jīng)予以患者宮腔鏡手術子宮動脈栓塞治療后，宮腔鏡組患者術后疼痛、住院費用均下降，且均實現(xiàn)對宮內(nèi)妊娠物的完全清除，應用價值顯著（P＜0.05）；焦海寧[20]等研究中指出，子宮動脈栓塞術與超聲引導下清宮術的聯(lián)合應用，可在實現(xiàn)CSP有效治療同時，減少患者術中失血量及住院時間，并可在短時間內(nèi)使血清β-HCG復常，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

4 結論與展望

現(xiàn)階段臨床中對于CSP的診斷、治療已經(jīng)具備較為完善的技術體系，可在上述體系發(fā)展基礎上，經(jīng)綜合應用合理性的不斷調(diào)研、研究，為未來CSP臨床診療的有效、安全實現(xiàn)提供基礎。