湖南省湘潭市第一人民醫(yī)院（411000）蘇繼峰 李文澤 蔣慶詳 譚振坤 張磊 黎禮圓

鹿角形結(jié)石位于腎盂處，部分性鹿角結(jié)石只會填充部分集合系統(tǒng)，而完全性鹿角狀結(jié)石會充滿整個腎集合系統(tǒng)，占據(jù)各個腎盞結(jié)石的80%[1]?；加性摷膊〉幕颊邥磸?fù)疼痛，且有尿路感染、尿膿毒癥、腎臟功能等嚴(yán)重?fù)p害的發(fā)生。臨床上用于治療該疾病的原則是積極將結(jié)石清除干凈，治療的方法當(dāng)前以經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)為主，但是對于較為復(fù)雜的結(jié)石性疾病而言，該方法仍具有一定的局限性，因此需要一種有效的取石方法提高取石效率，進(jìn)而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[2]。有研究指出，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡術(shù)治療復(fù)雜性鹿角形結(jié)石疾病，能夠?qū)⒏鱾€腎盞中的結(jié)石殘留取出，提高取石效率[3]。本文就斜仰臥截石位經(jīng)皮腎鏡一期聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡在復(fù)雜性鹿角形結(jié)石患者中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院收治的82例復(fù)雜性鹿角形結(jié)石的患者，收治的時間為2018年8月～2020年5月。按照不同的手術(shù)方式，將全部患者分為對比組和研究組，各41例。研究組中，男25例，女16例；年齡24～70歲，平均（51.20±3.20）歲；其中左腎結(jié)石21例，右腎結(jié)石20例。對比組中，男24例，女17例；年齡25～71歲，平均（51.99±2.89）歲；其中左腎結(jié)石22例，右腎結(jié)石19例。兩組基本資料對比無顯著差異（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：患者經(jīng)臨床綜合診斷為完全性鹿角結(jié)石，且結(jié)石的直徑為3cm及以上；患者經(jīng)STONE評分為8分及以上；患者有家屬陪同，且同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者伴有凝血功能障礙；患者伴有嚴(yán)重心、肺合并綜合征；患者耐受力差，不能參與研究。

1.2 方法 對比組患者在全身麻醉下接受手術(shù)，協(xié)助患者取截石位，在膀胱鏡的指引下，將5F輸尿管導(dǎo)管由患者患側(cè)逆行插入輸尿管中，之后經(jīng)導(dǎo)管灌注液形成人工腎積水，進(jìn)行導(dǎo)尿管留置后并固定，之后協(xié)助患者翻身成俯臥位，在B超的引導(dǎo)下，使用18G穿刺針對目標(biāo)腎盞進(jìn)行穿刺，之后放入斑馬導(dǎo)絲，沿著導(dǎo)絲用不同型號的導(dǎo)管擴(kuò)張通道，直至24F（18F～20F）止，將腎鏡置入其中，用4代EMS超聲碎石機(jī)清除結(jié)石（鈥激光碎石），根據(jù)手術(shù)需要可以再次穿刺，并進(jìn)行多通道碎石，手術(shù)結(jié)束后留置腎造瘺管、雙J管（F4.7或者F6）。

研究組在全身麻醉后接受手術(shù)，協(xié)助患者取健側(cè)斜仰臥截石體位，術(shù)者采用輸尿管硬鏡將斑馬導(dǎo)絲置入患側(cè)輸尿管，預(yù)先留置的雙J管拔出（患者術(shù)前留置雙J管，2周之后被動擴(kuò)張輸尿管（不需要常規(guī)先置DJ管），之后將斑馬導(dǎo)絲沿著F12/14輸尿管鞘置入導(dǎo)絲中，術(shù)中密切觀察上端位于腎盂輸尿管的連接部位，（沿斑馬導(dǎo)絲置入F12/14輸尿管鞘），將等滲灌注液從導(dǎo)引鞘中灌入后，形成人工腎積水，在B超的引導(dǎo)下將18G穿刺針置于目標(biāo)腎盞中，成功后將斑馬導(dǎo)絲置入，沿著導(dǎo)絲用不同型號的導(dǎo)管擴(kuò)張通道，直至24F（18F～20F）止，放置標(biāo)準(zhǔn)腎鏡，將導(dǎo)引鞘內(nèi)芯拔出之后，置入輸尿管軟鏡，用4代EMS超聲碎石機(jī)（用鈥激光）清除結(jié)石，碎石后檢查患腎，無明顯可處理的結(jié)石后，拔出輸尿管導(dǎo)管鞘內(nèi)芯，經(jīng)輸尿管鞘置入輸尿管軟鏡，對輸尿管上段、腎上、中、下盞進(jìn)行查看，可以在軟鏡下直接碎石，通過取石網(wǎng)籃將擊碎的結(jié)石取出，也可以用套石網(wǎng)籃將結(jié)石套取送至經(jīng)皮腎鏡可處理的范圍內(nèi)，通過經(jīng)皮腎鏡碎石取石，手術(shù)結(jié)束后留置腎造瘺管、雙J管（F4.7或者F6）。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)用時以及術(shù)后住院時間。②統(tǒng)計(jì)并分析兩組術(shù)后1日、術(shù)后2周的取石率情況。③對比分析兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腎內(nèi)腎周感染、腎集合系統(tǒng)損傷、尿路感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別以n(%)、±s)表示、行χ2、t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組手術(shù)用時以及術(shù)后住院時間 研究組手術(shù)用時、術(shù)后住院時間分別為（70.11±21.10）min、（8.12±1.01）d，均明顯短于對比組的（105.63±21.10）min、（12.11±1.25）d，差異顯著（P＜0.05）。

2.2 對比分析兩組取石情況 研究組術(shù)后1日、術(shù)后2周的取石率82.93%（34/41）、90.24%（37/41）明顯高于對比組的53.66%（22/41）、60.98%（25/41），差異顯著（P＜0.05）。

2.3 對比分析兩組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率 研究組腎內(nèi)腎周感染1例，尿路感染1例；對比組腎內(nèi)腎周感染2例，腎集合系統(tǒng)損傷2例，尿路感染4例。研究組并發(fā)癥發(fā)生率4.88%較對比組的19.51%低，差異顯著（P＜0.05）。

3 討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科中較為常見的疾病，泌尿外科腔鏡技術(shù)在不斷進(jìn)步，諸如輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡、軟性腎鏡等技術(shù)也日新月異，而氣壓彈道碎石、超聲氣壓彈道碎石術(shù)等也在不斷地更新?lián)Q代。經(jīng)臨床實(shí)踐證明，當(dāng)前碎石技術(shù)中經(jīng)皮腎鏡碎石率較高，且能夠用于治療復(fù)雜性的腎結(jié)石疾病[5]。

鹿角性腎結(jié)石屬于復(fù)雜的泌尿系統(tǒng)結(jié)石，即使采用了多通道碎石術(shù)，也會有殘余，甚至?xí)霈F(xiàn)嚴(yán)重感染、出血等情況，輸尿管軟鏡可以探查腎盞中殘余的結(jié)石，但是單純使用該方式清除腎盂、腎盞等處的結(jié)石，也會有清除不凈、術(shù)后并發(fā)癥多的情況發(fā)生，故而有研究將兩種手術(shù)結(jié)合起來，用以治療復(fù)雜性鹿角形腎結(jié)石疾病，通過研究結(jié)果可知，取得了較好的療效。

本文將經(jīng)皮腎鏡一期聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性鹿角形腎結(jié)石患者，研究結(jié)果可知，結(jié)石取出率明顯提高。傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)先采用截石體位將導(dǎo)尿管置入患側(cè)輸尿管，之后灌注沖洗液形成腎積水，再翻轉(zhuǎn)體位成俯臥位進(jìn)行碎石術(shù)，該手術(shù)方式不僅會延長手術(shù)時間，而且會增加患者感染的幾率。本研究嘗試采取斜仰臥截石體位進(jìn)行手術(shù)，在該體位下可以同期實(shí)施經(jīng)皮腎鏡技術(shù)以及輸尿管軟鏡技術(shù)，在標(biāo)準(zhǔn)通道下能夠迅速發(fā)揮經(jīng)皮腎鏡的優(yōu)勢，將結(jié)石快速粉碎，之后通過輸尿管軟鏡探查腎盞等部位殘余的結(jié)石。研究結(jié)果顯示：較之對比組，研究組術(shù)后1日、術(shù)后2周的取石率明顯更高（P＜0.05），且研究組的并發(fā)癥發(fā)生率更低（P＜0.05）。給予患者經(jīng)皮腎鏡手術(shù)時，手術(shù)過程中需要較大幅度地?cái)[動鏡體，以提高結(jié)石清除率，但是該項(xiàng)操作具有較大的風(fēng)險性，患者易發(fā)生出血、感染等情況，嚴(yán)重者會有腎盞盞頸、腎實(shí)質(zhì)的撕裂的情況發(fā)生，本研究中輔助使用了輸尿管軟鏡技術(shù)，減少了腎鏡的擺動，也便于探查腎盞等處結(jié)石的情況，加之不用在術(shù)中再次更換體位，進(jìn)而有效縮短了手術(shù)時間，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，應(yīng)用斜仰臥截石位經(jīng)皮腎鏡一期聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡術(shù)治療復(fù)雜性鹿角結(jié)石患者有著較好的效果，不僅提高了結(jié)石取出率，還降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。