天津市靜海區(qū)城關(guān)衛(wèi)生院（301600）辛長連

硬膜外麻醉、腰-硬聯(lián)合麻醉及蛛網(wǎng)膜下腔麻醉是臨床上常用的椎管內(nèi)麻醉方式，有良好的應(yīng)用效果[1]。利多卡因是臨床上常用的藥物，但利多卡因也會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)麻醉意外，這與椎管內(nèi)特殊解剖、生理及利多卡因理化性質(zhì)等均有較大的關(guān)系，如何防止麻醉意外事件的發(fā)生尤為關(guān)鍵[2]。本文重點(diǎn)從連續(xù)腰麻所致的神經(jīng)損傷、短暫神經(jīng)癥狀及蛛網(wǎng)膜下腔麻醉應(yīng)用利多卡因三個(gè)方面就利多卡因椎管內(nèi)麻醉的安全性問題作系統(tǒng)的分析綜述。

1 連續(xù)腰麻所致的神經(jīng)損傷研究

近年來臨床有諸多研究者通過研究發(fā)現(xiàn)，使用大劑量的局麻藥會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)病理性感覺障礙，繼而導(dǎo)致患者因?yàn)檫B續(xù)腰麻而出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征[3]。為更好明確這一情況的發(fā)生原因，臨床假設(shè)這一情況的發(fā)生原因是蛛網(wǎng)膜下腔的利多卡因劑量過大或分布不均，高濃度麻藥產(chǎn)生了神經(jīng)毒性，后續(xù)的研究表明5%利多卡因是臨床安全用藥的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。此外，有研究者認(rèn)為，局麻藥所產(chǎn)生的毒性反應(yīng)也是患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷的原因之一，通過開展離體和在體等相關(guān)性試驗(yàn)，同時(shí)開展青蛙、小龍蝦的細(xì)胞培養(yǎng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)利多卡因的劑量控制與麻醉不良事件發(fā)生具有十分密切的關(guān)系，其中包括傳導(dǎo)中斷、酶漏出、膜電位消失、細(xì)胞膜損害、軸突降解、生長椎破壞及細(xì)胞死亡[5]。通過開展一系列的實(shí)踐研究，目前臨床普遍認(rèn)為，當(dāng)給予患者同等容積的局麻藥時(shí)，5%的利多卡因會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生較大的損害，這種損害作用遠(yuǎn)高于0.75%的布比卡因和0.5%的丁卡因。

2 短暫神經(jīng)癥狀研究

就目前臨床對(duì)短暫神經(jīng)癥狀的研究來看，利多卡因可以產(chǎn)生短暫性的神經(jīng)毒性，且多發(fā)生于膀胱切開取石的患者中，均是在蛛網(wǎng)膜下單純注射利多卡因，繼而導(dǎo)致患者出現(xiàn)臀部疼痛和肢體末端疼痛[6]。隨著近年來臨床研究的深入，越來越證實(shí)短暫性神經(jīng)癥狀是由利多卡因引起的，一些使用同等劑量布比卡因或丁卡因的患者很少出現(xiàn)短暫性神經(jīng)癥狀[7]。不過目前對(duì)這一產(chǎn)生原因尚不完全明確，但分析原因可能與利多卡因?qū)χ刖W(wǎng)膜下腔神經(jīng)組織的直接作用有較大的關(guān)系，尤其是肌筋膜疼痛這一理論更是得到了臨床的廣泛認(rèn)可[8][9]。此外，臨床在短暫神經(jīng)癥狀病例研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者使用腎上腺素時(shí)，會(huì)很大程度上導(dǎo)致利多卡因注射蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的不良反應(yīng)加劇，對(duì)患者的組織功能造成更大的損傷，而丙胺卡因雖然也會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生較大的損傷，但短暫神經(jīng)癥狀的發(fā)生率較低[10]。

在短暫神經(jīng)癥狀的風(fēng)險(xiǎn)因素研究中，目前臨床主要得到以下幾點(diǎn)結(jié)論[11]：①若患者通過利多卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉開展截石位手術(shù)，則短暫神經(jīng)癥狀的發(fā)生率明顯高于其他體位。同時(shí)，與截石位一樣，接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療患者的體位也讓很大程度上增加對(duì)腰椎和骶椎內(nèi)神經(jīng)的牽張力，繼而增加短暫神經(jīng)癥狀的發(fā)生幾率；②門診患者、肥胖因素也是導(dǎo)致短暫神經(jīng)癥狀發(fā)生的危險(xiǎn)因素，彼此之間有較為緊密的聯(lián)系，某一種原因發(fā)生變化均可以導(dǎo)致短暫神經(jīng)癥狀發(fā)生[12][13]。除此之外，近年來研究發(fā)現(xiàn)脊髓穿刺針的型號(hào)、大小及穿刺方法不會(huì)對(duì)短暫神經(jīng)癥狀的發(fā)生率產(chǎn)生影響，或者所產(chǎn)生的影響很小。

3 利多卡因在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉應(yīng)用中的可行性研究

為有效減少利多卡因在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉中所發(fā)生的不良事件，臨床主要提出了四種預(yù)防方式，包括降低利多卡因濃度、減少利多卡因劑量、不使用腎上腺素及不加葡萄糖，但實(shí)際的臨床效果還有待進(jìn)一步的研究[14][15]。現(xiàn)階段主要注意的一點(diǎn)問題是，現(xiàn)有臨床研究理論無法直接表明短暫神經(jīng)癥狀對(duì)馬尾神經(jīng)綜合征的作用機(jī)制，這讓臨床認(rèn)為即便可以通過調(diào)整藥物劑量降低損傷，但依然需要尋求可以替代利多卡因的麻醉藥物，因而這是臨床后續(xù)需要重點(diǎn)研究的問題之一[16][17]。從現(xiàn)有研究來說，布比卡因是一個(gè)很好的替代品，除此之外還未有更有效的替代藥物，比如比卡因加芬太尼雖然也有較高的應(yīng)用效果，但有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，尤其是導(dǎo)致短暫神經(jīng)癥狀的風(fēng)險(xiǎn)性更高[18]。丙胺卡因是近年來臨床重點(diǎn)研究的替代藥物之一，這種藥物導(dǎo)致麻醉意外的可能性較低，但目前并未得到丙胺卡因的應(yīng)用方案，如何應(yīng)用還值得進(jìn)一步探討。

因此綜合來看，在未找到療效顯著、安全性高的替代藥物之前，利多卡因仍然是蛛網(wǎng)膜下腔麻醉注射所能依賴的藥物，對(duì)于其所導(dǎo)致的不良反應(yīng)，應(yīng)盡量通過多種方式來加以減少，最大限度確?；颊叩陌踩玔19]。為有效減少臨床麻醉意外事件的發(fā)生，臨床在應(yīng)用利多卡因進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉時(shí)，要嚴(yán)格遵循以下幾點(diǎn)原則：①利多卡因的劑量不能超過60mg；②要盡量避免使用腎上腺素；③利多卡因的濃度不超過2.5%；④對(duì)一些特殊患者應(yīng)考慮使用其他的麻醉藥物，比如門診患者、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療者、膀胱切開取石術(shù)。

4 結(jié)語

利多卡因?qū)е轮刖W(wǎng)膜下腔麻醉意外事件的原因眾多，其安全性問題對(duì)其臨床應(yīng)用有較大的影響，雖然目前臨床對(duì)利多卡因的使用有較大的爭(zhēng)議，但客觀來說，利多卡因所導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外麻醉損傷較少，尤其是長期損傷更是少見，可見利多卡因有較高的應(yīng)用效果[20]。因此，后續(xù)臨床要重點(diǎn)對(duì)利多卡因的作用機(jī)制開展進(jìn)一步的研究，有針對(duì)性的制定避免損傷和減少短暫神經(jīng)癥狀的措施，以此提升利多卡因的臨床應(yīng)用效果與安全性。