劉久江，林華

（揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 揚(yáng)州 225001）

0 引言

嗜肺軍團(tuán)菌（Legionella Pneumophila, LP）肺炎是常見的社區(qū)獲得性肺炎（Community-Acquired Pneumonia, CAP）。LP也是院內(nèi)獲得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia,HAP）的重要病原體，且常成爆發(fā)性感染?，F(xiàn)報(bào)道1例二代測序輔助診斷院內(nèi)獲得性嗜肺軍團(tuán)菌肺炎1例。

1 病例簡介

患者男性，66歲，主訴“外傷后發(fā)熱伴咳嗽咳痰20 d”入院，患者高處墜落入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷“兩肺挫傷，多發(fā)性肋骨骨折、左側(cè)少量血胸”，予以止血化痰、哌拉西林他唑巴坦抗感染等治療，入院13 d后患者體溫39.0 ℃，血氧下降至80%～90%，予以無創(chuàng)輔助通氣治療并使用頭孢哌酮舒巴坦+莫西沙星聯(lián)合抗感染治療，入院16 d后患者呼吸困難加重予以氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，復(fù)查胸部CT提示感染未見明顯好轉(zhuǎn)，當(dāng)?shù)胤闻莨嘞匆篘GS檢查提示：戈?duì)柭鼰晒鈼U菌（G-）、黃曲霉、EBV病毒感染可能，調(diào)整抗生素為哌拉西林他唑巴坦+莫西沙星抗感染、伏立康唑抗真菌治療，入院19 d后患者脫機(jī)拔管后血氧難以維持，再次氣管插管后轉(zhuǎn)入我科治療。既往史：既往有高血壓病史10余年。查體：T 38 ℃，P 130次/min，R 20次/min，BP 155/82 mmHg，氧飽和度99%（氧濃度50%）。胸廓擠壓征（+），叩呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治觯簆H 7.440，PO285.6 mmHg，PCO246.5 mmHg，Lac 1.7 mmol/L，P/F比率190.2 mmHg；血常規(guī)：白細(xì)胞5.10×109/L，中性粒細(xì)胞百分比81.1%，血紅蛋白76 g/L，血小板44×109/L。胸部CT：兩肺多發(fā)滲出，肺挫傷，多發(fā)肋骨骨折。入院診斷：①重癥肺炎；②呼吸衰竭；③肋骨骨折；④肺挫傷；⑤高血壓病。轉(zhuǎn)入我院后予以莫西沙星聯(lián)合紅霉素目標(biāo)性抗軍團(tuán)菌，伏立康唑抗曲霉菌，入院3 d后患者呼吸功能好轉(zhuǎn)予以脫機(jī)拔管后鼻導(dǎo)管吸氧，入院4 d患者體溫恢復(fù)正常，入院5 d患者痰培養(yǎng)為肺炎克雷伯桿菌，停用紅霉素，予以哌拉西林他唑巴坦+莫西沙星+伏立康唑目標(biāo)性抗感染，入院10 d患者體溫再次升高，最高體溫39.0 ℃，復(fù)查2次痰培養(yǎng)為肺炎克雷伯桿菌，根據(jù)藥敏調(diào)整抗感染方案為美羅培南+莫西沙星+伏立康唑。入院13 d后患者體溫仍為38.5 ℃，調(diào)整抗菌方案為莫西沙星+阿奇霉素，同時(shí)復(fù)查痰液NGS，入院15 d后體溫降至37.2 ℃，復(fù)查痰液NGS示高序列戈?duì)柭鼰晒鈼U菌和低序列肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。入院15 d后患者病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，恢復(fù)良好。

2 討論

嗜肺軍團(tuán)菌肺炎常見的感染來源為污染的空調(diào)和供水系統(tǒng)。它們可以以極低或不可檢測的數(shù)量進(jìn)入醫(yī)院水系統(tǒng)并繁殖，并可能導(dǎo)致患者通過吸入污染水或直接吸入氣溶膠而感染[1]。院內(nèi)軍團(tuán)菌感染相對罕見容易被忽視，但可能很嚴(yán)重，死亡率也很高，尤其是在免疫功能受損的宿主中[2]。許多報(bào)告與醫(yī)院供水污染有關(guān)，2018年西班牙通過尿液抗原檢測發(fā)現(xiàn)3例血清型3型肺炎軍團(tuán)菌肺炎醫(yī)院感染病例。雖然無法從呼吸道標(biāo)本中分離出軍團(tuán)菌，但分子生物學(xué)方法提示患者房間的水槽水龍頭可能是感染源[3]。為防止軍團(tuán)菌在患者生活環(huán)境中滋生，將患者淋浴間的淋浴頭全部更換，并適當(dāng)提高熱水供應(yīng)溫度，從55 ℃提高到63 ℃，加強(qiáng)消毒后水中嗜肺軍團(tuán)菌未再檢出[4]。在一些病例中加濕器、呼吸裝置和霧化器被報(bào)告為潛在感染源[5]。在有陽性報(bào)告的地區(qū)，需要對醫(yī)院獲得性軍團(tuán)菌病進(jìn)行反復(fù)的定期環(huán)境采樣和積極的病例發(fā)現(xiàn)，以明確其作為醫(yī)院環(huán)境中潛在醫(yī)院內(nèi)病原體的作用。

目前確診軍團(tuán)菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是軍團(tuán)菌的分離培養(yǎng)，但其受種種條件限制，臨床培養(yǎng)陽性率低。除了病原學(xué)，我國目前廣泛應(yīng)用軍團(tuán)菌抗原及血清抗體檢測方法，但均存在局限性，因此軍團(tuán)菌診斷仍存在一定困難，臨床往往容易誤診延誤治療。

近幾十年來，NGS作為一個(gè)強(qiáng)大的工具，目前已廣泛應(yīng)用于整個(gè)醫(yī)療并取得了巨大成功。在一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中，表明了在疑似感染的免疫抑制患者中使用NGS進(jìn)行病原學(xué)診斷方面具有巨大的診斷潛力，對于常規(guī)診斷方法的補(bǔ)充，特別是對病因不明的病例，可能是一個(gè)有價(jià)值的工具[6]。嗜肺軍團(tuán)菌培養(yǎng)困難，作為補(bǔ)充NGS為軍團(tuán)菌感染提供有力可靠證據(jù)。

軍團(tuán)菌肺炎治療首選氟喹諾酮或者選擇大環(huán)內(nèi)酯類，病情危重或者是單藥治療無效以及免疫功能低下者推薦聯(lián)合用藥[7]，聯(lián)合治療效果優(yōu)于單藥治療[8]。該患者入院后采用莫西沙星和紅霉素聯(lián)合治療后患者肺部情況趨于好轉(zhuǎn)，停用紅霉素予以莫西沙星單藥治療后患者體溫高峰上升，考慮軍團(tuán)菌感染加重，后改用阿奇霉素聯(lián)合莫西沙星抗感染后3 d體溫恢復(fù)正常，本病例也證實(shí)了對重癥感染患者聯(lián)合治療效果較好。

該病例雖成功治愈，但仍給我們警示，院內(nèi)獲得性肺炎除了常見病原體外，嗜肺軍團(tuán)菌感染需要加強(qiáng)重視，對院內(nèi)可能污染的區(qū)域定期監(jiān)測并采取有效預(yù)防措施，以避免或減少相關(guān)感染。二代測序（NGS）可為感染病原體篩查提供有力可靠依據(jù)。