秦雙利，阿孜古麗·買買提，和軍，李水學(xué)

（新疆維吾爾自治區(qū)兒童醫(yī)院 普外科，新疆 烏魯木齊 830000）

0 引言

包蟲(chóng)病是人類感染棘球絳蟲(chóng)的幼蟲(chóng)所致的疾病，故又稱棘球蚴病[1-3]。兒童肝包蟲(chóng)病的臨床表現(xiàn)、囊腫的大小、數(shù)量及生長(zhǎng)部位不同于成人，包蟲(chóng)囊腫易破裂，治愈難度較大[4-5]。手術(shù)治療是小兒包蟲(chóng)病的主要方式，但術(shù)后易包蟲(chóng)復(fù)發(fā)、腹腔種植、膽瘺及殘腔感染等并發(fā)癥，二次手術(shù)甚至多次手術(shù)對(duì)小兒的生長(zhǎng)及身心健康均造成嚴(yán)重的影響，這要求對(duì)小兒包蟲(chóng)手術(shù)方式的選擇嚴(yán)格掌握，現(xiàn)有對(duì)不同的手術(shù)方式適用于成人的評(píng)價(jià)，而有關(guān)小兒肝包蟲(chóng)手術(shù)方式選擇的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2013年1月至2019年12月經(jīng)我院小兒外科手術(shù)治療的肝包蟲(chóng)患兒31例，男19例，女12例，男女比例20:11；年齡2.3～17歲，平均7歲，其中≤7歲16例，7～14歲13例，14～18歲2例。臨床癥狀表現(xiàn)如下：體檢發(fā)現(xiàn)8例，腹部包塊、腹痛伴消化道癥狀19例，急性彌漫性腹膜炎1例，咳嗽咳痰（粉皮樣痰）3例。術(shù)前均行腹部B超、CT或MRI檢查，囊腫位于肝左葉3例，肝右葉19例，肝左、右葉9例，肝單發(fā)13例，多發(fā)18例，合并肺包蟲(chóng)8例，31例囊腫平均直徑大小7.1 cm（1.5～12.8 cm），其中直徑<5 cm 5例，5～10 cm 23例，直徑>10 cm 3例。手術(shù)均征得患兒及家屬同意并簽署相關(guān)知情文件。

1.2 手術(shù)

1.2.1 肝包蟲(chóng)完整內(nèi)囊摘除術(shù)

1.2.1.1 切口選擇

（1）腹腔鏡手術(shù)：全麻生效后，取頭高腳低平臥位。臍下緣做1 cm弧形小切口，建立人工氣腹，置入腹腔鏡并直視下分別于右腋前線、鎖骨中線肋緣下2 cm及劍突下偏左3～4 cm 處取10 mm、5 mm、5 mm 切口，原則上根據(jù)肝包蟲(chóng)囊腫位置適量調(diào)整戳卡位置，達(dá)到充分顯露肝臟病灶。

（2）開(kāi)腹手術(shù)：全麻生效后，取仰臥位，沿右側(cè)肋緣下或上腹部正中切口（切口長(zhǎng)約15 cm），充分暴露肝臟病變位置。

1.2.1.2 囊腫位置的顯露

（1）腹腔鏡手術(shù)：探查腹腔及肝臟病變，游離粘連，充分顯露病變位置后，由10 mm戳孔送入數(shù)條濃鹽水紗條，分別置于病灶周圍，避免在穿刺囊腫過(guò)程中可能造成的囊液和原頭節(jié)外滲，避免腹腔種植。

（2）開(kāi)腹手術(shù)：進(jìn)入腹腔后行腹腔探查，保護(hù)措施同腔鏡。

1.2.1.3 囊腫及殘腔的處理

腹腔鏡/開(kāi)腹手術(shù)：于包蟲(chóng)囊腫最突出部位置入包蟲(chóng)穿刺針，穿刺處旁放置吸引器，將包蟲(chóng)囊腔內(nèi)囊液吸盡，多次注入10%氯化鈉液，共浸泡25 min后吸出。超聲刀切開(kāi)囊壁，完整取出內(nèi)囊囊壁。濃鹽水紗條反復(fù)擦拭包蟲(chóng)外囊囊壁，仔細(xì)觀察有無(wú)出血及膽瘺，若發(fā)現(xiàn)紗條泛黃，考慮膽瘺予以縫合，反復(fù)確認(rèn)無(wú)膽瘺后殘腔留置引流管。

1.2.2 肝包蟲(chóng)完整內(nèi)囊摘除+外囊次全切除術(shù)

腹腔鏡/開(kāi)腹手術(shù)：在肝包蟲(chóng)完整內(nèi)囊摘除的基礎(chǔ)上，將可以切除的外囊囊壁大部分剝除，僅將緊貼肝門或周圍解剖層次不清的外囊壁予以保留，然后探查囊壁及查看是否膽瘺，反復(fù)確認(rèn)無(wú)膽瘺后殘腔留置引流管。

1.2.3 肝包蟲(chóng)完整外囊剝除術(shù)

腹腔鏡/開(kāi)腹手術(shù)：切口選擇、囊腫位置的顯露及周圍的保護(hù)同肝包蟲(chóng)內(nèi)囊摘除術(shù)。將第一肝門處預(yù)留阻滯帶，以備術(shù)中剝離過(guò)程中出現(xiàn)大出血時(shí)及時(shí)行第一肝門阻滯。用超聲刀或電刀在包蟲(chóng)外囊壁與肝實(shí)質(zhì)交界處切開(kāi)肝被膜，仔細(xì)尋找外囊與外膜之間的潛在腔隙，邊游離邊結(jié)扎進(jìn)入囊腫的膽管及血管，完整剝除外囊后創(chuàng)面仔細(xì)止血，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分組方式：A組：肝包蟲(chóng)完整內(nèi)囊摘除術(shù)；B組：肝包蟲(chóng)完整內(nèi)囊摘除+外囊次全切除術(shù)；C組：肝包蟲(chóng)完整外囊剝除術(shù)。

（2）術(shù)中及術(shù)后資料：手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院日、術(shù)后殘腔并發(fā)癥（膽瘺、積液及感染）、死亡率及復(fù)發(fā)率等。

1.4 隨訪

術(shù)后隨訪采用門診或電話進(jìn)行隨訪，隨訪截止時(shí)間為2020年12月31日。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，臨床數(shù)據(jù)對(duì)比資料中，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用t、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料分析

A組：4例，肝包蟲(chóng)單發(fā)2例，多發(fā)2例，位于左肝0例，右肝3例，左右肝均有1例；共計(jì)囊腫5個(gè)，平均每例患兒1.3個(gè)（1～2個(gè)），肝包蟲(chóng)囊腫平均直徑大?。?.5±2.2）cm，其中5～10 cm 4例（100%）。

B組：22例，肝包蟲(chóng)單發(fā)8例，多發(fā)14例，位于左肝2例，右肝14例，左右肝均有6例；共計(jì)囊腫37個(gè)，平均每例患兒1.7個(gè)（1～3個(gè)），肝包蟲(chóng)囊腫平均直徑大小（7.7±2.5）cm，其中直徑<5 cm 2例，5～10 cm 17例，直徑>10 cm 3例。

C組：5例，肝包蟲(chóng)單發(fā)3例，多發(fā)2例，位于左肝1例，右肝2例，左右肝均2例；共計(jì)囊腫9個(gè)，平均每例患兒1.8個(gè)（1～4個(gè)），肝包蟲(chóng)囊腫平均直徑大小（4.1±2.3）cm，其中直徑<5 cm 3例，5～10 cm 2例。

2.2 手術(shù)效果分析

A組：腹腔鏡手術(shù)3例，開(kāi)腹手術(shù)1例；手術(shù)時(shí)間均為120 min，平均120 min；術(shù)中出血量5～10 mL，平均數(shù)8.8 mL；術(shù)后住院時(shí)間8～10 d，平均8.5 d。出現(xiàn)殘腔積液1例，1例復(fù)發(fā)。

B組：腹腔鏡手術(shù)11例，開(kāi)腹手術(shù)11例；手術(shù)時(shí)間90～120 min，平均100 min；術(shù)中出血量10～100 mL，平均數(shù)24.5 mL；術(shù)后住院時(shí)間5～11 d，平均6.2 d。術(shù)后膽瘺2例，殘腔積液4例，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

C組：腹 腔 鏡 手 術(shù)2例，開(kāi) 腹 手 術(shù)3例；手 術(shù) 時(shí) 間160～240 min，平均180 min；術(shù)中出血量5～200 mL，平均數(shù)55 mL；術(shù)后住院時(shí)間4～12 d，平均9 d。術(shù)后無(wú)并發(fā)癥，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果分析

B組與C組術(shù)后并發(fā)癥，A組與B組手術(shù)時(shí)間及出血量差異?。≒>0.05），A組手術(shù)時(shí)間及出血量低于C組（P<0.05）；B組手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后住院時(shí)間低于C組（P<0.05）。A組及B組出現(xiàn)膽瘺及殘腔積液高于C組（P<0.05）。

3 討論

3.1 小兒肝細(xì)粒棘球蚴的臨床特點(diǎn)

由于小兒肝包蟲(chóng)囊腫直徑較大、多發(fā)，囊壁薄，囊液活性強(qiáng)，容易破裂等特點(diǎn)。小兒肝細(xì)粒棘球蚴病能否按成人的治療方法予以診治，值得小兒外科醫(yī)師的探討。為最大程度減輕對(duì)患兒術(shù)后生長(zhǎng)發(fā)育的影響，本研究對(duì)31例患兒的臨床資料作出以下分析，旨在總結(jié)小兒肝包蟲(chóng)病手術(shù)方式選擇的初步經(jīng)驗(yàn)。

3.2 肝包蟲(chóng)完整外囊剝除術(shù)對(duì)治療小兒肝囊性包蟲(chóng)病的分析

肝包蟲(chóng)完整外囊剝除術(shù)可更好地解決術(shù)后復(fù)發(fā)、膽瘺、合并感染等難題，是根治性治療肝囊型包蟲(chóng)病較為理想的手術(shù)方式。本研究中，肝包蟲(chóng)囊腫直徑≥5 cm 26例（83.9%），平均直徑（7.8±2.2）cm。小兒肝包蟲(chóng)病灶暴露不充分，不易發(fā)現(xiàn)囊腫壁與周圍肝組織間的潛在腔隙，術(shù)中剝離過(guò)程中容易發(fā)生囊腫破裂，強(qiáng)行剝除靠近肝門及重要脈管的肝囊型包蟲(chóng)病很可能損傷主要膽管或血管，帶來(lái)嚴(yán)重并發(fā)癥，故不建議將此方法作為小兒肝囊性包蟲(chóng)病的首選術(shù)式。本研究中對(duì)5例（16.1%）患兒實(shí)施了完整外囊剝除術(shù)，其中2例實(shí)施例腹腔鏡手術(shù)，3例實(shí)施了開(kāi)腹手術(shù)。均考慮到患兒為肝包蟲(chóng)囊腫單發(fā)、囊腫直徑小，病灶突出于肝臟表面，取得了較為滿意的手術(shù)效果。

3.3 肝包蟲(chóng)完整內(nèi)囊摘除+外囊次全切除術(shù)對(duì)治療小兒肝囊性包蟲(chóng)病的分析

本研究中發(fā)現(xiàn)B組與C組相比，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院天數(shù)均少于C組，術(shù)后兩組之間并發(fā)癥差異小。我們認(rèn)為肝包蟲(chóng)完整內(nèi)囊摘除+外囊次全切除術(shù)組是小兒肝囊腫包蟲(chóng)治療的較為安全的手術(shù)方式，可考慮作為小兒肝包蟲(chóng)囊腫手術(shù)治療的首選術(shù)式。但此術(shù)式術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估確認(rèn)包蟲(chóng)囊腫與周圍肝臟血管、膽道的關(guān)系。

3.4 肝包蟲(chóng)完整內(nèi)囊摘除術(shù)對(duì)治療小兒肝囊性包蟲(chóng)病的分析

肝包蟲(chóng)完整內(nèi)囊摘除術(shù)是100多年來(lái)治療肝包蟲(chóng)常用的手術(shù)方式，但其伴隨著較高的復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，這將導(dǎo)致患兒二次手術(shù)甚至多次手術(shù)或長(zhǎng)期帶管，嚴(yán)重影響患兒身心健康。本研究中4例患兒實(shí)施此術(shù)式，術(shù)后未出現(xiàn)膽瘺，出現(xiàn)殘腔積液1例，1例復(fù)發(fā)。綜上，我們分析可能因小兒肝包蟲(chóng)囊腫位置較深，術(shù)中病灶不容易暴露完全，因殘腔的位置導(dǎo)致積液，我們的臨床經(jīng)驗(yàn)建議要把握此術(shù)式指征，適用于無(wú)法實(shí)施肝包蟲(chóng)外囊完整剝除或次全切除，且包蟲(chóng)囊腫位置大部分位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，或包蟲(chóng)囊腫破裂需緊急處理的患兒，術(shù)中需對(duì)肝包蟲(chóng)殘腔反復(fù)濃鹽水沖洗，充分止瘺。

3.5 腹腔鏡手術(shù)在治療肝包蟲(chóng)中的應(yīng)用

腹腔鏡手術(shù)對(duì)學(xué)齡期兒童而言，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，對(duì)其身心健康及學(xué)業(yè)均可獲益。本研究中16例（51.6%）患兒實(shí)施了腹腔鏡下手術(shù)，無(wú)術(shù)后復(fù)發(fā)及嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，取得較好的手術(shù)效果。我們建議單發(fā)、靠近邊緣局限在一個(gè)肝段或肝葉的多發(fā)包蟲(chóng)囊腫、直徑<10 cm的患兒可考慮此術(shù)式。