廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院（530201）楊瑞霞 周偉民

慢性心力衰竭（簡(jiǎn)稱(chēng)慢性心衰）是各種原因引起的心肌損傷，導(dǎo)致心臟功能、結(jié)構(gòu)異常，使心臟收縮功能、舒張功能障礙，最終導(dǎo)致一系列復(fù)雜臨床癥狀的疾病，其5年存活率堪比惡性腫瘤。中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018[1]（以下簡(jiǎn)稱(chēng)指南）提示，由于醫(yī)療水平的提高，心臟病患者生存期明顯延長(zhǎng)，這也使得我國(guó)慢性心衰患者數(shù)量不斷攀升。而國(guó)內(nèi)慢性心衰患者住院期間病死率雖不斷下降，但總體仍然偏高。

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對(duì)本病認(rèn)識(shí)豐富，同時(shí)其治療方法有獨(dú)到的見(jiàn)解，溫陽(yáng)法為其重要手段。本文對(duì)溫陽(yáng)法源流發(fā)展及近年來(lái)研究綜述如下。

1 中醫(yī)對(duì)慢性心衰的認(rèn)識(shí)及溫陽(yáng)法的提出

慢性心衰的主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、體力受限、水液潴留，歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”、“喘證”、“怔忡”、“水腫”等。在長(zhǎng)沙馬王堆出土的帛書(shū)《足臂十一脈灸經(jīng)》中便有對(duì)其脈象的描述：“三陰之病亂，不過(guò)十日死……循脈如三人參舂，不過(guò)三日死”，這與現(xiàn)代描述心衰癥狀的“奔馬律”類(lèi)似，后被《黃帝內(nèi)經(jīng)》作者引入，《黃帝內(nèi)經(jīng)》也為首次全面記載心力衰竭的書(shū)籍，同時(shí)也提出了辛溫散寒、活血化瘀及開(kāi)鬼門(mén)、潔凈府、去宛陳莝之法。張仲景則對(duì)慢性心衰的中醫(yī)病名提出了突破性的認(rèn)識(shí)，除心悸、怔忡等癥狀描述外，其論五臟水一篇還有“心水”的描述：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”，直接指出了由心病引起的水腫以及端坐呼吸等癥狀。此外，還提出了補(bǔ)益心陽(yáng)、溫陽(yáng)利水、活血利水、強(qiáng)心復(fù)脈等法，至此，溫陽(yáng)法作為慢性心衰重要的治療方法被提出。至后世，《諸病源候論》、《備急千金要方》、《圣濟(jì)總錄》等對(duì)慢性心衰作了更進(jìn)一步的闡述，如慢性心衰的傳變、各臟腑病變對(duì)其影響等，同時(shí)也豐富了治療方法?，F(xiàn)代中醫(yī)共識(shí)統(tǒng)稱(chēng)其為“慢性心衰”[2][3]，有部分教材直接稱(chēng)為“心衰病”[4]，此命名在臨床上應(yīng)用廣泛。同時(shí)認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，標(biāo)實(shí)有血瘀、水飲、痰濁等，本虛為氣虛、陰虛、陽(yáng)虛，在心衰病早期，屬于氣虛較多，而陽(yáng)虛為心衰病進(jìn)展至末期的主要證型。

2 溫陽(yáng)劑治療慢性心衰臨床運(yùn)用

國(guó)內(nèi)以溫陽(yáng)法治療慢性心衰案例屢見(jiàn)不鮮，如馬彩艷[5]等以附子、人參等為主方，聯(lián)合西藥治療慢性心衰，與單純西藥治療對(duì)比，在一個(gè)月的治療后，其試驗(yàn)組左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的提高明顯優(yōu)于對(duì)照組，血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）和醛固醇(ALD)比對(duì)照組降低更為明顯，同時(shí)，癥狀改善更為明顯。曾傳玲等[6]對(duì)苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合西藥治療心衰的效果行對(duì)照研究，提示苓桂術(shù)甘湯對(duì)心衰患者6min步行試驗(yàn)（6MWD）、生活質(zhì)量評(píng)分及B型鈉尿肽（BNP）均有良好改善，對(duì)患者生活質(zhì)量的提高大有幫助；此外，還有文獻(xiàn)[7]對(duì)真武湯治療慢性心衰的療效進(jìn)行了評(píng)估，理化指標(biāo)及生存質(zhì)量均有滿(mǎn)意的結(jié)果，特別是心悸、畏寒等臨床癥狀明顯緩解，說(shuō)明以溫陽(yáng)法治療慢性心衰有其獨(dú)到的作用。

除單純運(yùn)用溫陽(yáng)法之外，報(bào)道更多的是溫陽(yáng)法合用益氣、活血、化痰、利水等法。苗靈娟等人[8]以溫陽(yáng)益氣法聯(lián)用西藥治療慢性心衰，不僅能夠提高臨床治療有效率，同時(shí)，副作用也較少，這也佐證了其安全性。仇衛(wèi)鋒[9]探究溫陽(yáng)活血法對(duì)慢性心衰的效果，結(jié)果顯示患者BNP的下降及臨床癥狀改善的更為明顯；而溫陽(yáng)利水之法更是運(yùn)用甚廣，如謝華寧[10]等以溫陽(yáng)利水煎治療慢性心衰，其不僅能顯著降低血漿N-端腦鈉素前體（NT-pro BNP）的水平，而且能夠?qū)π乃セ颊叩男呐K結(jié)構(gòu)有所改善。以張仲景《金匱要略》“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之理論，其經(jīng)典的“苓桂劑”、“真武湯”也可以算作溫陽(yáng)法的范疇。此外，除兩種方法合用之外，更有合用溫陽(yáng)、益氣、活血、利水之法融合使用，也取得了不菲的效果，例如董巧稚等及范增光等[11][12]以益氣活血、溫陽(yáng)利水方治療慢性心衰，均取得了良好的效果，益氣活血、溫陽(yáng)利水方對(duì)慢性心衰的癥狀及主要評(píng)價(jià)指標(biāo)BNP、LVEF等均改善明顯；由此可見(jiàn)，治療慢性心衰的中醫(yī)方法中，不僅單純運(yùn)用溫陽(yáng)法有效，溫陽(yáng)法與其他方法合用時(shí)效果也可觀(guān)，溫陽(yáng)法的研究大有可為。

3 溫陽(yáng)中成藥治療慢性心衰的研究

目前市場(chǎng)上暫無(wú)廣泛應(yīng)用的單純溫陽(yáng)劑，大多數(shù)為溫陽(yáng)法合并其他方法；2016版慢性心力衰竭中西結(jié)合診療專(zhuān)家共識(shí)（簡(jiǎn)稱(chēng)共識(shí)）[3]主要推薦了芪藶強(qiáng)心膠囊、芪參益氣滴丸、參附注射液三種包含溫陽(yáng)之法的中成藥，對(duì)共識(shí)提到的三種中成藥研究相當(dāng)廣，例如有薈萃研究[13]表明使用芪藶強(qiáng)心膠囊后，患者NYHA心功能分級(jí)、明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表等結(jié)果明顯改善，同時(shí)住院率降低，此外，多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)[14]也提示芪藶強(qiáng)心膠囊能夠提高LVEF和6MWD；一項(xiàng)多中心、前瞻性、隊(duì)列研究(約1200例病例)[15]提示芪參益氣滴丸在治療心衰患者上能夠改善患者心功能，降低全因死亡率，降低急診頻率及住院率；參附注射液的研究也不少見(jiàn)，在一項(xiàng)薈萃分析中[16]，納入113個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)臨床有效率、LVEF、心輸出量等臨床指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)參附注射液對(duì)于上述指標(biāo)均有不同程度的改善。由此可見(jiàn)，含有溫陽(yáng)藥的中成藥在治療心衰方面有一定的效果，同時(shí)，現(xiàn)階段被共識(shí)認(rèn)可的溫陽(yáng)中成藥還較少，未來(lái)可進(jìn)行一定的研究，以期溫陽(yáng)中成藥在治療心衰方面有更豐富的研究成果。

4 溫陽(yáng)法的基礎(chǔ)研究

在實(shí)驗(yàn)研究方面，溫陽(yáng)法對(duì)心衰癥狀的改善也有據(jù)可循。任偉權(quán)等人[17]在研究參芪顆粒對(duì)心力衰竭的治療作用時(shí)，發(fā)現(xiàn)參芪顆粒能提高小鼠模型體內(nèi)煙酰胺核苷酸轉(zhuǎn)氫酶（Nnt）含量，而Nnt在能量代謝中起著重要作用，心肌細(xì)胞缺乏能量供應(yīng)時(shí)容易導(dǎo)致心力衰竭，參芪顆粒通過(guò)上調(diào)Nnt含量而促進(jìn)能量代謝，有助于改善心力衰竭癥狀；閆旭等人[18]發(fā)現(xiàn)參附顆?？梢砸种芻aspase 3的表達(dá)，調(diào)節(jié)內(nèi)源性因子Fas/Fas-L和外源性因子Bcl-2/Bax，從而抑制心力衰竭大鼠心肌細(xì)胞的凋亡；朱宇航等人[19]研究四逆湯對(duì)心衰模型大鼠的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，四逆湯能夠降低血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）和血管緊張素受體I型（AT1R）蛋白質(zhì)和基因水平，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的過(guò)度激活，從而改善心功。此外，張璐等人[20]在研究干姜、附子在抗心力衰竭的藥理作用時(shí)考慮干姜、附子聯(lián)用能夠調(diào)節(jié)由線(xiàn)粒體Ca單轉(zhuǎn)運(yùn)體（MCU）介導(dǎo)的線(xiàn)粒體能量代謝途徑，從而發(fā)揮抗心力衰竭作用，而張宇燕等[21]則通過(guò)研究附子及甘草中所含的烏頭堿、甘草苷和甘草次酸中發(fā)現(xiàn)，烏頭堿、甘草苷和甘草次酸聯(lián)用能調(diào)節(jié)鈣調(diào)節(jié)蛋白（RyR2，NCX1，DHPR-a1）的表達(dá)，保護(hù)心肌細(xì)胞。除上述提到的中藥復(fù)合制劑、經(jīng)典方和中藥組合外，單純溫陽(yáng)中藥研究也屢有進(jìn)展，例如肖翔等人[22]研究鹿茸時(shí)發(fā)現(xiàn)，鹿茸能調(diào)節(jié)PI3K/Akt信號(hào)通路，減輕心肌微血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，從而改善心肌細(xì)胞供血供養(yǎng)，達(dá)到治療心力衰竭目的；李菲等人[23]發(fā)現(xiàn)淫羊藿能夠上調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子信號(hào)通路，促進(jìn)血管內(nèi)皮的新生，而李富饒等[24]曾在研究淫羊藿乙醇提取物時(shí)認(rèn)為其能夠下調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶-2和-9的表達(dá)和活性，抑制心肌細(xì)胞凋亡，改善左室功能障礙、抑制心室重構(gòu)。由此可見(jiàn)，以溫陽(yáng)法為基礎(chǔ)的治療方法能夠多靶點(diǎn)、多途徑地改善慢性心衰癥狀。

綜上所述，溫陽(yáng)法是慢性心衰的重要治療方法，不論是現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀(guān)察，還是歷史記載，都說(shuō)明了溫陽(yáng)法在慢性心衰治療上的可靠性。繼承溫陽(yáng)法的有效研究并進(jìn)一步發(fā)展是一個(gè)可靠的方向，以期未來(lái)對(duì)溫陽(yáng)法的臨床運(yùn)用范圍更加廣泛，對(duì)溫陽(yáng)法作用機(jī)制的闡述會(huì)更加明確。