聶敏媛 黨 平 李德仁 楊雅萍 戎志誠 王 璐 張春光

對(duì)于上頜骨橫向發(fā)育不足［1］要求修復(fù)的成人患者，由于上下牙弓關(guān)系異常，采用單一修復(fù)治療方法難以獲得預(yù)期的口腔功能和美觀效果［2］；并且由于上下頜骨寬度的不協(xié)調(diào)造成修復(fù)后牙列的咬合穩(wěn)定性較差，修復(fù)的遠(yuǎn)期效果也難以保證。對(duì)于成人患者采用正畸聯(lián)合修復(fù)治療，即對(duì)牙齒進(jìn)行一定的移動(dòng)后再進(jìn)行修復(fù)，不僅可以提升美觀效果，而且可以恢復(fù)穩(wěn)定的咬合功能［3,4］。

父親必須知道的事項(xiàng)：注意父親的參與和陪伴。父親是子女的性別坐標(biāo)，父親角色在孩子性別和個(gè)性形成中起著舉足輕重的作用?，F(xiàn)在很多家庭特別是農(nóng)村家庭，把教育孩子的任務(wù)交給母親，父親總是缺位，這對(duì)孩子的成長是極為不利的?？梢哉f，父親在孩子的成長過程中具有不可替代性。

對(duì)于青春生長發(fā)育已經(jīng)結(jié)束、腭中縫趨于閉合的上頜骨橫向發(fā)育不足的年輕成人患者，先通過上頜擴(kuò)弓促進(jìn)上頜骨橫向生長發(fā)育，協(xié)調(diào)上下牙弓之間的關(guān)系，再進(jìn)行修復(fù)方能達(dá)到良好的效果。此類患者擴(kuò)大牙弓首先要通過手術(shù)解除擴(kuò)弓的阻力，然后再通過上頜快速擴(kuò)弓矯正上頜骨橫向發(fā)育不足［5］，目前臨床行之有效的方法是腭中縫骨皮質(zhì)切開術(shù)配合上頜快速擴(kuò)弓［6,7］。

本研究創(chuàng)新使用改良的骨支持式上頜快速擴(kuò)弓法促進(jìn)上頜骨橫向擴(kuò)展，探索方便快捷、安全有效、創(chuàng)傷較小的腭中縫骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助改良的骨支持式上頜快速擴(kuò)弓方法，以期建立良好的上下頜骨寬度匹配，為之后的修復(fù)治療打下良好的基礎(chǔ)。

1.資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2018年6月至2019年12月于解放軍戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心口腔科和青島市優(yōu)諾博士口腔醫(yī)院要求修復(fù)的伴后牙反的成人骨性Ⅲ類錯(cuò)畸形患者16例。

本研究選取90個(gè)雙黃蛋和90個(gè)單黃蛋進(jìn)行雞蛋面積、蛋黃指數(shù)、蛋黃輪廓拐點(diǎn)數(shù)目、蛋黃與整蛋周長比、蛋黃面積與蛋黃周長比的建模對(duì)比分析，得到一系列的雙黃蛋判別模型。結(jié)合這些模型并經(jīng)過實(shí)驗(yàn)，得出雙黃蛋的判別流程如下：

(2）測量拆除上頜擴(kuò)弓裝置6個(gè)月后基骨、牙弓寬度及轉(zhuǎn)矩：雙側(cè)尖牙區(qū)、第一前磨牙區(qū)和第一磨牙區(qū)相對(duì)應(yīng)的硬腭最下緣上頜基骨寬度、腭尖根尖平面的上頜基骨寬度、雙側(cè)腭尖間牙弓寬度。以及雙側(cè)尖牙、第一前磨牙和第一磨牙的轉(zhuǎn)矩。

一個(gè)刺耳的短信提示音使房間里的氣氛變得更加緊張。歐陽鋒掏出手機(jī)，用拇指摁了下，手機(jī)屏上顯出一行字：老公，怎么還沒回？

圖1 腭中縫骨皮質(zhì)切開及植入種植釘

圖2 粘結(jié)螺旋擴(kuò)弓器

圖3 擴(kuò)弓15d

1.2 方法

1.2.1 主要儀器和材料Piezotome2二代超生骨刀及刀頭；自攻式種植釘（ORMCO，Vector-TASTMMini-Screw,規(guī)格12mm×2mm）；種植旋入扳手Screwdriver（ORMCO，VECTOR TAS，旋入頭L=40mm）；支架式螺旋擴(kuò)弓器（長沙市天天齒科，408-10413#，擴(kuò)展長度13mm）。

1.樣本選擇。本文選取2014年-2016年滬深股市A股（非金融類）上市公司為研究樣本。經(jīng)過數(shù)據(jù)處理，本研究最終獲得1606份有效的樣本數(shù)據(jù)，3年的觀測值共有4818份。有關(guān)企業(yè)存在財(cái)務(wù)重述行為的數(shù)據(jù)來自于迪博數(shù)據(jù)庫，其他數(shù)據(jù)均來自于國泰安數(shù)據(jù)庫。

1.2.2 治療方法（1）腭中縫骨皮質(zhì)切開：常規(guī)消毒、局部麻醉，用15號(hào)刀片從切牙乳頭后方沿腭中縫至腭橫縫，全層切開粘骨膜瓣至骨面；在CBCT測量的腭中縫厚度指導(dǎo)下，用超聲骨刀沿著粘骨膜切口，順著腭中縫切開骨皮質(zhì)，切開深度是硬腭板厚度的1/2。

2.2 擴(kuò)弓結(jié)束并穩(wěn)定6個(gè)月后結(jié)果16例患者種植釘無松動(dòng)、脫落，螺旋擴(kuò)弓器正常工作，擴(kuò)弓結(jié)束時(shí)后反均解除、磨牙覆蓋正?；蚱螅恢委熀驝BCT顯示：腭中縫顯示低密度影像，腭中縫被擴(kuò)開（圖6)。擴(kuò)弓前后雙側(cè)尖牙、第一前磨牙和第一磨牙相對(duì)應(yīng)硬腭最下緣上頜基骨寬度變化（見表1），腭尖根尖平面的上頜基骨寬度的變化（見表2），上頜牙弓寬度的變化（見表3）。擴(kuò)弓前后雙側(cè)尖牙、第一前磨牙和第一磨牙的轉(zhuǎn)矩的變化（見表4）。

1.3 數(shù)據(jù)測量（1）測量治療前及擴(kuò)弓完成后上頜骨基骨及牙弓寬度：拍攝治療前和擴(kuò)弓結(jié)束并穩(wěn)定6個(gè)月后的CBCT，CBCT的拍攝由同一名技師完成。數(shù)據(jù)測量由同一名醫(yī)師完成，每一個(gè)數(shù)據(jù)測量三次并取平均值。測量前調(diào)節(jié)CBCT坐標(biāo)軸，在橫斷面調(diào)整X軸使之沿著腭中縫；矢狀位調(diào)整Y軸使之與硬腭平面平行， 硬腭平面指的是與硬腭最下緣相切的平面；Z軸與X、Y軸垂直［12］；用Uceph軟件測量如下項(xiàng)目：雙側(cè)尖牙區(qū)、第一前磨牙區(qū)和第一磨牙區(qū)相對(duì)應(yīng)的①硬腭最下緣上頜基骨寬度②腭尖（尖牙區(qū)使用牙尖、第一前磨牙和第一磨牙區(qū)使用腭尖）根尖平面上頜基骨寬度③雙側(cè)腭尖間牙弓寬度（見圖4）。④測量雙側(cè)尖牙、第一前磨牙和第一磨牙的轉(zhuǎn)矩：轉(zhuǎn)矩的測量是通過尖牙長軸、第一前磨牙腭根長軸和第一磨牙腭根長軸的平面與硬腭平面所成的交角（見圖5）。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用R 3.6.1軟件包對(duì)各組測量值進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布。應(yīng)用配對(duì)t 檢驗(yàn)對(duì)治療前、擴(kuò)弓完成；擴(kuò)弓完成、拆除擴(kuò)弓裝置6個(gè)月后的指標(biāo)進(jìn)行比較，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01 差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（5）即刻加力擴(kuò)弓：使用典型的快速擴(kuò)弓頻率，擴(kuò)弓器每次加力1/4圈，每日加力2次將螺旋開大0.5mm。囑患者每周復(fù)診一次，直至臨床達(dá)到后牙反解除、覆蓋正常或偏大（見圖3）。

（6）擴(kuò)弓結(jié)束并穩(wěn)定六個(gè)月后，拆除上頜擴(kuò)弓裝置，進(jìn)入修復(fù)或正畸-修復(fù)聯(lián)合治療。

（3）在口外彎制螺旋擴(kuò)弓器：取模，灌注石膏工作模型；模型凝固后用蠟加高種植頭部外形，彎制螺旋擴(kuò)弓器支架，使其末端與種植體頭部距離2mm左右；腭側(cè)種植體之間區(qū)域涂布分離劑，待干燥后用自凝樹脂制作基托，包埋擴(kuò)弓支架，包埋樹脂厚度約3mm。

圖4 測量1、硬腭最下緣上頜基骨寬度2、腭尖根尖平面的上頜基骨寬度3、雙側(cè)腭尖間牙弓寬度

圖5 測量雙側(cè)尖牙、第一前磨牙和第一磨牙的轉(zhuǎn)矩

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)［8,9］①年齡18-25歲；②上頜骨性狹窄，根據(jù)錐體束CT測量：上頜基骨寬度-下頜基骨寬度≤5mm, 診斷為上頜骨橫向?qū)挾炔蛔悖?0］；③頸椎狀態(tài)顯示患者達(dá)到Cvs4期及以上；④CBCT顯示患者腭中縫分期處于D期或E期；D期：腭中縫開始發(fā)生從后向前的融合，腭中縫后部完全骨化、低密度影像消失。E期：腭中縫前部亦發(fā)生融合，部分區(qū)域骨縫影像消失，骨質(zhì)密度同腭部其他區(qū)域［11］。

（4）粘結(jié)螺旋擴(kuò)弓器：試戴螺旋擴(kuò)弓器，調(diào)試至完全就位；在種植體頭部和基托對(duì)應(yīng)的結(jié)合面覆蓋足量自凝樹脂，固定至凝固，調(diào)磨去除多余樹脂材料（見圖2）。

鋸截裝置主要由鏈鋸、驅(qū)動(dòng)電機(jī)、齒輪、齒條、機(jī)架、調(diào)速控制器、行程開關(guān)及其它電器控制部件等組成，結(jié)構(gòu)見圖9。作業(yè)時(shí)按鋸截啟動(dòng)鍵，驅(qū)動(dòng)電機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)，通過齒輪、齒條的傳動(dòng)，帶動(dòng)已鋸切狀態(tài)鏈鋸橫向進(jìn)給，實(shí)現(xiàn)切割枝丫捆作業(yè)，當(dāng)完成切割后，且行程擋塊達(dá)接近開關(guān)(6#)后，電動(dòng)機(jī)反向轉(zhuǎn)動(dòng)，鏈鋸及機(jī)架等返回運(yùn)動(dòng)，達(dá)行程擋塊達(dá)接近開關(guān)(7#)后停止運(yùn)動(dòng)，鏈鋸改為怠速狀態(tài)。

圖6：典型病例：患者21歲，左上側(cè)切牙先天缺失，上頜骨橫向發(fā)育不足，全牙列反。

2.結(jié)果

2.1 臨床觀察 共納入16例，其中男9例、女7例，年齡18.8-25.0歲。腭中縫骨皮質(zhì)切開術(shù)后所有患者反應(yīng)均輕，無繼發(fā)感染，硬腭黏膜切口愈合良好。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：牙性牙弓狹窄、唇腭裂史和頜骨外傷治療史、綜合征型上頜牙弓狹窄、粘膜病、精神異常等。

（2）植入種植釘：常規(guī)消毒、局部麻醉，在上頜第二前磨牙與第一磨牙腭側(cè)根之間，左右各植入一枚支抗釘，種植體頭部高于口腔粘膜3mm左右（見圖1）。植入時(shí)機(jī):腭中縫骨皮質(zhì)切開后即刻進(jìn)行；種植釘長度：12mm；種植釘植入部位：在上頜第二前磨牙與第一磨牙之間腭側(cè)牙齦乳頭下10mm左右；植入角度：植入方向最大程度上與咬合平面平行。

而蘇軾建設(shè)性的提出“均戶口、按地征賦役”則是他比較重要的治稅思想，他還提出通過賦稅手段調(diào)節(jié)商品流通，建議免征五谷力勝錢以通商賈，免榷零售小商鹽課以廣流通，免征漕船攜帶商品之稅以繁榮京師市場等建議，蘇軾的治稅思想對(duì)當(dāng)時(shí)的稅收制度有著一定的積極影響。

2.3 拆除上頜擴(kuò)弓裝置6個(gè)月后結(jié)果 雙側(cè)尖牙區(qū)、第一前磨牙區(qū)和第一磨牙區(qū)相對(duì)應(yīng)的硬腭最下緣上頜基骨寬度、腭尖根尖平面的上頜基骨寬度、上頜牙弓寬度的變化（表5）。雙側(cè)尖牙、第一前磨牙和第一磨牙的轉(zhuǎn)矩的變化（表6）。

表1 擴(kuò)弓前后硬腭最下緣上頜基骨寬度的變化（ˉx±s)

表2 擴(kuò)弓前后腭尖根尖平面的上頜基骨寬度的變化（ˉx±s)

表3 擴(kuò)弓前后上頜牙弓寬度的變化（ˉx±s)

表4 擴(kuò)弓前后上頜牙轉(zhuǎn)矩的變化（ˉx±s)

3.討論

在影響上頜橫向擴(kuò)展的阻力中，骨化的腭中縫被認(rèn)為是一個(gè)重點(diǎn)區(qū)域所在［13］。在18歲以后隨著生長發(fā)育的結(jié)束，多數(shù)患者腭中縫骨融合逐漸致密，導(dǎo)致擴(kuò)展腭中縫變的非常困難，手術(shù)輔助快速上頜擴(kuò)弓可減小擴(kuò)弓的阻力，實(shí)現(xiàn)上頜有效的矯形擴(kuò)開［9，14］。腭中縫骨切開術(shù)后配合常用的擴(kuò)弓器是Hyrax及Hass擴(kuò)弓器［13，15］， 前者以牙齒作為支抗，后者以牙齒和黏膜共同作為支抗，擴(kuò)弓的力量需要通過牙齒或牙齒及黏膜傳導(dǎo)至腭中縫及周圍骨縫，因此往往會(huì)伴有支抗牙的過度傾斜、伸長、牙槽骨的彎曲和吸收、頰側(cè)骨皮質(zhì)穿孔等副作用［16-18］。骨支持式擴(kuò)弓器可以避免以上缺點(diǎn)，本研究創(chuàng)新使用的骨支持式擴(kuò)弓可以將應(yīng)力直接加載到骨骼上，使骨塊平行打開，從而避免了牙齒支持式擴(kuò)弓引起的支抗牙頰傾等的缺點(diǎn)。

表1、表2、表3結(jié)果顯示：治療后上頜骨前部（雙側(cè)尖牙區(qū)）、中部（雙側(cè)第一前磨牙區(qū)）、后部（雙側(cè)第一磨牙區(qū)）相對(duì)應(yīng)的硬腭最下緣上頜基骨寬度、腭尖根尖平面的上頜基骨寬度、雙側(cè)腭尖間牙弓寬度較治療前均顯著增大。表2中代表腭中縫擴(kuò)開程度的硬腭最下緣上頜基骨寬度顯示：上頜骨前部擴(kuò)大量6.61±0.54mm，上頜骨中部擴(kuò)大量4.85±1.17mm，上頜骨后部擴(kuò)大量4.18±0.63mm，顯示上頜前部擴(kuò)大量大于中、后部擴(kuò)大量，說明即使在上頜快速擴(kuò)弓過程中解除了腭中縫阻力，腭骨后部還是存在了較大阻力，這與Jafari等［19］認(rèn)為快速擴(kuò)弓過程中的阻力同時(shí)也來自上頜骨周圍的骨縫結(jié)構(gòu)，因此上頜擴(kuò)弓時(shí)腭骨后部的阻力大于前部的研究一致。提示在臨床如果需要更大的腭中縫擴(kuò)展量，還需要進(jìn)一步解除來自上頜骨周圍的其他骨縫的阻力。

表5 擴(kuò)弓完成、拆除擴(kuò)弓裝置6個(gè)月后上頜基骨、牙弓寬度的變化（ˉx±s)

表6 擴(kuò)弓完成、拆除擴(kuò)弓裝置6個(gè)月后上頜牙轉(zhuǎn)矩的變化（ˉx±s)

表4結(jié)果顯示：本設(shè)計(jì)使用改良的骨支持式上頜快速擴(kuò)弓盡管沒使用上頜牙做為支抗牙，但是雙側(cè)尖牙、第一前磨牙、第一磨牙的長軸還是發(fā)生了顯著的增大，范圍在（2.51±0.89°～3.35±1.19°）。究其原因：具有堅(jiān)硬皮質(zhì)骨的翼頜連接是上頜骨擴(kuò)展的一個(gè)阻力［20］，使得兩塊上頜骨在平行擴(kuò)展過程中仍然存在側(cè)方旋轉(zhuǎn)，從而表現(xiàn)為上頜牙的長軸發(fā)生了頰傾。

擴(kuò)弓的理想狀態(tài)是骨性擴(kuò)弓，即上頜兩側(cè)的骨組織相對(duì)平行擴(kuò)開、較少傾斜擴(kuò)開［21］。為達(dá)到骨性擴(kuò)弓，本研究在腭側(cè)植入種植釘，通過螺旋擴(kuò)弓器的支架把種植釘和上頜骨形成一個(gè)整體，因此擴(kuò)弓的應(yīng)力直接加載到上頜骨上，從而實(shí)現(xiàn)兩側(cè)骨性平行擴(kuò)弓。在尖牙區(qū)牙尖寬度增量中，骨性成分增量達(dá)到（81.60±0.33）%；第一雙尖牙區(qū)腭尖寬度增量中，骨性成分增量達(dá)到了（61.70±1.23）%；第一磨牙區(qū)腭尖寬度增量中，骨性成分增量達(dá)到了（53.66±0.47）%。這與翁露茜［7］等使用傳統(tǒng)腭中縫骨皮質(zhì)切開術(shù)伴Hyrax快速擴(kuò)弓器所得到的：第一雙尖牙區(qū)骨性成分增量達(dá)到39.70%；第一磨牙區(qū)骨性成分增量達(dá)到了41.1%的結(jié)果有所改善。

Prado等［22］觀察到手術(shù)輔助上頜快速擴(kuò)弓術(shù)后，上磨牙區(qū)域的基骨寬度10個(gè)月后出現(xiàn)0.84mm的復(fù)發(fā)；Habersack等［23］發(fā)現(xiàn)上頜快速擴(kuò)弓術(shù)1年后，上頜骨的擴(kuò)展無顯著性復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)主要在牙齒。以上研究表明以上頜基骨擴(kuò)展為基石的上頜擴(kuò)弓相對(duì)復(fù)發(fā)少、穩(wěn)定性好。拆除擴(kuò)弓裝置6個(gè)月后的結(jié)果（表5）顯示:雙側(cè)尖牙、第一前磨牙和第一磨牙相對(duì)應(yīng)硬腭最下緣上頜基骨寬度、腭尖根尖平面的上頜基骨寬度、上頜牙弓寬度均有少量減少，但是與擴(kuò)弓完成時(shí)比較差異無顯著性；表6顯示：雙側(cè)尖牙、第一前磨牙、第一磨牙的轉(zhuǎn)矩少量減小，與擴(kuò)弓完成時(shí)比較差異無顯著性。說明拆除擴(kuò)弓裝置6個(gè)月后上頜基骨、牙弓寬度、上頜牙轉(zhuǎn)矩穩(wěn)定。究其原因如下：一：本研究為實(shí)現(xiàn)骨性擴(kuò)弓，施力處靠近腭中縫頂部，有利于實(shí)現(xiàn)骨塊平行擴(kuò)開，從而實(shí)現(xiàn)最大程度的骨性擴(kuò)弓。二：拆除擴(kuò)弓裝置后如果患者進(jìn)入正畸治療，弓絲的唇向擴(kuò)展力量也有助于減少擴(kuò)弓后的復(fù)發(fā)。運(yùn)用此種腭中縫骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助改良的骨支持式上頜快速擴(kuò)弓后上頜基骨及牙弓的寬度是否能長期維持，還需要進(jìn)一步臨床觀察及評(píng)估。

2017年，學(xué)校教改項(xiàng)目管理系統(tǒng)完成設(shè)計(jì)并投入試用，進(jìn)行首次校級(jí)教改項(xiàng)目在線申報(bào)，二級(jí)學(xué)院管理者通過系統(tǒng)進(jìn)行在線審批，校級(jí)管理者通過系統(tǒng)將所有申報(bào)項(xiàng)目分配給評(píng)審專家進(jìn)行盲評(píng)，提出評(píng)審意見并進(jìn)行反饋。系統(tǒng)各項(xiàng)功能運(yùn)行正常，基本實(shí)現(xiàn)預(yù)期的目標(biāo)；但通過應(yīng)用實(shí)踐也發(fā)現(xiàn)一些問題，需要進(jìn)一步完善。

綜上所述，本文自制的改良的骨支持式上頜快速擴(kuò)弓，具備如下特點(diǎn)：1:本方法在腭側(cè)植入種植釘，通過螺旋擴(kuò)弓器的支架把種植釘和上頜骨形成一個(gè)整體，因此擴(kuò)弓的應(yīng)力直接加載到上頜骨上，從而實(shí)現(xiàn)骨性擴(kuò)弓。2：施加到上頜骨的擴(kuò)弓力傳導(dǎo)至種植釘、支架和基托聯(lián)合形成的面上，有利于上頜骨均勻受力。3:施力處靠近腭中縫頂部，這樣施加的擴(kuò)弓力更加接近于基底骨的旋轉(zhuǎn)中心和阻抗中心，有利于實(shí)現(xiàn)骨塊平行擴(kuò)開。4:擴(kuò)弓的同時(shí)可以進(jìn)行牙列的正畸治療，可以縮短治療周期。

成人患者對(duì)于美觀改善的要求較高，而且往往多傾向于低風(fēng)險(xiǎn)、高質(zhì)量、高效率的治療。對(duì)于年輕成人的骨性反嚴(yán)重影響功能與外觀，又不能或不愿接受正畸掩飾治療或正畸—正頜手術(shù)治療的患者，使用腭中縫骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助改良的骨支持式上頜快速擴(kuò)弓可以有效地?cái)U(kuò)大上頜骨寬度，改善上、下頜骨之間寬度不協(xié)調(diào)，然后通過貼面或烤瓷修復(fù)的方法重建口內(nèi)咬合功能、提高患者咀嚼效率、改善患者的外觀。門診手術(shù)操作簡單易行，值得在臨床中進(jìn)行推廣。