王宇杰,鄧西龍,李維軍,陳垂海

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院,深圳 518133;2.廣州市第八人民醫(yī)院,廣州 510000)

兒童過敏性咳嗽又稱咳嗽變異性哮喘,是引發(fā)兒童慢性咳嗽,尤其是學(xué)齡前兒童反復(fù)咳嗽的常見原因[1-3]。其臨床表現(xiàn)為咳嗽陣作,并以干咳為主,常在冷空氣及過敏原刺激性下誘發(fā),尤以運(yùn)動(dòng)、夜間和凌晨發(fā)作或加重為顯著特征[4]。近年來,兒童過敏性咳嗽的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[5-7]。目前,本病的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確,大多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為與持續(xù)氣道炎癥及氣道高反應(yīng)相關(guān)。除此,有研究表明,血清 C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、白細(xì)胞介素 6(Interleukin-6, IL-6)、腫瘤壞死因子(Tumor necrosis factor-α, TNF-α)表達(dá)和免疫球蛋白功能在兒童過敏性咳嗽的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸預(yù)后中發(fā)揮了舉足輕重的作用[8]。然而,兒童過敏性咳嗽的治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),西醫(yī)多以抗白三烯、抗組胺及霧化吸入糖皮質(zhì)激素等治療為主,在一定程度上緩解了咳嗽癥狀,但仍有20%左右的患者可轉(zhuǎn)變?yōu)榈湫偷闹夤芟璠9]。兒童過敏性咳嗽屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”范疇,中醫(yī)在辨證論治體系下治療本病,取得較大成果[10-12]。而耳穴貼壓作為中醫(yī)外治法之一,被廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病[13-15],但關(guān)于耳穴貼壓干預(yù)孟魯司特鈉治療兒童過敏性咳嗽的臨床研究目前未見報(bào)道。鑒此,本研究采用耳穴貼壓干預(yù)孟魯司特鈉治療兒童過敏性咳嗽41例,并從臨床療效、癥狀評(píng)分及消失時(shí)間、肺功能、血?dú)夥治?、血清炎癥因子及復(fù)發(fā)率進(jìn)行評(píng)估,為其臨床治療提供參考依據(jù)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年10月至2019年10月廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院兒科門診的過敏性咳嗽患者 82例作為研究對(duì)象,按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組。觀察組41例,其中男22例,女19例;年齡最小4歲,最大14歲,平均(6±2)歲;體質(zhì)量最輕14 kg,最重43 kg,平均(30.95±4.54)kg;病程最短 1個(gè)月,最長 19個(gè)月,平均(5.89±1.07)個(gè)月;發(fā)作期39例,緩解期2例。對(duì)照組41例,其中男25例,女16例;年齡最小4歲,最大14歲,平均(6±2)歲;體質(zhì)量最輕13 kg,最重45 kg,平均(31.17±4.62)kg;病程最短 2個(gè)月,最長17個(gè)月,平均(6.03±1.12)個(gè)月;發(fā)作期40例,緩解期1例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、病程及分期方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《兒童支氣管哮喘的診斷與防治指南》(2016年版)[16]中關(guān)于咳嗽變異性哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。①咳嗽持續(xù)＞4周,常在運(yùn)動(dòng)、夜間和(或)凌晨發(fā)作或加重,以干咳為主,不伴有喘息;②臨床上無感染征象,或經(jīng)較長時(shí)間抗生素治療無效;③抗哮喘藥物診斷性治療有效;④排除其他原因引起的慢性咳嗽;⑤支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和(或)PEF日間變異率(連續(xù)監(jiān)測2周)≥13%;⑥個(gè)人或一、二級(jí)親屬過敏性疾病史,或變應(yīng)原檢測陽性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡在4～14歲;③既往無耳穴貼壓過敏史及耳穴處皮膚完整無損;④患者監(jiān)護(hù)人對(duì)試驗(yàn)?zāi)康募耙饬x表示知情,并簽署了知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴嚴(yán)重心、肝、腎疾病者;②近1個(gè)月內(nèi)或正在使用治療本病的其他藥物者;③患有精神疾病或心理障礙不能配合試驗(yàn)檢查者;④對(duì)本試驗(yàn)藥物過敏者;⑤試驗(yàn)期間參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.5 中止標(biāo)準(zhǔn)

①治療過程中患者病情加重或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)者;②依從性差,不遵醫(yī)囑,療效無法觀察者;③臨床資料收集不全者;④主動(dòng)要求退出試驗(yàn)者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

基礎(chǔ)治療包括抗炎、平喘、鎮(zhèn)咳類藥物治療;低鹽低糖低脂飲食;糾正營養(yǎng)不良;加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生,避免誘發(fā)因素等。試驗(yàn)治療予孟魯司特鈉咀嚼片(杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn),批號(hào) 576912)每晚臨睡前含嚼(≤6歲每次4 mg,＞6歲每次5 mg)。

2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用耳穴貼壓干預(yù)。取雙側(cè)肺、氣管、交感、支氣管及腎上腺,采用75%乙醇棉球消毒對(duì)應(yīng)穴位后,將磁珠耳穴貼(衡水豐帆醫(yī)療器械商貿(mào)有限公司)對(duì)準(zhǔn)所選穴位貼緊,并由課題組研究人員采用一壓一放式反復(fù)對(duì)壓,每穴位按壓20下,每下5 s加強(qiáng)刺激,且以患者感到耳部酸、麻、脹、發(fā)熱為度,每日3次。

2.3 治療療程

兩組均予連續(xù)治療1周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 癥狀評(píng)分

治療前后進(jìn)行癥狀評(píng)分,包括咳嗽、咽癢、干咳、咯痰不暢4項(xiàng),每項(xiàng)癥狀按無、輕、中及重的程度分別記0、2、4、6分。

3.1.2 肺功能指標(biāo)

治療前后檢測肺功能指標(biāo)[第 1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC]、血?dú)夥治鲋笜?biāo)[二氧化碳分壓(PaCO2)、氧分壓(PaO2)、氧飽和度(SaO2)]。

3.1.3 血清炎癥因子

應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清[C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]水平。治療前后于早晨空腹統(tǒng)一抽取所有患者右肘靜脈血5 mL置于無菌抗凝試管中,于2 h內(nèi)進(jìn)行血清分離,并取適量上清液分別置入甲(用于 CRP檢測)、乙(用于IL-6檢測)及丙(用于TNF-α檢測)管中,試劑盒操作嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。試驗(yàn)使用試劑盒購自上海將來實(shí)業(yè)股份有限公司。

3.1.4 復(fù)發(fā)率

對(duì)治療顯效患者跟蹤隨訪 6個(gè)月,出現(xiàn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者即認(rèn)定為復(fù)發(fā)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[17]擬定。

顯效:咳嗽在用藥1周內(nèi)消失,隨訪3個(gè)月無復(fù)發(fā)。

好轉(zhuǎn):咳嗽在用藥1周內(nèi)改善,隨訪3個(gè)月無復(fù)發(fā)。

無效:咳嗽癥狀無明顯變化。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 Excel2019收集患者臨床資料,運(yùn)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

兩組總有效率相當(dāng),比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);但觀察組顯效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后癥狀評(píng)分比較

兩組治療前癥狀(咳嗽、咽癢、干咳、咯痰不暢)評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后癥狀評(píng)分較治療前明顯降低(P＜0.05),且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后癥狀評(píng)分比較 （±s,分)

表2 兩組治療前后癥狀評(píng)分比較 （±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 咳嗽 咽癢 干咳 咯痰不暢觀察組 41 治療前 5.05±1.13 4.26±1.57 4.89±1.41 4.37±1.42治療后 1.22±0.491)2) 0.97±0.331)2) 1.13±0.431)2) 1.02±0.371)2)對(duì)照組 41 治療前 4.98±1.08 4.30±1.56 4.90±1.52 4.41±1.55治療后 1.87±0.621) 1.25±0.421) 1.52±0.491) 1.46±0.411)

3.4.3 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較

兩組治療前肺功能指標(biāo)(FEV1、FVC、FEV1/FVC)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后肺功能指標(biāo)與同組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組治療后肺功能指標(biāo)與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較 （±s)

表3 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較 （±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 FEV1(L) FVC(L) FEV1/FVC(%)觀察組 41 治療前 0.89±0.35 1.67±0.68 56.76±8.03治療后 1.77±0.431)2) 2.21±0.731)2) 84.89±8.771)2)對(duì)照組 41 治療前 0.91±0.38 1.70±0.72 58.05±8.14治療后 1.45±0.461) 1.84±0.851) 75.84±8.891)

3.4.4 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

兩組治療前血?dú)夥治鲋笜?biāo)(PaCO2、PaO2、SaO2)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后血?dú)夥治鲋笜?biāo)與同組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組治療后血?dú)夥治鲋笜?biāo)與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 （±s)

表4 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 （±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg) SaO2(%)觀察組 41 治療前 64.95±7.55 57.94±6.88 75.18±8.22治療后 48.73±6.321)2) 69.57±7.351)2) 93.74±7.231)2)對(duì)照組 41 治療前 65.02±7.64 59.88±7.11 74.69±8.17治療后 53.68±6.571) 65.76±8.741) 88.15±7.821)

3.4.5 兩組治療前后血清炎癥因子指標(biāo)比較

兩組治療前血清炎癥因子指標(biāo)(CRP、IL-6、TNF-α)水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后血清炎癥因子指標(biāo)水平與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組治療后血清炎癥因子指標(biāo)水平與對(duì)照組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后血清炎癥因子指標(biāo)比較 (±s)

表5 兩組治療前后血清炎癥因子指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 CRP(mg/L) IL-6(mg/L) TNF-α(ng/L)觀察組 41 治療前 22.15±4.76 1.39±0.41 40.12±5.57治療后 6.36±1.321)2) 0.55±0.261)2) 14.14±2.861)2)對(duì)照組 41 治療前 22.23±4.89 1.40±0.45 40.65±5.68治療后 8.94±1.651) 0.78±0.351) 17.23±3.791)

3.4.6 兩組癥狀消失時(shí)間及復(fù)發(fā)率比較

觀察組癥狀(咳嗽、咽癢、干咳、咯痰不暢)消失時(shí)間較對(duì)照組短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組治療顯效患者跟蹤隨訪 6個(gè)月,觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表6。

表6 兩組癥狀消失時(shí)間及復(fù)發(fā)率比較

4 討論

兒童過敏性咳嗽是慢性咳嗽的常見原因,也是哮喘的一種類型,其發(fā)病機(jī)制至今仍不完全清楚,但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與典型的哮喘病的機(jī)制一致,是一種氣道變應(yīng)性炎癥。近來,國外亦有學(xué)者從血清炎性因子和免疫球蛋白著手探討本病的發(fā)病機(jī)制。譬如Satia I等[18]認(rèn)為慢性過敏性咳嗽與引發(fā)咳嗽的某些神經(jīng)元通路相關(guān)。目前,臨床常常使用抗白三烯藥物及霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療兒童過敏性咳嗽,均取得一定療效。其中,孟魯司特鈉咀嚼片為口服白三烯受體拮抗劑,能有效地抑制氣道平滑肌中LTC4、LTD4及LTE4活性,減少組織水腫及氣道高反應(yīng)性,可抑制冷空氣和運(yùn)動(dòng)以及動(dòng)物毛屑等過敏原激發(fā)的速發(fā)相和遲發(fā)相炎癥,且與霧化吸入激素同時(shí)使用具有雙重效應(yīng)[19]。據(jù)此,甘露[20]采用孟魯司特鈉治療小兒過敏性咳嗽70例,認(rèn)為其臨床療效確切。但值得提及的是,因本病療程長、易反復(fù),久治不愈極易轉(zhuǎn)化為哮喘。如趙輝等[21]統(tǒng)計(jì)稱,大約50%～80%的咳嗽變異性哮喘患者可發(fā)展為典型哮喘病。此外,在臨床診斷上,兒童過敏性咳嗽常常被誤診為支氣管炎、支原體肺炎及反復(fù)呼吸道感染等?？梢?兒童過敏性咳嗽的早期診斷和早期治療對(duì)預(yù)防哮喘病的發(fā)生是非常重要的。

兒童過敏性咳嗽屬中醫(yī)學(xué)“哮咳”“風(fēng)咳”“痙咳”“頓咳”等范疇[22-23],臨床以刺激性干咳為主要癥候,且多呈陣發(fā)性,部分患者咳前自覺喉中作癢。在中醫(yī)古籍中,多數(shù)認(rèn)為咳嗽反復(fù)發(fā)作與“風(fēng)為百病之長”“傷于風(fēng)者,上先受之”相關(guān)。其中,陣發(fā)性干咳、咳前喉中作癢類似于“風(fēng)性善行而數(shù)變”“風(fēng)勝則攣急”“風(fēng)勝則癢”的性質(zhì)特點(diǎn)。而在臨證辨證中,吳師機(jī)在《理瀹駢文》中指出:“外治之理,即內(nèi)治之理;外治之藥,即內(nèi)治之藥,所異者法耳?！鼻宕t(yī)徐靈胎:“用膏藥貼之,閉塞其氣,使藥性從毛孔而入其腠理,通經(jīng)貫絡(luò),或提而出之,或攻而散之,較之服藥尤有力,此至妙之法?！倍ㄙN壓作為中醫(yī)的非藥物治療手段,據(jù)符夢楠等[24]研究稱,其具有適應(yīng)證廣泛、療效迅速、操作簡便和無不良反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)。《靈樞·口問》:“十二經(jīng)通于耳。耳者,宗脈之所聚也?！标U述人體是一個(gè)整體,其經(jīng)絡(luò)、臟腑相輔相成,最終匯聚到耳?，F(xiàn)代臨床針灸學(xué)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),刺激耳穴可誘發(fā)循十二經(jīng)脈的感傳,從而達(dá)到治療的目的。據(jù)此,孫曉玲等[25]在中西藥聯(lián)合耳穴貼壓治療小兒咳嗽變異性哮喘 60例中認(rèn)為,中西藥并用聯(lián)合耳穴貼壓治療小兒咳嗽變異性哮喘功勝一籌。

本次研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率(97.6%)較對(duì)照組的 90.2%及文獻(xiàn)[21]采用孟魯司特治療兒童過敏性咳嗽報(bào)道的 92.8%總有效率均高,且觀察組顯效率(80.5%)較對(duì)照組的 58.5%及文獻(xiàn)[20]采用孟魯司特鈉治療小兒過敏性咳嗽報(bào)道的45.71%顯效率均高。說明耳穴貼壓干預(yù)孟魯司特鈉治療兒童過敏性咳嗽的臨床療效較顯著。其次,兩組癥狀評(píng)分較治療前明顯改善,且觀察組優(yōu)于對(duì)照組,進(jìn)一步佐證文獻(xiàn)[24]報(bào)道采用耳穴(雙側(cè)肺、氣管、咽喉、平喘、神門)貼壓治療小兒外感咳嗽52例,發(fā)現(xiàn)1 d后咳嗽減輕,3 d后只是夜間偶有咳嗽,鼻塞、流涕及咽喉疼痛基本消失,1周后完全治愈的觀點(diǎn)。說明耳穴貼壓干預(yù)孟魯司特鈉治療兒童過敏性咳嗽,可有效改善其臨床癥狀。再者,兩組治療后肺功能指標(biāo)及血?dú)夥治鲋笜?biāo)較治療前明顯好轉(zhuǎn),且觀察組優(yōu)于對(duì)照組,結(jié)果符合文獻(xiàn)[20,26]的相關(guān)報(bào)道。說明耳穴貼壓干預(yù)孟魯司特鈉治療兒童過敏性咳嗽,可有效促進(jìn)肺功能恢復(fù)。最后,兩組治療后血清炎癥因子指標(biāo)較治療前明顯降低,且觀察組優(yōu)于對(duì)照組,這與王寶君等[27]采用耳穴貼壓對(duì)婦科腹腔鏡術(shù)后可減少細(xì)胞因子IL-6、IL-10的表達(dá)較一致。說明耳穴貼壓干預(yù)孟魯司特鈉治療兒童過敏性咳嗽,可有效降低機(jī)體血清炎癥因子水平。此外,本次研究結(jié)果還顯示,觀察組癥狀消失時(shí)間短、跟蹤隨訪復(fù)發(fā)率低,分別與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推究其原因,與本次研究所取穴位密切相關(guān)。耳穴肺以益氣平喘、止咳化痰;耳穴氣管以下氣止咳、化痰平喘;耳穴交感以行氣降逆、滋陰清熱;耳穴支氣管以宣肺止咳、平喘下氣、化痰;耳穴腎上腺以宣肺通臟、清熱解毒、培精養(yǎng)血。由此,諸穴配伍按壓,共奏宣肺止咳、化痰平喘、益氣養(yǎng)血、滋陰解毒之功。

綜上所述,耳穴貼壓干預(yù)孟魯司特鈉治療兒童過敏性咳嗽療效較顯著,不僅能夠改善癥狀,且能有效促進(jìn)肺功能恢復(fù)、降低機(jī)體炎癥狀態(tài)及減少復(fù)發(fā)可能。