程建虎,姜勇超,王偉

(襄陽市中心醫(yī)院,襄陽 441000)

小兒支氣管肺炎是呼吸系統(tǒng)常見病,臨床表現為喘息、咳嗽、發(fā)熱、咯痰等,體格檢查聽診可聞及痰鳴音和喘鳴,且呼氣時間延長。本病起病急,好發(fā)于1～3歲嬰幼兒,患者常有上呼吸道感染,而后繼發(fā)此病[1]。本病以病毒感染為主,以呼吸道合胞病毒最為常見,多數患者也可能合并有細菌感染。目前西醫(yī)在治療上以抗感染、解痙平喘為主,雖然這些方法能很好減輕氣道炎癥,緩解氣道痙攣和氣道高反應性,但多數患者復發(fā)率高,且大量應用抗生素、激素等有較多不良反應,導致患者免疫力低下,影響其骨骼生長發(fā)育。本病屬中醫(yī)學“喘哮”范疇,病因分為內因和外因,其中外因主要為接觸異氣,外感六淫之邪氣,勞累疲倦所傷;內因主要為痰飲內伏等。中醫(yī)治療以解痙平喘、化痰止咳、清肺解毒為原則,結合“急則治其標、緩則治其本”,根據患者個人體質進行辨證論治,在緩解患者臨床癥狀體征、縮短病程、減少復發(fā)率等方面有較好優(yōu)勢,且能加強控制氣道炎癥反應[2]。中醫(yī)學認為,風寒襲肺、寒飲停肺、肺氣失宣、氣道痙攣是小兒支氣管肺炎的基本病機。小兒腠理疏松,外感邪氣易入里,引動肺內之痰飲而發(fā)病,治療上以溫肺化飲、散寒平喘為總則。本研究采用針刺配合口服小青龍湯治療小兒支氣管肺炎患者64例,并與常規(guī)藥物治療64例相比較,從改善臨床癥狀、抑制炎癥反應等方面進行評估,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

128例小兒支氣管肺炎患者均為襄陽市中心醫(yī)院門診患者,按就診先后順序采用查隨機數字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組64例。治療組中男36例,女 28例;平均年齡為(3±1)歲;平均病程為(4.13±1.06)d;平均體溫為(37.95±1.23)℃。對照組中男37例,女27例;平均年齡為(3±1)歲;平均病程為(4.11±1.05)d;平均體溫(37.94±1.25)℃。兩組患者性別、年齡、病程及體溫比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《諸福棠實用兒科學》[3]中相關標準,即繼發(fā)于上呼吸道感染后,以喘促、咳嗽、咯痰為主要癥狀,喘息多在夜間或清晨加重,嚴重時發(fā)紺,查體見呼氣時間延長,聽診可聞及喘鳴音和粗濕啰音,患者常有蕁麻疹史、過敏史等,影像學胸片顯示為雙肺紋理增多、增粗。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4],辨證為哮證,證型為寒哮證。主癥表現為咳嗽,喘息,喉間可聞及哮鳴音,咳痰,痰液清稀,伴有惡心嘔吐,流清涕,四肢欠溫,面色淡白。舌質淡胖,苔薄白,指紋淡紅。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡為6個月至5歲,性別不限;③納入治療前未接受其他治療者;④患者家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并先天性心臟病、肺炎、肝腎功能損害者;②對藥物成分過敏者;③重癥肺炎;④合并嚴重感染者;⑤病情惡化而需采取緊急處理者;⑥依從性差或未按規(guī)定服藥者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用退熱、止咳、平喘、調節(jié)水電解質紊亂等常規(guī)治療,并針對其病證機制對癥治療,如細菌感染給予靜脈滴注頭孢呋辛鈉注射液(汕頭金石粉針劑有限公司生產,國藥準字H20040251),50 mg/kg,分3次完成;病毒感染給予靜脈滴注利巴韋林注射液(廣西圣保堂藥業(yè)有限公司生產,國藥準字H45021550),10 mg/kg。藥物治療每日1次,共治療10 d。

2.2 治療組

在對照組基礎上采用針刺配合口服小青龍湯治療。

2.2.1 針刺治療

取雙側尺澤、合谷、足三里、孔最、曲池、豐隆、列缺穴?；颊呷⊙雠P位,常規(guī)消毒后,采用 0.25 mm×25 mm毫針根據患者體型胖瘦進針,行平補平瀉法,以患者能耐受為度,得氣后留針30 min。每日1次,共治療10 d。

2.2.2 中藥治療

選用小青龍湯加減。藥物組成為麻黃、桂枝各15 g,干姜、細辛、五味子、白芍各10 g,半夏、炙甘草各6 g。痰黃加魚腥草、黃芩各 10 g;鼻塞流涕加蒼耳子、防風各10 g;氣虛便溏加神曲、茯苓各10 g;嚴重表寒加大干姜15 g,麻黃18 g;氣喘胸悶加枳殼、地龍各10 g;咳甚加款冬花、苦杏仁各 10 g;熱重者加桑白皮、黃芩、葶藶子各 10 g。以上藥物水煎煮,取汁 100 mL,分早晚各1次口服,共治療10 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 影像學指標

兩組治療前后分別采用西門子DR進行胸片掃描,比較胸片描述上肺紋理增粗、肺野斑片狀陰影、肺門陰影增大或增濃、結構模糊或紊亂的變化情況[5],由2名高年資醫(yī)師進行診斷。

3.1.2 炎癥因子[6]

兩組治療前后分別于清晨空腹抽取靜脈血,離心5 min后取上層清液,觀察血漿分泌型白細胞蛋白酶抑制因子(secretory leukocyte protease inhibitor,SLPI)、降鈣素原(procalcitonin, PCT)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、超敏 C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP)、白細胞介素-6(interleukin-6, IL-6)、可溶性細胞間黏附分子1(soluble intercellular adhesion molecule-1, sICAM-1)、幾丁質酶-3樣蛋白-1(chitinase 3-like 1 protein, YKL-40)的變化情況。其中 IL-6、TNF-α、sICAM-1、YKL-40采用酶聯免疫吸附法檢測,其余指標采用免疫熒光法檢測。試劑和儀器均由武漢希望科技有限公司提供。

3.1.3 肺功能

兩組治療前后分別采用德國 Jaeger公司提供的肺功能儀檢測肺功能,包括潮氣量(VT)、吸氣時間(TI)、呼氣時間(TE)、吸呼比(TI/TE)、達峰時間比(TPF%TE)、達峰容積比(VPF%VE)。檢測時保持呼吸道通暢,給予水合氯醛口服液口服促使患者處于睡眠狀態(tài),呼吸平穩(wěn)后連續(xù)檢測5次,取平均值為準。

3.1.4 癥狀評分及消失時間[7]

兩組治療前后分別對咯痰、咳嗽、肺部啰音、氣促、紫紺、鼻塞流涕等癥狀進行評分,按癥狀無、輕度、中度、重度分別記0分、2分、4分、6分。評分越高表示癥狀越重。此外,統(tǒng)計兩組治療后各癥狀消失時間。

3.2 統(tǒng)計學方法

所有數據采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗;計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后各項影像學指標比較

由表 1可見,兩組治療前各項影像學指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后各項影像學指標與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后各項影像學指標與對照組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后各項影像學指標比較 [例(%)]

3.3.2 兩組治療前后各項炎癥因子指標比較

由表 2可見,兩組治療前各項炎癥因子(SLPI、PCT、TNF-α、hs-CRP、IL-6、sICAM-1、YKL-40)指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后各項炎癥因子指標與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后各項炎癥因子指標與對照組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后各項炎癥因子指標比較 (±s)

表2 兩組治療前后各項炎癥因子指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

觀察指標 治療組(64例) 對照組(64例)治療前 治療后 治療前 治療后SLPI(ng/mL) 7.34±1.35 14.21±1.991)2) 7.33±1.34 10.44±1.781)PCT(μg/L) 2.13±1.53 1.12±0.961)2) 2.12±1.51 1.63±1.221)TNF-α(ng/mL) 73.56±8.25 28.96±4.131)2) 73.55±8.24 46.11±5.771)hs-CRP(mg/L) 34.14±7.86 11.03±3.571)2) 34.13±7.85 20.11±5.131)IL-6(mg/L) 60.34±5.78 23.25±2.671)2) 60.33±5.77 34.52±4.131)sICAM-1(ng/mL) 184.35±24.54 134.55±12.471)2) 184.44±24.66 160.11±17.441)YKL-40(ng/mL) 32.41±7.11 16.43±3.161)2) 32.42±7.13 22.33±5.021)

3.3.3 兩組治療前后各項肺功能指標比較

由表3可見,兩組治療前各項肺功能指標(VT、TI、TE、TI/TE、TPF%TE、VPF%VE)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后各項肺功能指標與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后各項肺功能指標與對照組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表3 兩種治療前后各項肺功能指標比較 (±s)

表3 兩種治療前后各項肺功能指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 VT(mL/kg) TI(s) TE(s) TI/TE(%) TPF%TE VPF%VE治療組 64 治療前 6.52±1.35 0.75±0.13 1.13±0.15 0.68±0.12 19.01±2.32 19.96±2.58治療后 8.01±1.831)2) 0.81±0.181)2) 1.26±0.211)2) 0.81±0.171)2) 30.12±3.161)2) 33.66±4.161)2)對照組 64 治療前 6.51±1.34 0.74±0.12 1.11±0.14 0.67±0.11 18.99±2.31 19.95±2.57治療后 7.44±1.561) 0.78±0.151) 1.15±0.171) 0.72±0.141) 24.53±3.111) 26.22±3.121)

3.3.4 兩組治療前后各項癥狀評分比較

由表4可見,兩組治療前各項癥狀(咯痰、咳嗽、肺部啰音、氣促、紫紺、鼻塞流涕)評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后各項癥狀評分與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后各項癥狀評分與對照組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后各項癥狀評分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后各項癥狀評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 咯痰 咳嗽 肺部啰音 氣促 紫紺 鼻塞流涕治療組 64 治療前 5.71±1.41 5.29±1.03 4.86±0.95 4.76±0.73 4.43±0.64 5.03±0.48治療后 1.56±0.561)2) 1.32±0.511)2) 1.47±0.311)2) 1.22±0.321)2) 1.03±0.171)2) 1.21±0.261)2)對照組 64 治療前 5.72±1.42 5.31±1.01 4.87±0.94 4.75±0.72 4.41±0.63 5.01±0.47治療后 3.11±0.991) 3.11±0.751) 2.56±0.531) 2.01±0.551) 2.11±0.331) 2.42±0.411)

3.3.5 兩組治療后各項癥狀消失時間比較

由表 5可見,治療組治療后各項癥狀消失時間與對照組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表5 兩組治療后各項癥狀消失時間比較 (±s,d)

表5 兩組治療后各項癥狀消失時間比較 (±s,d)

注:與對照組比較1)P＜0.05

組別 例數 咯痰 咳嗽 肺部啰音 氣促 體溫治療組 64 5.11±0.971) 5.66±1.121) 4.57±0.711) 2.46±0.811) 2.11±0.951)對照組 64 7.44±1.33 8.95±1.66 6.84±1.04 4.77±1.23 4.16±1.02

4 討論

肺主皮毛,開竅于鼻,因小兒肺常不足,肺氣虛弱則衛(wèi)氣失宣,風寒邪氣侵犯,出現發(fā)熱、惡寒、無汗等癥狀,又肺氣失宣,宣降失司,清肅之令不行,津聚成痰阻礙氣道,宣發(fā)、肅降無權,從而出現咳嗽、氣促、痰壅等癥狀,古籍有記載“飲留于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布”。這證實人體津液輸布依賴肺脾腎三臟,又小兒肺脾不足,腎虛明顯,故容易造成津液停滯,引起停痰留飲[8]。

小青龍湯源自《傷寒論》中“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔,發(fā)熱而咳,或渴,或利,或噎,小青龍湯主之”。方藥由麻黃、桂枝、干姜、細辛、五味子、白芍、半夏、炙甘草等組成,是外感風寒、寒飲內停常見方,方中麻黃、桂枝和白芍治外寒,麻黃味辛苦,辛發(fā)散、透毛竅、開腠理,苦開宣肺氣、散除邪氣,辛苦而溫,宣達溫通,走外主發(fā)散風寒,走內祛肺經寒飲[9]。桂枝辛甘化陽助衛(wèi),溫陽化氣,能運津行津,通達陽氣化飲。白芍苦酸甘,苦能瀉邪,酸能收斂,甘能益正[10]。干姜、細辛、五味子治內飲,干姜溫中補肺作用顯著,干姜配甘草能溫肺化飲,溫補結合。細辛協(xié)助麻黃、桂枝散寒,且能溫散水飲。五味子收斂肺氣,能避免肺氣耗散太過。半夏燥濕化痰、降逆止嘔,為佐藥。甘草調和諸藥,且能益氣和胃,為使藥[11]。諸藥合用具有散中有收、開中有合的特點,能使表邪解,水飲停,宣降復,諸癥消除?，F代藥理學證實,麻黃能對流感病毒有抑制作用,麻黃堿和偽麻黃堿能緩解支氣管平滑肌痙攣,且有祛痰平喘功效。桂枝能抑制流感病毒、金黃色葡萄球菌、結核桿菌等,且解熱降溫;干姜化痰止咳,緩解平滑肌痙攣[12];細辛抗炎解熱;半夏鎮(zhèn)靜,解除支氣管痙攣,促使支氣管分泌減少且祛痰鎮(zhèn)咳;五味子抑制金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌,且興奮呼吸系統(tǒng),祛痰鎮(zhèn)咳[13];白芍抑制急性炎癥;甘草保護咽喉和氣管黏膜,且有鎮(zhèn)咳祛痰作用[14]。

針刺具有疏通經絡、調理氣血、扶正祛邪、平衡陰陽的作用。現代醫(yī)學證實,針刺能提高機體免疫功能,調節(jié)植物神經和腎上腺皮質功能,降低過敏反應,從而起到止咳、平喘、祛痰、消炎的作用[15]。本研究所選穴位中,尺澤為手太陰經合穴,能瀉肺熱,祛風通絡;合谷為手陽明經原穴,可解表清熱[16];足三里為足陽明經合穴,能健脾祛痰,疏通經絡,清除肺胃之熱;孔最為肺經郄穴,能止咳平喘;曲池為手陽明大腸經合穴,能疏風清熱、行氣活血;豐隆能運行中焦脾胃之氣,氣行津布,痰濕得化;列缺為手太陰肺經絡穴,又八脈交會穴,具有止咳、平喘、化痰功效[17]。

SLPI是絲氨酸蛋白酶有效抑制劑,主要分布在支氣管上皮細胞中,一方面SLPI能直接結合NF-kB結合位點發(fā)揮抗炎活性,阻止炎癥基因結合NF-KB和轉錄;另一方面,SLPI和內毒素脂多糖相互作用,抑制脂多糖和其細胞表面受體結合,從而發(fā)揮機體抗炎和抗氧化[18]。TNF-α參與單核巨噬細胞活化和自分泌調節(jié),其水平升高能促進巨噬細胞產生細胞炎癥因子,是機體炎癥程度的特異性指標[19]。IL-6是活化T細胞和成纖維細胞產生淋巴因子,在機體受到炎癥刺激時會被大量分泌。PCT在正常情況下在血清中很少分泌,其水平越高則說明炎癥反應越大。CRP是機體受體感染或組織損傷后血漿中急性蛋白質,能激活補體和促進吞噬細胞活性,清除入侵機體病原微生物和損傷[20]。sICAM-1能對炎癥細胞之間黏附作用促進患者炎性細胞發(fā)展,患者炎性細胞和機體細胞配體、受體之間相互作用從而促進炎癥反應發(fā)展[21]。YKL-40刺激中性粒細胞和巨噬細胞促進患者呼吸道纖維化,甚至重塑組織[22]。本研究結果顯示,治療組治療后TNF-α、IL-6、PCT、CRP、sICAM-1、YKL-40均顯著下降,SLPI顯著升高,提示針刺配合口服小青龍湯能抑制炎癥反應。

小兒支氣管肺炎影像學表現為肺紋理增粗,胸部斑片狀陰影,沿支氣管分布,以兩下肺下角和內中帶常見,支氣管充血和水腫可引起阻塞、壞死和液化,炎癥未達到控制可再次引起胸膜水腫、充血、滲出并產生胸水。本研究結果顯示,治療組治療后肺紋理增粗、肺野斑片狀陰影、肺門陰影增大或增濃、結構模糊或紊亂均顯著好轉,提示針刺配合口服小青龍湯能改善肺部炎癥反應,減輕支氣管水腫、充血等,療效顯著。

綜上所述,針刺配合口服小青龍湯治療小兒支氣管肺炎療效確切,能提高肺功能并抑制炎癥反應,從而促進胸部影像學轉歸,能改善臨床癥狀體征,縮短治療時間,但本研究未從劑量學上進行探討,且未將不良反應納入研究,筆者將在今后的研究中繼續(xù)探討。