陳小川,伍芳,劉勇

(恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院,恩施 445000)

支氣管哮喘是一種臨床上較常見的反復發(fā)作、極難治愈的疾病,相關統(tǒng)計學表明,支氣管哮喘發(fā)病率為0.3%～17%,我國支氣管哮喘發(fā)病率為1%～2%[1]。本病屬中醫(yī)學“哮病”范疇,以發(fā)作時有哮鳴音、呼吸氣促困難甚至喘息不能平臥為主要表現(xiàn),慢性持續(xù)期是指以慢性氣道炎癥為特征的異質性疾病,具有喘息、氣促、胸悶、咳嗽等呼吸道癥狀病史,伴有可變的呼氣氣流受限,呼吸道癥狀和強度可隨時間而變化,是由多種細胞和細胞組分共同參與的慢性氣道炎癥[2]。其病因為宿痰停于肺,阻塞于氣道,受外邪、飲食、勞倦等因素誘發(fā),氣道痙急所致。西醫(yī)治療支氣管哮喘緩解期以短效茶堿、β2受體激動劑藥物為主。中醫(yī)學有“肺與大腸相表里”理論,認為肺和大腸通過經脈相互絡屬而構成表里關系。肺宣發(fā)肅降功能正常則大腸腑氣通暢,大腸氣機不暢及通調失常則導致或加重肺氣阻塞情況。有研究報道,支氣管哮喘慢性持續(xù)期不僅有痰鳴氣喘等肺系癥狀,也伴有便秘或泄瀉等腸道失常表現(xiàn)。有學者從組織結構、氣體排泄、腸源性內毒素血癥、公共黏膜免疫、內分泌學、氧化-抗氧化系統(tǒng)等方面對該理論進行論述[3]。本研究基于“肺與大腸相表里”理論,采用針刺肺經、大腸經腧穴配合藥物治療支氣管哮喘慢性持續(xù)期患者78例,并與單純藥物治療78例相比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

156例患者均為2016年10月至2019年1月恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院門診患者,均經詳細體格檢查、實驗室檢查等相關輔助檢查,確診為支氣管哮喘慢性持續(xù)期。按就診先后順序采用查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組78例。治療組中男43例,女35例;年齡44～76歲,平均(56±4)歲;病程 4～11年,平均(5.61±1.21)年;動脈壓 92～119 mmHg,平均(106.41±16.71)mmHg;呼吸頻率 13～19次/min,平均(16.32±4.51)次/min;肺功能受損為輕度12例,中度31例,重度35例。對照組中男41例,女37例;年齡45～75歲,平均(56±4)歲;病程3～10年,平均(5.63±1.23)年;動脈壓 90～120 mmHg,平均(106.44±16.74)mmHg;呼吸頻率12～20次/min,平均(16.34±4.52)次/min;肺功能受損為輕度10例,中度32例,重度36例。兩組患者性別、年齡、病程、動脈壓、呼吸頻率及肺功能比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《支氣管哮喘防治指南》[4]中相關標準制定,表現(xiàn)為反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶和咳嗽,多與接觸變應原、冷空氣、化學性刺激等有關,發(fā)作時雙肺可聞及散在彌散性、以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長。經治療后,癥狀可緩解或自行緩解,排除其他原因引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中哮病之虛哮的診斷標準,表現(xiàn)為喉中哮鳴如鼾聲、氣短息促,動則喘甚,發(fā)作頻繁,甚則持續(xù)喘哮,口唇、爪甲青紫,咳痰無力,痰涎清稀,面色蒼白或顴紅唇紫,形寒肢冷,大便軟,或難解,舌紅或紫黯,脈沉細[6]。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②哮喘持續(xù) 6個月以上且＜20年;③支氣管舒張試驗陽性,第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEV1)＞12%,且FEV1絕對值增加＞200 mL;④自愿接受本治療方案,簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①有過氣管插管或機械通氣等致死性哮喘病史者;②過分依賴速效β2受體激動劑,每日在8噴以上,且近4周內有發(fā)作者;③胸廓明顯畸形,或患有肺部器質性病變,或肺葉切除者;④患有結核、肝炎等傳染性疾病,或谷草轉氨酶等指標超過正常值2倍者;⑤近2周內曾服用過H1抗組胺制劑或白三烯拮抗劑者。

1.5 剔除標準

①不依從治療者;②更改其他方案治療者;③對治療藥物過敏或無法耐受治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑(信必可都保,AstraZeneca AB,國藥準字J20150402),每次1～2吸,每日2次;口服孟魯司特鈉片(杭州默沙東制藥有限公司,國藥準字 J20130047)10 mg,每日睡前服用。共治療3周。

2.2 治療組

在對照組基礎上采用針刺肺經、大腸經腧穴治療。主穴取尺澤、孔最、列缺、肺俞,配穴取曲池、合谷、天樞、上巨虛?；颊呦热「┡P位針刺背部腧穴,常規(guī)消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫針進行針刺,得氣后施以捻轉補法30 s,留針15 min;然后患者再取仰臥位,針刺四肢和胸腹部穴位,得氣后行平補平瀉法30 s,留針15 min。每日1次,共治療3周。

3 治療效果

3.1 觀察指標[7-8]

3.1.1 肺功能

兩組治療前后分別采用肺功能檢測儀檢測患者第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、最大呼氣流量(peak expiratory flow, PEF)以評定患者肺功能。

3.1.2 炎癥介質

兩組治療前后分別檢測呼出氣一氧化氮含量(fractional exhaled nitric oxide, FeNO)、血清免疫球蛋白E(immunoglobulin E, IgE)、血清嗜酸性粒細胞陽離子蛋白(eosinophil cationic protein,ECP)、嗜酸性粒細胞(eosinophil, EO)、γ干擾素(interferon γ, IFN-γ)、白細胞介素-4(interleukin 4, IL-4)、白細胞介素-17(IL-17)水平。要求患者檢查前日晚餐后禁食,次日清晨空腹抽取靜脈血,離心5 min后取上層清液,EO采用XS-800i型Sysmex分析儀進行檢測;IFN-γ、IL-4、IL-17采用美國BC公司提供的 LH750型分析儀進行檢測;其余指標采用呼氣分析儀進行檢測,儀器由尚武醫(yī)療有限公司提供。

3.1.3 免疫功能

兩組治療前后分別檢測CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+以評估患者免疫功能。要求患者檢查前日晚餐后禁食,次日清晨空腹抽取靜脈血,離心5 min后取上層清液,采用流式細胞儀檢測上述指標,儀器由上海仁濟有限公司提供。

3.1.4 圣喬治呼吸問卷(St.George's respiratory questionnaire, SGRQ)評分

兩組治療前后分別采用SGRQ進行評分。SGRQ包括癥狀、活動能力、疾病對日常生活影響 3項內容,總分100分,分數(shù)越高表示生活質量越差。

3.1.5 臨床癥狀評分

兩組治療前后分別對臨床癥狀進行評分。日間癥狀評分采用0～5分共6級評分制,夜間癥狀評分采用0～4分共5級評分制,分數(shù)越高表示臨床癥狀越嚴重。

3.1.6 中醫(yī)證候評分

兩組治療前后分別對各項中醫(yī)證候進行評分。中醫(yī)證候包括氣促、咳嗽、胸悶等癥狀,滿分30分,分數(shù)越高表示證候越嚴重。

3.1.7 生活質量

兩組治療前后分別采用哮喘生命質量調查問卷量表評估患者生活質量。哮喘生命質量調查問卷量表包括哮喘癥狀、活動受限、對自身健康關心、對刺激源反應4項,每個項目為100分,分數(shù)越高表示生存質量越高。

3.2 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后各項肺功能指標比較

由表1可見,兩組治療前各項肺功能指標(FEV1、FVC、PEF)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后各項肺功能指標與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后各項肺功能指標與對照組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后各項肺功能指標比較 (±s)

表1 兩組治療前后各項肺功能指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 FEV1(L) FVC(L) PEF(L/s)治療組 78 治療前 2.06±0.14 3.13±0.13 3.16±0.13治療后 2.78±0.231)2) 3.85±0.231)2) 4.11±0.181)2)對照組 78 治療前 2.05±0.13 3.12±0.11 3.15±0.12治療后 2.31±0.181) 3.38±0.171) 3.65±0.161)

3.3.2 兩組治療前后各項炎癥介質指標比較

由表 2可見,兩組治療前各項炎癥介質指標(FeNO、IgE、ECP、EO、IFN-γ、IL-4、IL-17)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后各項炎癥介質指標與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后各項炎癥介質指標與對照組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3.3.3 兩組治療前后各項免疫功能指標比較

由表 3可見,兩組治療前各項免疫功能指標(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后各項免疫功能指標與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后各項免疫功能指標與對照組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后各項炎癥介質指標比較 (±s)

表2 兩組治療前后各項炎癥介質指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

觀察指標 治療組(78例) 對照組(78例)治療前 治療后 治療前 治療后FeNO(ppd) 38.56±4.14 12.44±2.111)2) 38.57±4.13 23.14±3.131)IgE(IU) 784.46±67.31 275.77±26.741)2) 784.55±67.34 388.63±44.561)ECP(ng/mL) 36.32±4.61 13.41±1.681)2) 36.34±4.63 24.76±3.151)EO(%) 9.46±1.57 5.03±0.851)2) 9.45±1.56 7.11±1.221)IFN-γ(pg/mL) 16.41±3.42 27.45±5.141)2) 16.43±3.44 21.33±4.511)IL-4(pg/mL) 243.46±24.51 156.33±12.451)2) 243.44±24.55 189.55±17.851)IL-17(pg/mL) 3.56±1.14 2.31±0.561)2) 3.55±1.11 2.89±0.871)

表3 兩組治療前后各項免疫功能指標比較 (±s)

表3 兩組治療前后各項免疫功能指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+治療組 78 治療前 56.35±3.46 31.35±4.25 30.14±3.35 0.99±0.14治療后 74.55±5.161)2) 43.42±5.851)2) 24.55±2.121)2) 1.54±0.191)2)對照組 78 治療前 56.34±3.45 31.33±4.24 30.13±3.33 0.98±0.13治療后 65.66±4.151) 37.44±5.111) 27.88±2.661) 1.22±0.161)

3.3.4 兩組治療前后各項評分比較

由表4可見,兩組治療前各項評分(SGRQ評分、日間癥狀評分、夜間癥狀評分、中醫(yī)證候評分)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后各項評分與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后各項評分與對照組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后各項評分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后各項評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 SGRQ評分 日間癥狀評分 夜間癥狀評分 中醫(yī)證候評分治療組 78 治療前 54.51±5.61 4.32±0.33 2.79±0.32 24.52±4.25治療后 32.43±2.451)2) 1.13±0.161)2) 0.97±0.131)2) 6.33±1.231)2)對照組 78 治療前 54.53±5.62 4.33±0.32 2.78±0.31 24.53±4.23治療后 43.31±4.121) 2.31±0.241) 1.55±0.221) 10.34±2.411)

3.3.5 兩組治療前后哮喘生命質量調查問卷量表各項評分比較

由表 5可見,兩組治療前哮喘生命質量調查問卷量表各項評分(哮喘癥狀、活動受限、情感功能、環(huán)境刺激)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后哮喘生命質量調查問卷量表各項評分與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后哮喘生命質量調查問卷量表各項評分與對照組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表5 兩組治療前后哮喘生命質量調查問卷量表各項評分比較 (±s,分)

表5 兩組治療前后哮喘生命質量調查問卷量表各項評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 哮喘癥狀 活動受限 情感功能 環(huán)境刺激治療組 78 治療前 56.34±4.54 54.35±3.26 49.97±4.16 52.16±4.54治療后 75.66±7.111)2) 77.86±6.441)2) 72.31±6.731)2) 76.42±6.571)2)對照組 78 治療前 56.33±4.53 54.34±3.25 49.95±4.15 52.15±4.53治療后 67.85±6.131) 66.41±5.611) 60.14±5.541) 64.56±5.541)

4 討論

經絡表里屬絡關系對針灸臨床實踐具有重要指導作用。從藏象角度看,肺為臟,臟為陰,里為陰;大腸為腑,腑為陽,表為陽,故肺為里,大腸為表。從臟腑功能角度看,肺主氣,主治節(jié),外合皮毛,在功能上主要和周圍氣及其他環(huán)境因素等無形物交換和溝通,故屬表;大腸主液,主傳導,在功能上表現(xiàn)為向下運動趨勢,表現(xiàn)為有形物傳導和輸送,故屬里。在臟腑所處位置上,肺居上焦為陽,表為陽,故肺為表;大腸為下焦,里為陰,故大腸屬里[9]。可見肺與大腸相表里內容豐富,“手太陰肺經之別穴,名曰列缺……入手陽明大腸經,乃別走陽明之穴,正以肺與大腸為表里也”,《素問·血氣形志》:“手太陽和太陰為表里……陽明和太陰為表里,是為手之陰陽也?！痹诒狙芯垦ㄎ贿x擇上,尺澤主治“臂內廉痛、掌中熱、振寒、咽干”,這與大腸經主治的“口干、氣有余則當脈所過者熱腫”息息相關;孔最、列缺、肺俞皆是與肺有關的腧穴,對以上穴位采用補法,可達到氣足則固攝有力的效果[10]。曲池、合谷為大腸經之合穴和原穴,主治廣泛,涉及肺經作用多樣,合谷主治“傷寒大渴,脈浮在表,發(fā)熱惡寒,頭痛項強,無汗”,這些均是肺經疾患典型表現(xiàn);而曲池主治“喉痹不能言,胸中煩滿,風痹,傷寒余熱不盡,舉體痛癢如蟲噬”,也和肺經主治“喘渴,煩心,胸滿,掌中熱,氣盛有余,則肩背痛,風寒汗出中風”有關[11]。天樞、上巨虛為與大腸有關的腧穴,和肺俞配伍充分體現(xiàn)肺和大腸相表里。因臟易虛而腑易實,故在補益時補益相應臟較為容易,肺氣足則一身氣足,氣運行順利,大腸之氣運行通暢,大便得通。另外,在肺與大腸功能對應性上體現(xiàn)在針法補瀉、病位上下和五腧穴主治對應方面。在針法補瀉上,慢性持續(xù)期本虛標實,肺氣已虛,津液不化,此時培補金土,瀉除頑邪,肺經用補,大腸用瀉;上下對應體現(xiàn)在治療肺經時要兼顧大便通暢,臟腑通暢則邪有去路,達到一竅通則諸竅皆通;五腧穴上體現(xiàn)在逆氣而泄刺曲池、總刺合谷上[12]。

現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)現(xiàn),背俞穴是臟腑疾病相應體表反應區(qū),肺俞位于 T2神經前支,也是迷走神經分支點,通過針刺能舒張支氣管平滑肌,增加肺通氣量,改善肺功能,最終改善哮喘癥狀[13]。相關研究[14]報道,針刺曲池、合谷能減輕氣道炎癥反應,緩解氣管平滑肌痙攣,其機制在于針刺過程中能抑制腫瘤壞死因子和內皮素合成和分泌,抑制粒細胞、巨噬細胞合成,從而調節(jié)嗜酸性粒細胞凋亡,改善支氣管哮喘癥狀。有研究[15-16]報道,針刺治療哮喘的作用機理主要分為①調節(jié)和改善機體植物神經功能,從而改善肺功能;②調節(jié)機體免疫功能和環(huán)核苷酸水平,拮抗炎癥介質;③降低 IgE水平,抑制IL-4水平,從而阻斷IgE介導炎癥反應。

本研究結果顯示,治療組治療后FeNO、IgE、ECP、EO、IL-4、IL-17均顯著下降,IFN-γ顯著升高,提示針刺能抑制炎癥介質釋放。這些炎癥指標中,EO是誘發(fā)支氣管哮喘的主要炎癥因子,能誘導氣道高反應性,通過釋放組胺,引起支氣管痙攣,對黏膜屏障和細胞造成一定程度損傷,從而導致氣道黏膜水腫[17]。FeNO由氣道細胞產生,能反映氣道 EO炎癥水平,是評估支氣管哮喘疾病控制情況的重要標志物。IgE黏附于肥大細胞和嗜酸性粒細胞,可導致慢性炎癥反應[18]。而 ECP則直接損傷氣道上皮和肺組織,與氣道高反應性和慢性炎癥直接相關。有研究顯示,支氣管哮喘是由多種炎癥細胞表面受體通過一系列復雜抗原遞呈過程完成,IFN-γ為Th1代表性細胞因子,可促進Th1細胞分化,阻礙Th2細胞形成[19];IL-4能刺激B淋巴細胞轉化和增殖,促進IgE合成,促進EOS趨化;IL-17能激活T淋巴細胞亞群,有強烈致炎性,造成氣道重塑[20]。本研究結果還顯示,治療組治療后免疫功能各項指標、生活質量指標、臨床癥狀和肺功能指標均有顯著改善,筆者認為其機制可能是針刺肺經、大腸經腧穴能刺激膈神經和迷走神經沖動,抑制支氣管平滑肌痙攣和炎癥釋放,從而達到以上療效。但本研究組別較少,筆者今后將對單刺肺經穴、大腸經穴和聯(lián)合肺經、大腸經腧穴進行比較,并增加相關動物實驗以從神經傳導角度進行進一步探討。