王秀玲,沈峰,齊艷

(1.唐山市傳染病醫(yī)院,唐山 063000;2.唐山市第九醫(yī)院,唐山 063000)

乙型病毒性肝炎肝硬化是肝炎肝硬化的一種,乙型肝炎病毒侵入人體后,通過(guò)抗體介導(dǎo)、細(xì)胞介導(dǎo)產(chǎn)生免疫病理?yè)p害,使肝細(xì)胞壞死,進(jìn)而導(dǎo)致纖維隔形成、結(jié)締組織增生、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生[1]。乙肝肝硬化腹水的肝臟失代償期會(huì)出現(xiàn)低白蛋白血癥、門靜脈壓力增高、肝淋巴液生產(chǎn)過(guò)多,從而導(dǎo)致大量腹水的生成。腹水不但影響患者的日常生活,而且會(huì)導(dǎo)致液體丟失、電解質(zhì)紊亂、腸管功能減弱、腸道細(xì)菌移位。積極解決肝硬化腹水不但可以提高患者的生活質(zhì)量,而且可以改善肝硬化預(yù)后。利尿劑、人血白蛋白、血管活性藥物是治療腹水的主藥藥物;腹腔穿刺放液、自身腹水濃縮靜脈回輸術(shù)是解決腹水的主要技術(shù)手段[2]。撳針可以溫陽(yáng)、利水、通絡(luò),廣泛應(yīng)用于腹水的治療中。本研究采用撳針配合藥物治療脾腎陽(yáng)虛型乙肝肝硬化腹水39例,并與單純藥物治療39例相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

78例乙肝肝硬化腹水脾腎陽(yáng)虛型患者均為 2018年3月至2019年4月唐山市傳染病醫(yī)院住院患者,按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對(duì)照組。治療組39例中男24例,女15例;年齡最小43歲,最大 64歲,平均(57±8)歲;平均病程(3.93±1.17)年;中度腹水20例,重度19例。對(duì)照組39例中男25例,女14例;年齡最小45歲,最大65歲,平均(58±8)歲;平均病程(3.49±0.87)年;中度腹水21例,重度18例。兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《慢性乙型肝炎防治指南》[3]及2011年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化疾病專業(yè)委員會(huì)制定《肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見》[4]中相關(guān)內(nèi)容制定。①乙肝e抗原(HbeAg)陽(yáng)性，肝功能異常。②癥狀體征為腹部脹滿、乏力、納差,腹壁靜脈曲張、黃疸、四肢浮腫、脾大。③B超示肝回聲呈現(xiàn)不均勻增強(qiáng),光點(diǎn)粗大;或肝表面欠光滑;或門靜脈直徑≥1.4 cm或脾靜脈直徑≥1.0 cm;B超提示有腹水。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中臌脹脾腎陽(yáng)虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥為腹脹滿、乏力、納差、脅痛、黃疸;次癥為肢冷喜暖、下肢水腫;舌質(zhì)淡胖,或邊有齒痕,脈沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②Child-Pugh分級(jí)為B級(jí)以上,腹水分型為Ⅱ型或Ⅲ型;③年齡為35～70歲;④簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①酒精性肝硬化,工業(yè)毒物、藥物性肝硬化,膽汁性肝硬化,淤血性肝硬化及血吸蟲病性肝硬化導(dǎo)致的腹水;②合并肝腎綜合征、電解質(zhì)酸堿失衡、自發(fā)性腹膜炎、消化道出血、肝性腦病、肝癌者;③近2周內(nèi)接受過(guò)利尿劑、腹腔穿刺放液、自身腹水濃縮靜脈回輸術(shù)者;④合并心功能不全、呼吸衰竭者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

采用西醫(yī)常規(guī)利尿治療,口服螺內(nèi)酯片(北京中新藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H13022194)100 mg,每日1次;口服呋塞米片(廣東九連山藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H44022210)40 mg,每日1次。共治療4周。

2.2 治療組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用撳針治療。取《神應(yīng)經(jīng)》中治水四穴,即腎俞、陰陵泉、神闕、復(fù)溜。75%乙醇棉球消毒穴位后,將0.20 mm×1.2 mm撳針埋在穴位上,在貼片上輕壓以確保撳針已插入皮膚內(nèi),每3 h按揉1次,每次1 min。每日更換1次,對(duì)稱腧穴交替治療,非對(duì)稱腧穴隔日治療,共治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 中醫(yī)癥狀評(píng)分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]的中醫(yī)癥狀分級(jí)量化表制定。中醫(yī)癥狀包括腹脹、乏力、納差、黃疸、脅痛,按癥狀輕重程度,由輕到重分別計(jì)為0分、2分、4分、6分。

3.1.2 肝功能及凝血功能

采用生化分析儀檢測(cè)白蛋白(albumin, ALB)、總膽紅素(total bilirubin, TBil),谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase, ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase, AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(gamma-glutamyl transpeptidase, GGT);采用 XN06系列凝血儀測(cè)定凝血酶原活動(dòng)度(prothrombin activity, PTA)。

3.1.3 智能反應(yīng)水平

檢測(cè)數(shù)字連接試驗(yàn)A型(number connection test A, NCT-A)和數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)(digit symbol test, DST)。

3.1.4 體質(zhì)量、腹圍、24 h尿量及腹部B超檢查

記錄體質(zhì)量、腹圍、24 h尿量;腹部B超,右側(cè)臥位腹水深度、脾臟厚度、門靜脈及脾靜脈寬度。

3.1.5 觀察時(shí)點(diǎn)

共有兩個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn),即治療前、治療后。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]并根據(jù)中醫(yī)癥狀總評(píng)分進(jìn)行療效判定。采用尼莫地平法計(jì)算療效指數(shù),療效指數(shù)=[(治療前總評(píng)分－治療后總評(píng)分)÷治療前總評(píng)分]×100%。

痊愈:療效指數(shù)≥95%。

顯效:療效指數(shù)≥70%且＜95%。

有效:療效指數(shù)≥50%且＜70%。

無(wú)效:療效指數(shù)＜50%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn),符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用 t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布用中位數(shù)±四分位數(shù)間距表示,比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示,比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后各項(xiàng)中醫(yī)癥狀評(píng)分比較

由表1可見,兩組治療前各項(xiàng)中醫(yī)癥狀(腹脹、乏力、納差、黃疸、脅痛)評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后各項(xiàng)中醫(yī)癥狀評(píng)分較同組治療前均明顯下降(P＜0.05),治療組低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后各項(xiàng)中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后各項(xiàng)中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 腹脹 乏力 納差 黃疸 脅痛治療組 39 治療前 4.51±0.98 4.98±1.16 4.58±1.07 4.41±1.27 4.58±1.22治療后 0.95±0.081)2) 0.96±0.051)2) 0.98±0.131)2) 1.05±0.061)2) 1.08±0.071)2)對(duì)照組 39 治療前 4.62±1.03 4.86±1.26 4.51±1.03 4.43±1.07 4.63±0.95治療后 2.95±1.151) 3.04±1.951) 3.04±0.941) 2.98±1.251) 2.58±1.121)

3.4.2 兩組治療前后肝功能及凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)比較

由表 2可見,兩組治療前 ALT、AST、GGT、ALB、TBiL、PTA比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后ALB和PTA較同組治療前明顯升高(P＜0.05),治療組治療后高于對(duì)照組(P＜0.05)。

3.4.3 兩組治療前后NCT-A、DST水平比較

由表3可見,兩組治療前NCT-A、DST水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組治療后NCT-A、DST水平較同組治療前明顯下降(P＜0.05),治療組治療后低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后肝功能及凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)比較 (±s)

表2 兩組治療前后肝功能及凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 ALT(U/L) AST(U/L) GGT(U/L) ALB(g/L)治療組 39 治療前 35.21±9.07 55.17±8.27 35.35±9.25 29.16±5.11治療后 32.05±8.15 52.08±8.72 33.36±3.17 38.16±6.201)2)對(duì)照組 39 治療前 36.92±10.92 54.88±9.92 35.53±9.12 29.73±5.06治療后 35.07±6.17 53.35±6.26 34.44±7.52 30.05±1.111)TBiL(μmol/L) PTA(%)35.16±5.11 60.26±19.08 32.16±4.91 75.16±20.171)2)34.16±5.22 59.02±18.14 33.16±4.88 60.17±18.891)

表3 兩組治療前后NCT-A、DST水平比較 (±s)

表3 兩組治療前后NCT-A、DST水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 NCT-A(s) DST(min)治療組 39 治療前 95.28±28.17 60.80±15.77治療后 79.95±20.251)2) 46.18±11.621)2)對(duì)照組 39 治療前 96.02±30.92 59.98±16.72治療后 95.17±24.07 57.45±14.19

3.4.4 兩組治療前后體質(zhì)量、腹圍、24 h尿量比較

由表4可見,兩組治療前體質(zhì)量、腹圍、24 h尿量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后體質(zhì)量、腹圍較同組治療前明顯降低,治療組低于對(duì)照組(P＜0.05);兩組治療后24 h尿量較同組治療前明顯升高,治療組高于對(duì)照組(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后體質(zhì)量、腹圍、24 h尿量比較 (±s)

表4 兩組治療前后體質(zhì)量、腹圍、24 h尿量比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 體重(kg) 腹圍(cm) 24 h尿量(mL)治療組 39 治療前 66.54±7.05 100.55±5.83 1568.72±321.57治療后 52.15±2.641)2) 83.17±3.731)2) 2547.57±356.361)2)對(duì)照組 39 治療前 65.93±6.92 99.84±5.67 1557.85±324.83治療后 60.04±5.151) 91.35±4.211) 2004.83±346.141)

3.4.5 兩組治療前后腹部B超各項(xiàng)指標(biāo)比較

由表5可見,兩組治療前腹部B超各項(xiàng)指標(biāo)(門靜脈內(nèi)徑、脾厚、超聲腹水量)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組治療后腹部B超各項(xiàng)指標(biāo)與治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后治療組腹部B超各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.4.6 兩組臨床療效比較

由表6可見,治療組總有效率為92.3%,對(duì)照組為71.8%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表5 兩組治療前后腹部B超各項(xiàng)指標(biāo)比較 (±s)

表5 兩組治療前后腹部B超各項(xiàng)指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 門靜脈內(nèi)徑(cm) 脾厚(mm) 超聲腹水量(cm)治療組 39 治療前 1.27±0.14 56.81±6.08 8.77±3.53治療后 1.09±0.071)2) 54.74±5.871)2) 2.32±0.921)2)對(duì)照組 39 治療前 1.25±0.12 57.71±12.14 8.68±3.79治療后 1.23±0.09 57.65±12.06 5.95±2.671)

表6 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

乙肝肝硬化腹水屬中醫(yī)學(xué)“臌脹”范疇[7]。臌脹病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·水脹》:“臌脹何如？岐伯曰：腹脹身皆大,大與膚脹等也。”《金匱要略·水氣病脈證治》中有肝水、脾水、腎水的論述,在病機(jī)明確指出臌脹與肝脾腎三臟的功能障礙密切相關(guān)。腹水為中醫(yī)水液代謝疾病,脾腎在水液代謝中發(fā)揮著重要的作用。現(xiàn)代研究認(rèn)為疫毒感染是乙肝肝硬化腹水直接病因,而本病的核心病機(jī)為脾腎功能障礙[8]。相關(guān)研究顯示,脾腎陽(yáng)虛證是肝硬化腹水的中醫(yī)證型中最為常見的證型,中醫(yī)證型直接可以相互轉(zhuǎn)化[9]。治療本病的關(guān)鍵是健脾補(bǔ)腎以治其本,行氣利水以治其標(biāo)。

《神應(yīng)經(jīng)》:“腫水氣脹滿復(fù)溜,并兼神闕功效收。水脹脅滿陰陵泉,遍身腫滿疾久纏,更兼飲食又不化,腎俞百壯病即痊?！睍兄赋瞿I俞、陰陵泉、神闕、復(fù)溜是治療腫脹的主要穴位。腎俞為腎的背俞穴,位于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)?！夺樉拇蟪伞?“主虛勞羸瘦,耳聾腎虛,水臟久冷,心腹脹滿急,兩脅滿引少腹急痛?！蹦I俞具有益腎助陽(yáng)、納氣利水的作用。有研究報(bào)道,針刺腎俞穴聯(lián)合口服水飛薊素可以明顯改善肝硬化腹水患者腹脹癥狀,在改善尿量和肝功能方面明顯優(yōu)于單純西藥組[10]。陰陵泉為足太陰脾經(jīng)合穴,具有健脾利濕、調(diào)補(bǔ)肝腎的之功?！夺樉募滓医?jīng)》:“腹中氣盛,腹脹逆,不得臥,陰陵泉主之?！爆F(xiàn)代研究顯示,陰陵泉穴位貼敷聯(lián)合西藥可以明顯改善乙肝肝硬化患者體質(zhì)量、腹圍、24 h尿量,療效優(yōu)于單純西藥利尿治療[11]。神闕屬于任脈,具有溫陽(yáng)利水功效?！躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》:“治泄利不止,小兒奶利不絕,腹大,繞臍痛,水腫,鼓脹?！毕嚓P(guān)研究顯示,艾灸神闕穴具有明顯利尿作用，可以明顯改善腹水患者的腹脹癥狀[12]。復(fù)溜穴為足少陰腎經(jīng)經(jīng)穴,具有補(bǔ)腎益陰、溫陽(yáng)利水的功效。《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》:“水腫氣脹滿,復(fù)溜、神闕。”現(xiàn)代研究顯示,雷火灸復(fù)溜穴可以明顯改善腹水患者的尿量,同時(shí)可以改善腹水患者的肝功能及凝血功能[13]。諸穴合用可加強(qiáng)利尿功能,并發(fā)揮各穴的優(yōu)勢(shì)。

撳針主要刺激部位在腠理,即玄府,通過(guò)對(duì)玄府刺激,使氣液宣通,從而治療臟腑疾病?，F(xiàn)代研究顯示,肝玄府是玄府在人體的微觀表現(xiàn)。肝玄府會(huì)出現(xiàn)異常閉塞或開泄過(guò)度及萎閉與肝硬化腹水發(fā)病機(jī)制中門靜脈壓力增高、血漿膠體滲透壓減低及離子通道障礙相吻合[14]。恢復(fù)肝玄府的氣液宣通功能是治肝硬化腹水的關(guān)鍵。撳針療法通過(guò)局部刺激,引起經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)及神經(jīng)調(diào)節(jié),從而發(fā)揮整體調(diào)節(jié)的作用[15]。現(xiàn)代研究顯示撳針療法可以調(diào)節(jié)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng),改善肝臟淋巴回流,減低門靜脈壓力[16]。本研究結(jié)果顯示,撳針配合藥物治療可以降低門靜脈壓力,提高血漿膠體滲透壓,從而可以達(dá)到更好的利尿效果。

綜上所述,撳針配合藥物治療可以明顯改善乙肝肝硬化腹水患者的臨床癥狀,改善其肝功能及凝血功能,降低門靜脈壓力,提高血漿膠體滲透壓,值得進(jìn)一步研究。